Mancano misure strutturali per il Ssn e gli stanziamenti previsti non tengono conto di alcune misure che potrebbero comportare ricadute a danno dei bilanci sanitari delle Regioni. Su tutto questo, aleggia poi lo spettro di un possibile ulteriore incremento dei prezzi e beni energetici a causa del conflitto in Medio-Oriente.

Questo quanto emerso dall'audizione dell'Ufficio parlamentare di Bilancio sulla manovra, davanti alle commissioni Bilancio riunite di Camera e Senato.

“A un quadro a legislazione vigente caratterizzato da un tendenziale ridimensionamento della quota di risorse allocate alla sanità pubblica nel medio periodo vengono aggiunti alcuni finanziamenti volti, da un lato, a ripristinare approssimativamente uno scenario a politiche invariate e, dall’altro lato, ad affrontare le emergenze più immediate. Non si assiste a quel potenziamento strutturale del Ssn che sembrava essere diventato un obiettivo condiviso nella fase dell’emergenza sanitaria, da realizzare anche con il Pnrr (principalmente per la parte relativa agli investimenti)”, si legge nella relazione.

"Gli stanziamenti appaiono prudenziali per il 2025 e il 2026 mentre per il 2024 non si può escludere che l’insieme delle misure implichi una maggiore spesa superiore all’incremento del finanziamento. L’onere più rilevante è quello per la corresponsione al personale dipendente e in convenzione degli aumenti contrattuali relativi al triennio di contrattazione 2022-24 (con possibile anticipazione al dicembre 2023 di una parte degli incrementi, secondo quanto disposto dal DL 145/2023). In proposito, va osservato che la spesa per i contratti non è indicata dalla Relazione tecnica e, pertanto, gli importi mostrati nella tabella sono stati ricostruiti dall’Upb in base alle informazioni disponibili. Secondo questa ricostruzione la spesa sarebbe superiore per poco più di 150 milioni nel 2024 e inferiore per 200 e 100 milioni circa, rispettivamente, nel 2025 e nel 2026. Tra l’altro, come si spiegherà in seguito, anche la revisione dei tetti della spesa farmaceutica, cui la Relazione tecnica non attribuisce alcun effetto di bilancio, plausibilmente assorbirà risorse del Ssn, per un importo dell’ordine di grandezza di circa 100 milioni".

"Sommando agli importi tendenziali indicati nella Nadef il maggiore finanziamento assicurato dalla manovra emerge che la quota di spesa sanitaria corrente sul Pil nel 2024 tornerebbe sui livelli del 2019, quando era pari al 6,4 per cento. Nel 2026 tale quota scende di un decimo di punto. Si ritorna al livello del 2019 - aggiunge l'Upb - essenzialmente grazie alla corresponsione al personale degli aumenti relativi al triennio di contrattazione che si concluderà nel prossimo anno (insufficienti, tuttavia, a mantenere il potere d’acquisto delle retribuzioni), all’incentivo economico al personale per l’erogazione di prestazioni aggiuntive e all’incremento delle risorse per acquisire servizi privati, attraverso la revisione del sistema di remunerazione delle farmacie e le modifiche dei tetti e budget di spesa previsti per le singole voci di acquisto".

"Ulteriori fattori concorrono al rischio che nel 2024 possano emergere disavanzi nei bilanci dei Servizi sanitari regionali (Ssr). Oltre alle differenze sopra evidenziate tra i maggiori finanziamenti assegnati dalla manovra e le misure ivi previste, vi è l’eventualità che gli oneri di tali misure risultino superiori alle stime della Relazione tecnica con riguardo ai tetti della spesa farmaceutica. In secondo luogo, nel prossimo anno, grazie all’approvazione delle tariffe delle prestazioni di specialistica ambulatoriale e dell’assistenza protesica, i nuovi Lea, introdotti nel 2017, diverranno esigibili. In terzo luogo, resta aperto il contenzioso con le imprese che forniscono dispositivi medici al Ssn sui rimborsi a queste richiesti, pari a metà dello sforamento del tetto di spesa imposto dalla legge (il cosiddetto pay-back). Inoltre va considerata l’incertezza su un nuovo aumento dei prezzi dei beni energetici in seguito al conflitto in Medio-Oriente.

Nel biennio 2025-26 andranno finanziati con nuove risorse i contratti per il triennio 2025-27. Infatti di anno in anno, come accennato, si continua a indicare un tendenziale in termini di legislazione vigente e nell’ambito della manovra si finanziano le politiche invariate. Ulteriori difficoltà, nel triennio, potrebbero sorgere in relazione alle carenze di personale sanitario, soprattutto infermieri e medici di alcune specializzazioni (quali, ad esempio, emergenza-urgenza e anestesia), soggetto a una disaffezione cui non sembra vengano offerte risposte efficaci".

Di seguito, in sintesi, alcuni delle principali segnalazioni contenute nel documento depositato dall'Upb.

Il finanziamento degli accordi contrattuali per il triennio 2022-24
A fronte dei consistenti ritardi accumulati sui rinnovi contrattuali160, sembrerebbe esservi l’intenzione di erogare almeno una parte degli aumenti relativi al triennio 2022- 24 già alla fine del 2023. I fondi disponibili nei bilanci degli Enti sanitari potrebbero non essere sufficienti per pagare l’indennità di vacanza contrattuale maggiorata nel 2023.

L’abbattimento delle liste d’attesa
La riduzione dei tempi di attesa è affidata ad alcune misure emergenziali già adottate nei mesi scorsi, che non si sono rivelate adeguate a risolvere il problema in modo strutturale.

I tetti di spesa, il sistema di distribuzione dei farmaci e i Lea
La manovra di bilancio per il 2024 contiene una serie di interventi volti a rivedere i tetti e i budget di spesa previsti dalla legge. “Non si interviene, tuttavia, sul meccanismo di regolazione della spesa per dispositivi medici, basato anch’esso su un tetto e un meccanismo di pay-back, che ha prodotto un ampio contenzioso e che potrebbe provocare una insufficienza di risorse nei conti del Ssn”.

Con il Decreto del Ministro della Salute e del Ministro dell’Economia e delle finanze del 23 giugno 2023 sono state aggiornate le tariffe delle prestazioni di specialistica ambulatoriale e dell’assistenza protesica (che entreranno in vigore rispettivamente il 1° gennaio e il 1° aprile del prossimo anno), passaggio necessario per rendere finalmente esigibili i nuovi Lea, determinati già da quasi sette anni (Dpcm del 12 gennaio 2017). Il costo dei nuovi nomenclatori delle prestazioni erogabili è stato stimato in circa 400 milioni nella Relazione tecnica allegata allo schema del decreto sulle tariffe, al netto di quanto già fornito da alcune Regioni.

Per il successivo aggiornamento dei Lea da parte dell’apposita Commissione (da svolgere annualmente) la manovra vincola una quota del finanziamento del Ssn pari a 50 milioni per il 2024 e 200 dal 2025.

Per l’assistenza farmaceutica, la revisione dei tetti di spesa per le singole componenti, a parità di massimale complessivo, secondo la Relazione tecnica non implica effetti di bilancio, ma potrebbe invece produrre un onere più elevato di circa 100 milioni annui. Dal momento che il massimale di spesa risulta comunque rispettato per la farmaceutica convenzionata, mentre nel caso della diretta l’innalzamento del tetto riduce l’importo dello sforamento, rimborsato per il 50 per cento dalle aziende farmaceutiche (pay-back), ci si deve attendere un minore introito per le Regioni, dell’ordine di circa un centinaio di milioni annui.

Nel campo della spesa farmaceutica viene poi introdotto dal marzo 2024 un nuovo metodo di remunerazione delle farmacie convenzionate – atteso dal 2013 per l’intera filiera distributiva del farmaco – con effetti valutati dalla Relazione tecnica complessivamente pari a 55 milioni nel 2024 e 77 milioni a partire dal 2025.

Si osserva che la remunerazione variabile con il prezzo può disincentivare la promozione di farmaci meno costosi. Il premio sulle liste di trasparenza, peraltro limitato rispetto alla parte variabile e a quella fissa, favorirebbe la dispensazione di farmaci a brevetto scaduto, ma non quella dei prodotti a prezzo più basso .Inoltre, viene eliminata la remunerazione aggiuntiva concessa in via sperimentale per il 2021 e 2022 alle farmacie, nella fase di maggiore coinvolgimento nell’attività di testing e di vaccinazione contro il Covid, e resa strutturale dal 2023 dalla legge di bilancio dello scorso anno.

È anche previsto che la revisione annuale del Prontuario ospedale-territorio da parte dell’AIFA, con eventuale trasferimento sul territorio e verso il regime convenzionale della distribuzione di determinati prodotti, avvenga annualmente entro il 31 marzo e che vengano predisposte linee guida per l’aggiornamento dei prontuari terapeutici ospedalieri regionali. Gli effetti sulla spesa di questo insieme di misure saranno verificati da un apposito Tavolo tecnico.

Infine, il tetto di spesa per il personale non viene rivisto, ma è incrementata di 250 milioni nel 2025 e 350 dal 2026 la spesa autorizzata dalla legge di bilancio per il 2022 per il potenziamento dell’assistenza sanitaria territoriale, a valere sul finanziamento del SSN. Sono possibili reclutamenti di personale dipendente anche in deroga ai vincoli di spesa e spese per personale convenzionato. Il rafforzamento del personale dunque è previsto solo dal 2025 e a esso sono destinate risorse inferiori a quelle concesse per acquisire prestazioni dal settore privato accreditato.

G.R.