Gentile Direttore,
il titolo di QS “Ogni anno oltre 2 mln di giornate di degenza improprie per la difficoltà a dimettere gli anziani soli”, del 16 gennaio scorso, aveva attirato l’attenzione di noi “territoriali” o, per così dire, “distrettuologi”. Dalla lettura appare che per i 98 ospedali della survey i Distretti non esistono né per la continuità assistenziale, né per le dimissioni “difficili”. Sembrano invisibili in quelle ASL come soggetti deputati a risolvere problemi ben delineati. Ci piacerebbe sapere se tra gli indicatori c’era una domanda sull’attività/presenza dei Distretti. Sembrerebbe di no. Eppure nel Paese sono circa 500.

La nostra conclusione è amara: nel 2022 sembra ancora molto poco diffusa sia la cultura che la pratica della vera e forte organizzazione territoriale a baricentro distrettuale, per una forte presa in carico e continuità assistenziale, per risposte integrate (es. per anziani soli e deprivati). Stupisce che alla dimissione solamente nel 22% dei casi sia attivata l’ADI; è valore molto basso, che potrebbe testimoniare una debolezza di offerta (volontà aziendale?) di servizi domiciliari, ma forse anche una debole domanda (nel caso, ospedaliera).

Domina nell’articolo il richiamo ai difetti del sostegno “sociale” e per questo ci pare eclatante l’assenza, anche culturale, di un richiamo ai Distretti, strutture portanti dell’integrazione sociosanitaria, praticata nell’ADI e nelle cure intermedie, nella presa in carico integrata post-dimissione, nella continuità territorio-ospedale (non solo da ospedale a territorio), nella relazione con i Comuni. A noi risulta che ciò avviene in centinaia di Distretti della CARD: come mai non nei territori della survey? (anche l’ospedale è parte del “territorio”!)

In breve, altre due riflessioni. La prima sorge dalla frase “…quando lo stesso medico dà disposizione affinché il paziente venga dimesso, mai quella data corrisponde con quella effettiva delle dimissioni”. Osserviamo che uno dei cardini per le “dimissioni difficili” è attivare l’UVD, azione “specializzata” dei Distretti, non considerata nel report (peccato); con decisioni unilaterali monoprofessionali in questi casi si incorre in certi insuccessi e ritardi.

La seconda è che sono enfatizzati ritardi nei tempi di dimissione “oltre il dovuto”. Domanda: e quale sarebbe il “dovuto”? non ci risulta alcun dato EBM che lo definisca, né altro che validi un tempo “giusto”. “Giusto”, per noi e quindi “dovuto”, è ciò che è bene per il malato (jatrogenicità inclusa del ricovero, da ridurre quindi). Domanda: il “dovuto” corrisponde forse ad un valor medio di durata ? Se così fosse, davvero questo tempo medio (voluto sempre più breve) valicato e riferito a grandi anziani polipatologici, fragilissimi dopo eventi acuti (si parla di cure ad alta intensità in un terzo dei casi e media nel 68%) è davvero eccessivo? può essere uguale o simile a quanto “gradito” in pari pazienti più giovani? Noi leggiamo i dati in modo opposto: ben il 75% dei malati è dimesso “solamente” con due-sette giorni di ritardo oltre l’asserito “dovuto”. Esperienze consolidate ci portano a pensare che ciò che gli internisti considerano “casi sociali” siano in realtà “situazioni a valenza sociosanitaria”, in cui il bisogno sanitario è alto, persistente ed inscindibile da quello sociale, percepito tuttavia prevalente. Forse un approccio più geriatrico, oltre che distrettuale (quindi multidimensionale), potrebbe far rivalutare il fenomeno ed agire diversamente. Certamente solide reti di cure intermedie e domiciliari potrebbero risolvere molte di queste situazioni, ma tutto questo senza solidi Distretti non può esistere. Così come per avviare strategie e pratiche di presenza transmurale degli specialisti.

Infine, secondo noi appartiene al mondo virtuale l’idea che un giorno di degenza risparmiato “valga” 712 euro, per cui staremmo sperperando ben 1,5 miliardi per giornate di degenza evitabili. Magari fosse vero. Se questi fossero i meccanismi di finanziamento e i flussi di costi/ricavi, le Regioni e le ASL sarebbero ben incoraggiate a realizzare Distretti “forti” e potente assistenza territoriale. È ormai improponibile, nei fatti, la primitiva teoria dei “vasi comunicanti”, per cui ciò che si toglie all’ospedale si sposta nel territorio. La visione idraulica – da abbandonare - oggi vale invece per “ospedali e PS intasati; il territorio che non drena”. Del resto, ormai c’è ben poco da “travasare”, dato che la miseria ha colpito tutti. E da due debolezze (dell’ospedale e del territorio/Distretti) mai nascerà una forza.

CARD apprezza lo sforzo degli internisti e spera di avere occasione per spiegare le ragioni per cui senza Distretti veri e forti, riconosciuti e riconoscibili, in primis dai medici ed operatori dell’ospedale, l’ospedale mai potrà raggiungere il “dovuto” (e da tutti voluto) livello di efficienza e sicurezza, e – per noi prioritario – di rispetto dei diritti dei molti malati, tanto più privati di diritti, quanto più fragili e soli. Affrontare le fragilità delle persone sole è uno dei tanti compiti dei Distretti, non in quanto la solitudine è una malattia da guarire (almeno fino ad ora), ma un grave e diffuso problema sovrapposto ad altri di cui prendersi cura, per tanti anni. Senza ricevere le dovute risorse, i Distretti non potranno mai offrire le “dovute” (e volute) ineludibili risposte: i LEA distrettuali. Ma possono esistere i LEA distrettuali senza i Distretti?

Paolo Da Col, Antonino Trimarchi
CARD Centri Studi