Dalla Procreazione medicalmente assistita allo screening esteso neonatale per la Sma, dalla consulenza genica fino a prestazioni di elevatissimo contenuto tecnologico come l’adroterapia o di tecnologia recente come l’enteroscopia con microcamera ingeribile e la radioterapia stereotassica. E ancora, dagli ausili informatici e di comunicazione (inclusi i comunicatori oculari e le tasIere adaEate per persone con gravissime disabilità) agli apparecchi acustici a tecnologia digitale, attrezzature domotiche e sensori di comando, fino ad arti artificiali a tecnologia avanzata e sistemi di riconoscimento vocale e di puntamento con lo sguardo.

Sono queste solo alcune delle oltre 3mila, tra vecchie e nuove, prestazioni di specialistica ambulatoriale e di assistenza protesica, contemplate nel nuovo Decreto che ne aggiorna le tariffe e trasmesso oggi alla Conferenza Stato Regioni.

Un provvedimento attesissimo dal quale dipende l’entrata in scena dei nuovi Lea: aspetta infatti di tagliare il traguardo dal 2017, quando fu pubblicato il Dpcm che li ha aggiornati. Ma anche un provvedimento che consente di rimettere al passo con i tempi, i vecchi tariffari fermi al 1996 per la specialistica e al 1999 per la protesica.

Senza dubbio un “decreto del giro di boa”, il cui varo, almeno con questo esecutivo, sembra tutt’altro che scontato e come per la prima versione del provvedimento diramato a gennaio il rischio di un 'nulla di fatto' è quasi certo. E il nodo sono sempre le risorse che per le Regioni sono poche. Come infatti anticipato nei giorni scorsi da Antonio Gaudioso, Capo della segreteria tecnica del ministro della Salute, intervenuto a Camerae Sanitatis e confermato dall’assessore Luca Coletto, Assessore alla salute e politiche sociali della regione Umbria, sul nuovo Nomenclatore incombe come spada di Damocle il niet delle Regioni (Lombardia in primis, ma non solo), non disponibili ad accollarsi ulteriori costi in una fase già molto complicata per i loro bilanci.

In ogni caso ecco cosa prevede il nuovo testo:

Specialistica ambulatoriale. “Il nuovo Nomenclatore della specialistica ambulatoriale - si legge nella Relazione tecnica al provvedimento - contiene elementi di forte innovazione, includendo prestazioni tecnologicamente avanzate ed escludendo prestazioni ormai obsolete. Si è tenuto conto che numerose procedure diagnostiche e terapeutiche, considerate nel 1996 quasi “sperimentali” o eseguibili in sicurezza solo in regime di ricovero, oggi sono entrate nella pratica clinica corrente e possono essere erogate in ambito ambulatoriale”.

Dal punto di vista metodologico il nomenclatore origina dalle proposte formulate nel corso degli ultimi dieci anni da Regioni,  Società scientifiche e  soggetti ed enti che operano nell’ambito del Ssn, e relative all’inserimento di nuove prestazioni (la maggior parte delle quali rappresenta un trasferimento dal regime di Day-Hospital o Day- Surgery), alla modifica di prestazioni precedentemente incluse o alla soppressione di prestazioni ormai obsolete.

Il Nomenclatore amplia quindi il numero di prestazioni tariffate: dalle 1.702 della versione del 1996 si passati a 2.108 prestazioni. “In molti casi – si legge – quali ad esempio le visite specialistiche o gli esami di diagnostica per immagini degli arti, la definizione generica già presente è stata modificata specificandone il contenuto, nelle fattispecie introducendo la disciplina o individuando il segmento corporeo. Il risultato è che il nuovo nomenclatore include prestazioni che, seppure già erogate in vigenza del precedente decreto, sono descritte o organizzate diversamente”. Insomma, rivede le vecchie le tariffe e nel contempo valorizza le nuove.

Nuove prestazioni, si legge nella Relazione tecnica, peraltro già erogate in alcune grandi realtà (Lombardia, Veneto, Emilia Romagna e Toscana), e prese come “regioni benchmark “per ribaltare l’impatto economico dell’introduzione dei nuovi Lea a livello delle restanti Regioni”.  

Dalla Relazione emerge come per la definizione dei costi sia stato svolto un lavoro certosino, frutto di analisi accurate sulle prestazioni erogate in strutture sia pubbliche sia private, tenendo conto dell’alta variabilità tariffaria regionale, e del confronto con le società scientifiche (vedi relazione metodologica). Ad esempio, si legge nella Relazione, la Società italiana di genetica umana ha fornito un determinante supporto per definire le prestazioni di genetica medica mettendo a disposizione lo studio dei costi che ha coinvolto le regioni Lombardia, Emilia-Romagna, Toscana e Liguria, e interessatto due strutture del Lazio e della Sardegna).

Protesica. Novità anche sul fronte della protesica, con aggiornamenti ed esclusioni. Rispetto al Nomenclatore del ‘99 nel Nomenclatore Dpcm Lea sono stati trasferiti dei prodotti dall’elenco “su misura” all’elenco “in serie”, sono stati eliminati alcuni prodotti, “spacchettizzati” dei prodotto con aggiuntivi per la loro composizione e funzionalità e inseriti nuovi prodotti con relativi aggiuntivi e riparazioni.

Ad esempio è stata esclusa la classe degli ausili addominali per la terapia dell’ernia e incluse quelle per la terapia circolatoria e per l’adattamento della casa. In questo senso “la revisione dell’Elenco 1 relativo ai dispositivi “su misura” - operata dal Dpcm 12 gennaio 2017 sui Lea - ha portato il numero dei dispositivi da 1.315 a 1.063 e ha comportato una diminuzione sensibile del numero di prodotti (200 nel nuovo elenco) e più contenuta di aggiuntivi (314) e riparazioni (549)”.

La valutazione dell’impatto economico dei nuovi Lea. La relazione tecnica del Dpcm 2017, si ricorda nella Relazione tecnica, aveva previsto che gli oneri aggiuntivi relativi all’adozione del nuovo nomenclatore fossero contenuti entro 425 milioni di euro, al lordo del Ticket e al netto della spesa già sostenuta da molte Regioni.

Il calcolo si è basato sui consumi 2014 rilevati dal flusso NSIS Tessera Sanitaria che ha evidenziato come una parte della maggiore spesa, connessa all’introduzione di nuove prestazioni nel Nomenclatore, è già sostenuta da molte regioni, per un importo di 468 mln, al netto di quelle oggetto di trasferimenti da altri ambiti assistenziali. A fronte di un incremento di spesa derivante dall’inserimento delle “nuove prestazioni” pari all’8,5% della spesa sostenuta complessivamente dalle quattro grandi regioni più all’avanguardia nel recepimento dei nuovi Lea (Lombardia, Emilia Romagna, Veneto e Toscana), è stata quindi fatta una stima  prudenziale di un incremento di spesa per le nuove prestazioni pari al 9,5% nelle regioni meno avanzate e, senza considerare l’impatto dei maggiori ticket, si è arrivati ad una stima dell’impatto economico di 425 milioni di euro (su 893 milioni) che rappresenta la spesa connessa all’aggiornamento del nomenclatore a livello nazionale.

Il calcolo degli importi è stato possibile, spiega ancora il ministero “dopo avere identificato e valorizzato per ogni regione, tramite il flusso TS, le prestazioni riferite ai vecchi Lea e quelle incluse o assimilabili ai nuovi Lea, al netto delle prestazioni extra-Lea regionali”. Ai 425 milioni sono stati aggiunti circa 20 milioni di euro per l’adroterapia per un totale di 445 milioni.

Ma a conti fatti, nel nuovo Decreto sbarcato oggi all’attenzione delle regioni l’impatto complessivo sui servizi sanitari regionali è di 379,2 milioni di euro per la specialistica ambulatoriale e di 23,4 milioni per la protesica per un totale di 402,6 milioni di euro. Per la copertura di questo fabbisogno, si legge nella Relazione, verrà utilizzata la copertura già prevista nel Dpcm Lea del 2017 paria 380,7 milioni di euro e, per far fronte ai maggiori costi associati alla relazione tecnica pari a 21,9 milioni di euro (21.874.522), quota parte di finanziamento della legge di bilancio del 2022 (articolo 1, comma 288 della legge 234/2021).

Ester Maragò