Conflitti inter-professionali e l’enfasi retorica sulla necessità collaborazione  

16 SET - Gentile Direttore,
nella prima settimana dopo la pausa estiva le lettere al Direttore hanno testimoniato la corale levata di scudi degli infermieri contro l'annunciata istituzione dell'Assistente Infermiere, "cavallo di Troia che minaccia pazienti e professione infermieristica" ,“un gran pasticcio, che acuisce la già precaria stabilità della professione infermieristica” e che "assomiglia al famoso uomo Bicentenario di Robin Williams". Al di là del caso specifico, per analizzare e comprendere queste dinamiche si può far riferimento al concetto di “giurisdizione” professionale, elaborato dal sociologo britannico Abbott nel 1988, correlato alla capacità della singola categoria di affermare una competenza esclusiva, grazie alla legittimazione normativa e all’istituzionalizzazione (Ordine o albo professionale).

L'evoluzione scientifica ha portato ad una differenziazione dei ruoli professionali per effetto della segmentazione tecno-specialistica, dei saperi e delle competenze pratiche che ha come conseguenza la necessità di promuovere l'integrazione tra i diversi attori riconosciuti formalmente - divenuti oltre una ventina - che in teoria dovrebbero allinearsi agli obiettivi di salute perseguiti dal SSN. In ambito medico il tradizionale professionalismo e la cosiddetta dominanza - sul mercato, sull'organizzazione del lavoro, sulla formazione e sulle altre professioni - sono stati via via erosi, in particolare sul territorio dove la dominanza medica è di fatto tramontata per via della burocratizzazione, della medicina amministrata e del marketing sanitario privato. La sinergia tra proliferazione delle professioni sanitarie e la privatizzazione di fatto per alcune prestazioni lasciate al mercato ha accentuato i conflitti per la definizione dei confini giurisdizionali, fino alla moltiplicazione dei contenziosi legali. La competizione tra categorie è diretta a definire e ricondurre i problemi ad una specifica competenza e ad accreditare la propria come la più adatta ad affrontarli e risolverli.
I diversi attori si contendono la legittimità proponendo nuove definizioni dello stesso problema od offrendo soluzioni di policy innovative e più efficaci, efficienti ed economiche per il sistema. Ogni professione tende ad allargare la propria sfera d’azione sul mercato e nelle organizzazioni a spese dei concorrenti, che di riflesso difendono i propri confini giurisdizionali dall' "usurpazione" di compiti tradizionali e dal "bracconaggio" nella propria “riserva di caccia”.Nel sistema delle professioni sanitarie i confini sono oggetto di negoziazioni con con i decision making all'interno di tre arene: quella politico istituzionale di carattere normativo, quella dell'organizzazione sanitaria formale e informale e nella “giungla” del libero mercato.

La mediazione dei decisosi pubblici, circa i conflitti inter e intra professionali, è condizionata dalle convenienze del "divide et impera", dalle rendite di posizione acquisite o da interessi clientelari, per cui si apre il vasto scenario dei ricorsi al TAR o al Consiglio di Stato, avviati per difendere profilo professionale o competenza esclusiva.

Gli esempi sono innumerevoli, riempiono le cronache sanitarie e giudiziarie da anni e riguardano sia professioni concorrenti sia competenze all'interno della stessa categoria. Ad esempio la prima PiC lombarda era il tentativo di allargare informalmente la giurisdizione dei Gestori ospedalieri per erodere quella della medicina territoriale, con un'implicita operazione di task shifting sul quasi mercato a concorrenza verticale, arenatasi per il Covid-19 e il disinteresse dei Gestori privati accreditati. Recentemente sono insorti gli oculisti, appoggiati dall'Ordine dei medici milanese, contro la proposta di effettuare valutazioni optometriche nei negozi di ottica.

Negli ultimi tempi è stato respinto il ricorso dei massofisioterapisti che chiedevano l'annullamento del provvedimento Ministeriale che a sua volta rigettava la richiesta di essere considerati “professionisti sanitari” e non semplici “operatori sanitari”. In precedenza era stato bocciato il ricorso, sempre dei fisioterapisti, contro l’istituzione della professione sanitaria dell’osteopatia mentre varie associazioni di categoria, dai biologi ai laboratori privati, hanno criticato la possibilità di eseguire esami nelle "farmacie di servizio" e di gestire la cronicità. L’ultimo casus belli è quello dei fisiatri che contestano la possibilità di accesso diretto al fisioterapista, su prescrizione del MMG, by-passando la consulenza specialistica fisiatrica. A stretto giro di lettera al direttore la presidente dell'ordine dei Fisioterapisti ha ribadito che "l’accesso diretto alle prestazioni fisioterapiche rappresenta una soluzione efficace per la gestione della lombalgia". Infine sul QS compaiono periodicamente lettere di infermieri che reclamano spazi di autonomia e per competenze avanzate mentre le associazioni infermieristiche in passato hanno ricorso al TAR contro gli sconfinamenti degli OSS nell'area delle loro mansioni.

La principale arma di pressione su cui fare leva per allagare la giurisdizione è la competenza specialistica nell'impostazione e nella soluzione dei problemi, che di norma tende a prevalere su quella generalista a minore differenziazione; l'altro argomento proposto per allargare la sfera d'azione è la risposta alla domanda di prestazioni non soddisfatta per i tempi d'attesa. Sul mercato sanitario invece sono le nuove professioni emergenti che premono per ampliare la giurisdizione, come accade con osteopatia, fisioterapia, biologi nutrizionisti etc., impattando sulle cure rimarie per il loro ruolo di interfaccia tra SSN e mercato, per sua natura indifferente ai criteri di appropriatezza della sanità pubblica. In palio c'è il business della domanda non coperta dall'offerta del SSN che, in sinergia con la medicalizzazione della società, offre una rendita di posizione per induzione della domanda, specie per chi utilizza strumenti di marketing sanitario.

In questo scenario si moltiplicano i conflitti giurisdizionali inter-professionali in parallelo all’enfasi retorica sulla necessità di una maggiore integrazione e collaborazione multiprofessionale, spesso evocate nei documenti di indirizzo ministeriale quanto difficili da attuare nel macro contesto concorrenziale. Verrebbe da chiosare: “è il mercato, bellezza”!P.S.

Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG - Brescia

16 settembre 2024
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