Pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 124 del 29 maggio 2023 il testo del Decreto Bollette convertito in legge la scorsa settimana dopo l'approvazione al Senato. Durante il passaggio in prima lettura a Montecitorio, ricordiamo, è saltata la norma sulla stabilizzazione dei precari di Irccs e Izs dopo il parere negativo espresso dalla Commissione Bilancio. Molte le misure di interesse sanitario contenute nel provvedimento, a partire dall'istituzione di un fondo da 1.085 milioni per limitare l'impatto dei 2,2 miliardi di payback previsti a carico delle imprese produttrici di dispositivi medici.

Viene rivista la stretta nei confronti dei gettonisti, permettendo sia la prosecuzione dei contratti in essere che la possibilità di far ricorso a queste esternalizzazioni, seppur per una sola volta, in tutte le specialistiche che lo riterranno necessario e non più solo per l'emergenza-urgenza. I laureati in odontoiatria e protesi dentaria e per i laureati in medicina e chirurgia abilitati all'esercizio della professione di odontoiatra, l'abolizione del requisito della specializzazione ai fini della partecipazione ai concorsi pubblici per dirigente medico odontoiatra e ai fini dell'accesso alle funzioni di specialista odontoiatra ambulatoriale del Servizio sanitario nazionale. Potranno inoltre esercitare le attività di medicina estetica non invasiva o mininvasiva al terzo superiore, terzo medio e terzo inferiore del viso.

Si prevede poi la possibilità di costituire posti fissi della Polizia di Stato in strutture ospedaliere pubbliche e convenzionate dotate di un servizio di emergenza-urgenza, in considerazione del bacino di utenza e del livello di rischio della struttura. Fino al 31 dicembre 2025 si allargano le maglie dei concorsi per l’accesso alla dirigenza medica del Ssn nella disciplina di Medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza. Si introduce una misura sperimentale volta a consentire che i medici in formazione specialistica, su base volontaria e al di fuori dell’orario dedicato alla formazione, possano assumere incarichi libero-professionali presso i servizi di emergenza-urgenza ospedalieri fino a 8 ore settimanali.

Si elimina fino al 31 dicembre 2025 il vincolo di esclusività per personale infermieristico e ostetriche. Introdotte infine nuove misure di assumere a partire dal terzo anno di specialistica medici, medici veterinari, odontoiatri, biologi, chimici, farmacisti, fisici e psicologi.

Ecco tutte le misure di interesse sanitario presenti nel testo convertito ora in legge.

Articolo 8 (Contributo statale per il ripiano del superamento del tetto di spesa dei dispositivi medici)
Si istituisce, nello stato di previsione del Ministero dell'economia e delle finanze, un fondo da ripartire tra le regioni e le province autonome, quale contributo statale al ripiano del superamento del tetto di spesa dei dispositivi medici relativo agli anni da 2015 a 2018 (comma 1), e dispone sul relativo riparto e sull’utilizzo delle quote derivanti dallo stesso (comma 2).

Prevede, inoltre, che le aziende fornitrici di dispositivi medici, qualora non abbiano attivato un contenzioso o rinuncino allo stesso, possano versare a ciascuna regione e provincia autonoma, entro il 30 giugno 2023, in luogo della quota intera, una somma pari al 48 per cento di quanto dovuto a titolo di contributo al ripiano (comma 3). In sede referente questa parte del testo è stata modificata allo scopo di chiarire a quale specifico contenzioso occorra rinunciare per l’accesso al beneficio in questione, nonché al fine di indicare gli effetti giuridici del versamento della quota ridotta e i connessi adempimenti delle regioni e delle province autonome. L’articolo dispone, altresì, in ordine alle modalità di compilazione della fattura elettronica riguardante i dispositivi medici e alle modalità di verifica della corretta compilazione (comma 4 e comma 5).

Infine (comma 6), prevede che, ai fini dell’assolvimento dell’obbligo di ripiano, si possano richiedere finanziamenti assistiti dalla garanzia del Fondo già costituito presso il Mediocredito Centrale Spa (Fondo finalizzato ad assicurare una parziale assicurazione ai crediti concessi dagli istituti di credito a favore delle piccole e medie imprese).

Articolo 9 (IVA su payback dispositivi medici)
L’articolo prevede che, in relazione ai versamenti effettuati dalle aziende produttrici di dispositivi medici alle regioni, le aziende possono portare in detrazione l’IVA determinata scorporando la medesima dall'ammontare dei versamenti effettuati (comma 1). Il computo dell’IVA sarà effettuato dalle regioni e dalle province autonome di Trento e di Bolzano e si baserà sulle fatture emesse dalle aziende nei confronti del Servizio sanitario nazionale (comma 1-bis), mentre le aziende stesse potranno richiedere a regioni e province autonome riferimenti e copie delle fatture in questione (comma 1- ter). Gli importi del costo del bene e del costo del servizio, entrambi riportati nelle fatture elettroniche, saranno indicati separatamente (comma 1-quater). Il diritto alla detrazione sorge nel momento in cui sono effettuati i versamenti e i relativi costi sono deducibili nel periodo d'imposta nel quale sono effettuati i medesimi versamenti (comma 2). Il comma 3 disciplina le modalità di esercizio del diritto alla detrazione dell’imposta.

Articolo 10 (Disposizioni in materia di appalto, di reinternalizzazione dei servizi sanitari e di equità retributiva a parità di prestazioni lavorative, nonché di avvio di procedure selettive comprensive della valorizzazione dell’attività lavorativa già svolta)
L’articolo, oggetto di diverse modifiche e integrazioni durante l’esame in sede referente, disciplina gli affidamenti a terzi dei servizi medici ed infermieristici, operati – esclusivamente in caso di necessità e urgenza - dalle aziende e dagli enti del Servizio Sanitario Nazionale (Ssn) per sopperire alla carenza di organico. Sono delineati presupposti, modalità e limiti di tali affidamenti, rinviando per la definizione di linee guida a un successivo decreto del Ministro della salute, da adottarsi previo parere dell’Autorità nazionale anticorruzione (Anac). Sono previste esenzioni da tale disciplina per alcune specifiche tipologie di contratti. Inoltre, si preclude la ricostituzione del rapporto di lavoro con il Ssn al personale sanitario che interrompa volontariamente il rapporto di lavoro dipendente con una struttura pubblica per prestare la propria attività presso un operatore economico privato che fornisce i servizi medici ed infermieristici alle aziende e gli enti dell’Ssn.

Sono altresì introdotte delle norme volte alla reinternalizzazione dei servizi sanitari, attraverso procedure selettive per il reclutamento del personale da impiegare per l’assolvimento delle funzioni precedentemente esternalizzate; in tale ambito, si prevede la valorizzazione del personale impiegato in mansioni sanitarie e socio-sanitarie corrispondenti nelle attività dei servizi esternalizzati, che abbia garantito assistenza ai pazienti per almeno sei mesi di servizio e non si sia in precedenza dimesso, in costanza di un rapporto di lavoro a tempo indeterminato con il Ssn, dalle dipendenze dello stesso. Si prevede, infine, la possibilità di visita senza preavviso dei locali degli enti del Servizio sanitario nazionale nonché nelle strutture socio- sanitarie pubbliche, da parte dei membri del Parlamento.

Articolo 11(Incremento della tariffa oraria delle prestazioni aggiuntive e anticipo dell’indennità nei servizi di emergenze-urgenza)
L’articolo 11 prevede che per l’anno 2023 le aziende e gli enti del Servizio Sanitario nazionale, allo scopo di far fronte alla carenza di personale medico e infermieristico presso i servizi di emergenza-urgenza ospedalieri, e di ridurre l’utilizzo delle esternalizzazioni, possono ricorrere alle prestazioni aggiuntive previste dalla contrattazione collettiva nazionale per il personale medico ed infermieristico, consentendo, in deroga alla contrattazione, un aumento della relativa tariffa oraria fino a 100 euro lordi onnicomprensivi, per il personale medico, e a 50 euro lordi onnicomprensivi per il personale infermieristico, al netto degli oneri riflessi a carico dell’amministrazione.

L’aumento dovrà avvenire nel limite degli importi di cui alla tabella B allegata al presente decreto, pari a complessivi 50 milioni di euro per il personale medico e a complessivi 20 milioni di euro per il personale infermieristico per l'anno 2023.

Con una disposizione inserita durante l’esame referente, viene poi prevista l’applicazione delle disposizioni sopra illustrate anche al personale medico e infermieristico operante nei pronto soccorso pediatrici e ginecologici afferenti ai presìdi di emergenza-urgenza e accettazione (DEA) di I e II livello del Servizio sanitario nazionale.

Al relativo finanziamento accedono tutte le Regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, in deroga alle disposizioni legislative che stabiliscono per le autonomie speciali il concorso regionale e provinciale al finanziamento sanitario corrente.

Mediante una modifica all’articolo 1, comma 526 della legge di bilancio 202316, viene poi previsto un incremento a decorrere dal 1 giugno e fino al 31 dicembre 2023 delle risorse destinate alla corresponsione dell’indennità di pronto soccorso, pari a 100 milioni di euro complessivi, dei quali 30 destinati alla dirigenza medica e 70 al personale del comparto sanità.

Resta fermo l’incremento a regime di 200 milioni di euro delle citate risorse dal 1 gennaio 2024 già previsto dalla citata disposizione.

Alla copertura degli oneri di cui ai commi 1 e 3 si provvede a valere sul livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato, che a tal fine è incrementato di 170 milioni di euro per l'anno 2023.

Articolo 12 (Misure per il personale dei servizi di emergenza-urgenza)
L’articolo 12, modificato durante l’esame referente, definisce particolari misure a favore del personale sanitario medico dei servizi di emergenza- urgenza fino al 31 dicembre 2025, prevedendo innanzitutto un regime temporaneo per l’ammissione - di tale personale con determinati requisiti – ai concorsi per l’accesso alla dirigenza medica del Ssn nella disciplina di Medicina d’emergenza e urgenza, ancorché non in possesso di alcun diploma di specializzazione.

L’assunzione può avvenire anche in deroga alle incompatibilità previste a legislazione vigente per l’assunzione di incarichi libero-professionali presso i servizi di emergenza-urgenza ospedalieri del Ssn – purché in ambiti strettamente correlati alla specializzazione intrapresa-, per un massimo di 8 ore settimanali, con una remunerazione integrativa di 40 euro lordi, valutabile nell’ambito del curriculum formativo e professionale nei concorsi per dirigente medico del Ssn.

Il personale medico in formazione può peraltro prestare la propria collaborazione volontaria e occasionale, con contratto libero-professionale, agli enti e alle associazioni che, senza scopo di lucro, svolgono attività di raccolta di sangue ed emocomponenti, purché al di fuori dell’orario dedicato alla formazione specialistica e fermi restando gli obblighi formativi, fino all’adozione di un apposito regolamento in materia.

Si prevede inoltre la possibilità, sempre fino al 31 dicembre 2025, della trasformazione del rapporto di lavoro da impegno orario pieno a impegno orario ridotto o parziale, in deroga ai contingenti previsti dalle disposizioni vigenti, per il personale, dipendente e convenzionato, operante nei servizi di emergenza-urgenza degli enti del SSN in possesso dei requisiti per il pensionamento anticipato previsti dall’ordinamento vigente, comunque entro i limiti d’età già previsti e previa apposita autorizzazione degli enti del Ssn interessati.

Peraltro, al personale sanitario per cui il primo accredito contributivo decorre successivamente al 1° gennaio 1996, è riconosciuto, ai fini dell'accesso alla pensione di vecchiaia ed alla pensione anticipata, l'incremento dell'età anagrafica con un coefficiente di trasformazione pari a due mesi per ogni anno di attività effettivamente svolta nei servizi di urgenza ed emergenza presso aziende ed enti del Ssn, nel limite massimo di 24 mesi.

Articolo 13 (Misure per gli operatori delle professioni sanitarie di cui all’articolo 1 della legge 1° febbraio 2006, n. 43)
Il comma 1 dell’articolo 13 modifica la normativa transitoria che consente lo svolgimento, da parte del personale rientrante nelle professioni infermieristiche od ostetrica ovvero nelle professioni sanitarie tecniche, della riabilitazione e della prevenzione ed appartenente al comparto contrattuale pubblico della sanità, di altre prestazioni al di fuori dell'orario di servizio; la novella di cui al presente comma 1 proroga il termine finale di applicazione della normativa dal 31 dicembre 2023 al 31 dicembre 2025 e sopprime il limite del monte ore complessivo settimanale per le suddette prestazioni, limite che era pari a otto ore; si inserisce inoltre la previsione - riformulata in sede referente - di un monitoraggio da parte del Ministero della salute sull'attuazione della disciplina transitoria in esame.

Il comma 1-bis, introdotto in sede referente, estende al personale tecnico e professionale reclutato dagli enti del Servizio sanitario nazionale una disciplina transitoria in tema di stabilizzazione, posta dall’articolo 4, comma 9-septiesdecies, del decreto-legge 29 dicembre 2022, n. 1983 con riferimento al personale dirigenziale e non dirigenziale sanitario, sociosanitario e amministrativo dello stesso Ssn.

Articolo 14 (Modifiche all’articolo 1, comma 548-bis, della legge 30 dicembre 2018, n. 145)
Modifica una disciplina in tema di reclutamento, a tempo determinato e con orario a tempo parziale, di medici specializzandi e di altri professionisti sanitari in corso di specializzazione, posta dall’art. 1, co. 548- bis della legge di bilancio 2019 (L. 30 dicembre 2018, n. 145). Per effetto delle modifiche introdotte, la disciplina in questione è divenuta a regime (da transitoria che era) e consente anche più di una proroga del contratto a tempo determinato con gli specializzandi; inoltre, è venuto meno il limite di durata di 12 mesi della proroga, fermo restando che il contratto non può avere durata superiore alla durata residua del corso di formazione specialistica ed è prorogabile fino al conseguimento del titolo di formazione specialistica; infine, in base a un’integrazione apportata dalle Commissioni, si introduce un termine per l’adozione dei già previsti accordi tra le regioni o le province autonome e le università interessate per la definizione, per i soggetti interessati dai summenzionati rapporti di lavoro a tempo determinato, delle modalità di svolgimento della formazione specialistica, e si introduce una norma di chiusura da applicare in caso di mancata adozione degli accordi in questione.

Articolo 15 (Disposizioni in materia di esercizio temporaneo di attività lavorativa in deroga al riconoscimento delle qualifiche professionali sanitarie conseguite all’estero)
L’articolo 15, modificato durante l’esame referente, consente l’esercizio temporaneo in deroga, fino al 31 dicembre 2025, relativo a qualifiche di professioni mediche, sanitarie o di interesse sanitario conseguite all’estero, presso strutture sanitarie o socio-sanitarie, pubbliche o private o private accreditate, comprese quelle del Terzo settore.

In attesa del raggiungimento della prevista intesa da adottarsi in Conferenza Stato-Regioni per la definizione della disciplina di dettaglio, e comunque non oltre sei mesi dall’entrata in vigore della legge in esame, continua ad applicarsi la normativa vigente in materia con riferimento alle deroghe tuttora applicate. Si demanda ad un’Intesa della Conferenza Stato-Regioni e Province autonome, da dottarsi entro 90 giorni dall’entrata in vigore della legge in esame, la definizione della relativa disciplina.

Inoltre, fino al 31 dicembre 2025, la norma esame prevede l’applicazione degli articoli 27 (ingresso in casi particolari) e 27-quater (ingresso e soggiorno per lavoratori altamente qualificati) del T.U. delle norme in materia di immigrazione anche al personale medico e infermieristico assunto - in base alla predetta disciplina derogatoria - presso strutture sanitarie o socio sanitarie, pubbliche o private, sulla base del riconoscimento regionale, con contratto libero-professionale ovvero con contratto di lavoro subordinato, entrambi anche di durata superiore a tre mesi, a carattere rinnovabile.

Viene conseguentemente abrogata la disposizione vigente ora organicamente trasposta nella disciplina di deroga in esame, oltre che la previsione della procedura di comunicazione della deroga da parte del professionista interessato presso l'Ordine competente, a pena della sospensione del riconoscimento fino alla comunicazione dell'avvenuta ottemperanza.

Articolo 15-bis (Ulteriori misure per fare fronte alla grave carenza di operatori di interesse sanitario)
L’articolo, inserito in sede referente, è espressamente finalizzato a fare fronte alla grave carenza di operatori di interesse sanitario in tutto il territorio nazionale sia in ambito pubblico sia in ambito privato, con particolare riferimento al settore della medicina sportiva. Viene prevista, allo scopo anzidetto, una nuova possibilità di inserimento nell’elenco speciale ad esaurimento dei massofisioterapisti, riservata a quanti abbiano conseguito il titolo di massofisioterapista sulla base di corsi triennali attivati entro il 31 dicembre 2018.

Articolo 15-ter (Disposizioni in materia di accesso ai concorsi pubblici per dirigente medico odontoiatra e alle funzioni di specialista odontoiatra ambulatoriale del Servizio sanitario nazionale, nonché di attività di medicina estetica)
L’articolo, introdotto in sede referente, abolisce, per i laureati in odontoiatria e protesi dentaria e per i laureati in medicina e chirurgia abilitati all'esercizio della professione di odontoiatra, il requisito della specializzazione ai fini della partecipazione ai concorsi pubblici per dirigente medico odontoiatra e ai fini dell'accesso alle funzioni di specialista odontoiatra ambulatoriale del Servizio sanitario nazionale. Inoltre, consente agli odontoiatri di esercitare alcune specifiche attività di medicina estetica non invasiva o mininvasiva, ed abroga la disposizione che attualmente preclude, salvo alcune eccezioni, la contemporanea iscrizione all’Albo di odontoiatra e ad altro Albo professionale.

Articolo 16 (Disposizioni in materia di contrasto agli atti di violenza nei confronti del personale sanitario)
L’articolo 16, comma 1, modifica l’articolo 583-quater c.p., introducendo una specifica sanzione (reclusione da 2 a 5 anni) per le lesioni non aggravate procurate agli esercenti le professioni sanitarie e socio-sanitarie nell’esercizio delle loro funzioni.

Il comma 1-bis prevede la possibilità di istituire presidi fissi della Polizia di Stato presso le strutture ospedaliere pubbliche e convenzionate dotate di un servizio di emergenza-urgenza, a tutela dell’ordine e sicurezza pubblica nonché per garantire l’incolumità del personale ivi operante.

Giovanni Rodriquez