QS Edizioni - lunedì 25 novembre 2024
Cronache
Emilia Romagna. Muore dopo richiesta di intervento del 118. Fi presenta interrogazione alla Giunta
8 marzo - Il paziente sarebbe stato soccorso dall’ambulanza mentre l’automedica tardava a causa di un guasto. Il consigliere Bignami chiede chiarezza sulle criticità organizzative e sul perché i tentativi di rianimazione siano andati avanti per oltre mezz’ora nonostante i medici abbiano fatto risalire la morte a prima dell'attivazione dei soccorsi.
Il servizio di soccorso d’emergenza dell’Emilia Romagna fa ancora discutere. Questa volta attraverso una interrogazione che il consigliere Galeazzo Bignami (Fi) ha presentato alla Giunta in merito al decesso di una donna con difficoltà respiratorie, l’8 novembre 2015, per la quale era stata chiamata una ambulanza, morì.
Nell’atto ispettivo, il consigliere ricostruisce quanto successo sulla base della documentazione della Direzione generale dell'Ausl di Bologna, la quale comunicava che “in data 8 novembre 2015 alle ore 5,18 sarebbe stata attivata richiesta di soccorso a Lizzano in Belvedere (Bo) per un paziente incosciente e con difficoltà respiratoria, con attribuzione di Codice Rosso avanzato”.
“Alle 5,19 sarebbe stata inviata un'ambulanza partita alle 5,23 e arrivata sul luogo dell'evento alle 5,32; alle ore 5,24 l'automedica a causa di un problema meccanico non sarebbe riuscita a partire. Sarebbe stata quindi inviata una seconda automedica, da Lama di Setta, che sarebbe partita dalla postazione alle 5,31, successivamente annullata alle 5,40, in quanto in quest'ultimo orario la prima automedica interessata dal problema meccanico sarebbe invece riuscita a partire e sarebbe giunta sul posto alle ore 5,57”.
“L'equipaggio dell'ambulanza arrivata sul luogo alle 5,32 - si legge sempre nell’interrogazione - avrebbe iniziato le manovre rianimatorie sul paziente, mediante una rianimazione cardiopolmonare iniziata alle 5,38 e finita alle 6,10, e avrebbe utilizzato il defibrillatore semiautomatico, che avrebbe segnalato ‘shock non consigliato’".
Il personale dell'automedica giunta sul posto alle 5,57, “mentre erano ancora in corso le manovre rianimatorie (Basic Life Support), avrebbe constatato il decesso del paziente alle 6,14 e avrebbe rilevato la presenza di segni certi di morte quali rigidità muscolare e ipostasi, che avrebbero fatto risalire l'ora del decesso ad un momento antecedente all'attivazione dei soccorsi. Alle ore 6,26 l'intervento sarebbe stato chiuso”.
L’evento, sottolinea Bignami, “sarebbe stato classificato inizialmente come evento critico (Procedura aziendale P112 Gestione evento critico), e la successiva analisi sistemica del medesimo sarebbe stata attuata utilizzando la metodologia del SEA (Significant event audit), con la finalità di individuare possibili cause ed eventuali cofattori che potrebbero aver portato all'evento stesso, individuando possibili azioni di miglioramento per evitare il ripetersi”. Analisi “che avrebbe permesso di concludere che l'evento della mancata partenza della prima automedica a causa di un problema meccanico per anomalia elettrica, non avrebbe determinato l'evento avverso con esito ‘decesso’, essendo avvenuto in un momento antecedente all'attivazione dei soccorsi, come documentato da parte del personale medico intervenuto, di fenomeni abiotici come rigidità cadaverica e macchie ipostatiche, che consentirebbero un affidabile giudizio tanatocronologico, manifestandosi ad una certa distanza dalla morte per effetto e conseguenza diretta della cessazione delle attività vitali”.
Nell’interrogazione si riferisce, dunque, di “alcune criticità in ambito organizzativo” e si contesta che “le due automediche interessate all'evento rientrerebbero nei limiti di età e chilometraggio previsti dalle norme sull'accreditamento regionale e sarebbero inoltre sottoposte al piano di manutenzione periodica”.
Bignami chiede alla Giunta se sia a conoscenza di quanto esposto e “come intenda fare chiarezza sull'evento” e, in particolare, sul fatto “contraddittorio” che “il personale del primo mezzo di soccorso abbia avviato prolungati tentativi rianimatori mentre successivamente si dichiarerebbe che il personale medico giunto sul luogo dell'evento con automedica, mentre erano ancora in corso le manovre rianimatorie avrebbe invece verbalizzato il decesso dello stesso, rilevando la presenza di segni certi di morte, quali rigidità muscolare e ipostasi, che avrebbero fatto risalire l'ora del decesso ad un momento addirittura antecedente all'attivazione dei soccorsi”.
Bignami chiede infine di sapere “quanti siano i mezzi di soccorso accreditati sul territorio regionale che necessitano di sostituzione nell'anno in corso e quanti tra questi siano mezzi di soccorso avanzato”, “quale sia il piano di manutenzione per i mezzi accreditati sul territorio regionale” e, in generale, se la Giunta “non ritenga opportuno rivedere l'organizzazione della rete 118 e dell'emergenza”.
Nell’atto ispettivo, il consigliere ricostruisce quanto successo sulla base della documentazione della Direzione generale dell'Ausl di Bologna, la quale comunicava che “in data 8 novembre 2015 alle ore 5,18 sarebbe stata attivata richiesta di soccorso a Lizzano in Belvedere (Bo) per un paziente incosciente e con difficoltà respiratoria, con attribuzione di Codice Rosso avanzato”.
“Alle 5,19 sarebbe stata inviata un'ambulanza partita alle 5,23 e arrivata sul luogo dell'evento alle 5,32; alle ore 5,24 l'automedica a causa di un problema meccanico non sarebbe riuscita a partire. Sarebbe stata quindi inviata una seconda automedica, da Lama di Setta, che sarebbe partita dalla postazione alle 5,31, successivamente annullata alle 5,40, in quanto in quest'ultimo orario la prima automedica interessata dal problema meccanico sarebbe invece riuscita a partire e sarebbe giunta sul posto alle ore 5,57”.
“L'equipaggio dell'ambulanza arrivata sul luogo alle 5,32 - si legge sempre nell’interrogazione - avrebbe iniziato le manovre rianimatorie sul paziente, mediante una rianimazione cardiopolmonare iniziata alle 5,38 e finita alle 6,10, e avrebbe utilizzato il defibrillatore semiautomatico, che avrebbe segnalato ‘shock non consigliato’".
Il personale dell'automedica giunta sul posto alle 5,57, “mentre erano ancora in corso le manovre rianimatorie (Basic Life Support), avrebbe constatato il decesso del paziente alle 6,14 e avrebbe rilevato la presenza di segni certi di morte quali rigidità muscolare e ipostasi, che avrebbero fatto risalire l'ora del decesso ad un momento antecedente all'attivazione dei soccorsi. Alle ore 6,26 l'intervento sarebbe stato chiuso”.
L’evento, sottolinea Bignami, “sarebbe stato classificato inizialmente come evento critico (Procedura aziendale P112 Gestione evento critico), e la successiva analisi sistemica del medesimo sarebbe stata attuata utilizzando la metodologia del SEA (Significant event audit), con la finalità di individuare possibili cause ed eventuali cofattori che potrebbero aver portato all'evento stesso, individuando possibili azioni di miglioramento per evitare il ripetersi”. Analisi “che avrebbe permesso di concludere che l'evento della mancata partenza della prima automedica a causa di un problema meccanico per anomalia elettrica, non avrebbe determinato l'evento avverso con esito ‘decesso’, essendo avvenuto in un momento antecedente all'attivazione dei soccorsi, come documentato da parte del personale medico intervenuto, di fenomeni abiotici come rigidità cadaverica e macchie ipostatiche, che consentirebbero un affidabile giudizio tanatocronologico, manifestandosi ad una certa distanza dalla morte per effetto e conseguenza diretta della cessazione delle attività vitali”.
Nell’interrogazione si riferisce, dunque, di “alcune criticità in ambito organizzativo” e si contesta che “le due automediche interessate all'evento rientrerebbero nei limiti di età e chilometraggio previsti dalle norme sull'accreditamento regionale e sarebbero inoltre sottoposte al piano di manutenzione periodica”.
Bignami chiede alla Giunta se sia a conoscenza di quanto esposto e “come intenda fare chiarezza sull'evento” e, in particolare, sul fatto “contraddittorio” che “il personale del primo mezzo di soccorso abbia avviato prolungati tentativi rianimatori mentre successivamente si dichiarerebbe che il personale medico giunto sul luogo dell'evento con automedica, mentre erano ancora in corso le manovre rianimatorie avrebbe invece verbalizzato il decesso dello stesso, rilevando la presenza di segni certi di morte, quali rigidità muscolare e ipostasi, che avrebbero fatto risalire l'ora del decesso ad un momento addirittura antecedente all'attivazione dei soccorsi”.
Bignami chiede infine di sapere “quanti siano i mezzi di soccorso accreditati sul territorio regionale che necessitano di sostituzione nell'anno in corso e quanti tra questi siano mezzi di soccorso avanzato”, “quale sia il piano di manutenzione per i mezzi accreditati sul territorio regionale” e, in generale, se la Giunta “non ritenga opportuno rivedere l'organizzazione della rete 118 e dell'emergenza”.
8 marzo 2016
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