Nuovi modelli organizzativi per le Terapie Intensive e Semi-Intensiva basati su percorsi di Buona Pratica Clinica e su quattro livelli di intensità di cura. La ricollocazione della specialità dell’anestesia-rianimazione-terapia intensiva e del dolore in una nuova area ‘medico-chirurgica’ trasversale. Stabilire negli ospedali con più di 15mila accessi al Pronto Soccorso una dotazione organica minima di 7 anestesisti, oltre al responsabile, nei servizi di Anestesia. Una rete multidisciplinare specifica sulla sepsi e sullo shock settico. Confermare le competenze sulla terapia del dolore che vede impegnati oltre 5mila anestesisti e rianimatori e avviare le Reti di Terapia del Dolore. Infine, l’aggiunta delle Uo di anestesia e rianimazione e guardia attiva di anestesia H24 tra i setting assistenziali ospedalieri previsti nella rete dei punti nascita.

Queste in sintesi le proposte e osservazioni sul nuovo Dm 70, in via di definizione, messe sul tavolo da Antonino Giarratano, presidente della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (Siaarti), in occasione delle consultazioni avviate dal ministero della Salute e coordinate dal Dg della Programamzione sanitaria Andrea Urbani, con le Società Scientifiche. (Vedi anche le osservazioni dei ginecologi della Sigo e dei dermatologi della SIDeMaST)

Tra i temi nevralgici quindi punti specifici di diretta pertinenza e competenza della Dirigenza medica di Anestesia e Rianimazione: Terapie Intensive e Semintensive/Subintensive; Anestesia; Rete emergenza-urgenza extraospedaliera; Rete Sepsi e shock settico; Rete dei Punti Nascita e Organizzazione della Rete di terapia del Dolore.

“Abbiamo voluto contribuire alla riflessione sul DM70 e sul suo aggiornamento mettendo a punto in prima istanza un documento corposo, specifico, puntuale ed analitico – ha dichiarato Giarratano – siamo convinti di avere avanzato alcune proposte che partendo dal paziente e seguendo la Buona pratica clinica sono estremamente utili al rinnovamento degli standard qualitativi ospedalieri e di aver così mantenuto fede alla vocazione che abbiamo come società scientifica di contribuire con proposte chiare ed evidence based allo sviluppo del Ssn e dei servizi ai cittadini, in linea con quanto il Ministero ci chiedeva”.

Concentrandosi sulle terapie Semintensive/Subintensive, Siaarti ha sottolineato che il DM70 non ha previsto definizioni specifiche, ragione per cui “sarebbe importante che il nuovo DM 70 (bis) intervenga a definire modelli organizzativi basati su percorsi di Buona Pratica Clinica riconosciuti, ciò anche alla luce del potenziamento previsto dai recenti Provvedimenti Legislativi (DL 34/2020 convertito in Legge in data 17.07.2020) e della Tecnologia che, quota parte, ne prevede la trasformazione in Terapia Intensiva da Semi-Intensiva critica)”.

“Gli ultimi due anni di emergenza pandemica – scrive Siaarti – hanno evidenziato la necessità di definire soprattutto nell’Area Semintensiva/Subintensiva modelli organizzativi, competenze, tecnologie e specialità coinvolte, evitando diatribe fondate sulla difesa di categorie o singole discipline”.

Per questo gli anestesisti propongono una “classificazione dei livelli di intensità di cura, in linea con la Buona pratica clinica esercitata nei nostri migliori ospedali, adeguati per pazienti di differente criticità con relativa denominazione, dotazione di personale medico, infermieristico e di attrezzature e possibilità di step-up verso la Terapia Intensiva”.  I livelli proposti sono quattro: alta intensità di cura; terapia semintensiva; terapia semintensiva critica; terapia Intensiva polivalente/generale, postoperatoria, specialistica.

Sul tema elettivo dell’anestesia, Siaarti propone che la specialità dell’anestesia-rianimazione-terapia intensiva e del dolore esca dall’area dei cosiddetti Servizi Ospedalieri: “Sarebbe opportuno definire una nuova area ‘medico-chirurgica’ dove poter allocare specialità ad expertise trasversali come l’Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e del Dolore, la Radiologia Interventistica, la Fisiatria e altre”. Gli anestesisti indicano anche una dotazione organica minima per i servizi di Anestesia: per ospedali di base con Pronto Soccorso con > 15.000 accessi/anno e/o con punti nascita: unità di personale medico di almeno 7 unità oltre al Responsabile di Uo.

Per le reti emergenza-urgenza, qualunque sia il modello proposto dal DM 70 affinché possano essere garantiti gli stessi standard su tutto il territorio nazionale, Siaarti ritiene che tutti i modelli organizzativi debbano essere “vincolati e strutturati sulla base di quanto espresso nei documenti di Buona Pratica Clinica e Linee Guida redatte dalle Società Scientifiche accreditate dal Ministero e registrate alla piattaforma SNLG del Centro nazionale per l’eccellenza clinica, la qualità e la sicurezza delle cure (Cnec).

Infatti, poiché basati su evidenze scientifiche, questi documenti potranno fornire indicazioni su quali specialisti, quali competenze e skills siano necessarie e adeguate ad una corretta gestione dell’Emergenza Extraospedaliera/Territoriale”. In particolare Siaarti si è soffermata sul modello organizzativo di elisoccorso HEMS, dove “la figura medica deve essere identificata con un medico specialista in Anestesia e Rianimazione e/o con un Medico Specialista in Emergenza Urgenza con comprovata e continuativa pratica nella gestione avanzata delle vie aeree e del paziente critico”.

Sulla sepsi e sullo shock settico, prima causa di morte ospedaliera in crescita esponenziale nel mondo e sindrome “tempo-dipendente”, Siaarti ha chiesto che venga esplicitata la necessità di una rete multidisciplinare specifica con attivazione di centri di coordinamento di area critica, formazione specifica del personale, creazione strutturata dei sepsi team nell’ambito delle strutture del Ssr secondo un modello identificativo delle competenze presenti e con l’acquisizione di risorse tecnologiche che permettano il supporto e l’ottimizzazione dei vari organi e delle varie funzioni dell’organismo dei pazienti settici e con l’attivazione di specifici PDTA.

Sulla terapia del dolore Siaarti ha ricordato che nel precedente DM 70 la terapia del dolore era solo “citata”, mentre oggi in base a quanto previsto dalla legge n. 38 del 15 marzo 2010 e all’Accordo Stato-Regioni del 27 luglio 2020, che definisce “l’accreditamento delle reti di terapia del dolore”, è opportuno confermare le competenze della Disciplina che vede oltre 5mila Anestesisti Rianimatori operare sul campo, e avviare le Reti di Terapia del Dolore. Queste Reti “rispondono ai requisiti definiti in termini qualitativi, quantitativi, organizzativi e di personale totalmente dedicato, tali da garantire l’impostazione ed il completamento di percorsi clinici appropriati”.

Si configura così un sistema di Hub and Spoke con posti letto specificamente dedicati alla Terapia del Dolore vengono inseriti in area chirurgica e numericamente stabiliti secondo i piani di programmazione regionali, in rapporto ai bacini di utenza. In particolare, sottolinea Siaarti: “La Disciplina di Terapia del Dolore non è basata su prestazioni singole od occasionali ma sull’offerta ed il completamento di percorsi clinici. Tale Disciplina è parte della Specializzazione in Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e del Dolore. Pertanto, i Centri Hub and Spoke di Terapia del Dolore sono affidati a Specialisti in Anestesia, Rianimazione”.

Per quanto riguarda la rete dei punti nascita, gli anestesisti rianimatori propongono  alcune integrazioni al testo del DM70, tra cui l’aggiunta delle Unità operative di anestesia e rianimazione e guardia attiva di anestesia H24 tra i setting assistenziali ospedalieri previsti all’interno della stessa rete.