L’autodifesa dell’Accademia non giova alla formazione del medico né alla sostenibilità del Ssn

di Nino Cartabellotta

25 GIU - Gentile Direttore,
ho accolto con soddisfazione l’intervento dei Presidenti della Conferenza Permanente Facoltà e Scuole di Medicina e Chirurgia e del Presidente dell’Intercollegio di Area Medica quale commento alla presentazione dei risultati dello studio finanziato e realizzato dalla Fondazione GIMBE – in collaborazione con il Segretariato Italiano Studenti in Medicina (SISM) - sul grado di “penetrazione” dell’Evidence-based Medicine nella formazione universitaria del medico.

La lettura del testo, tuttavia, ha progressivamente generato un mix di stupore e delusione: i massimi rappresentanti dell’Accademia italiana, invece di accogliere in maniera costruttiva una valutazione indipendente, finalizzata all’identificazione di aree di miglioramento, hanno replicato in maniera impulsiva e scomposta con varie considerazioni, in parte finalizzate ad una difesa d’ufficio dell’intera Accademia, in parte conseguenti a interpretazioni errate di uno studio che alla Oxford University è stato entusiasticamente salutato da Iain Chalmers come “the first courageous attempt in the world to conduct a systematic analysis of EBM core curriculum in all Medical Schools of a country”. Di conseguenza, corre il dovere sia di chiarire gli errori interpretativi dello studio GIMBE-SISM, sia di replicare ad alcune considerazioni sul ruolo dell’EBM nella formazione del medico in Italia.
• Innanzitutto è necessario precisare il ruolo della Fondazione GIMBE, che non si è limitata a finanziare lo studio: lo ha ideato, coordinato, ne ha disegnato il protocollo, ha analizzato i risultati e li ha presentati ad Evidence Live 2018. Se è indiscusso che gli studenti del SISM hanno offerto un’insostituibile collaborazione alla raccolta dati, leggere che “i nostri studenti siano capaci, non ancora laureati, di cimentarsi nella conduzione di una ricerca scientifica con la preparazione ottenuta durante il corso di Laurea in Medicina” è un’affermazione molto audace che diventa addirittura un merito acquisito, visto che “Questo è per la Comunità Accademica un lodevole risultato a cui plaudiamo”.

• L’affermazione “anche se l’indagine è fatta su un campione di più di 600 studenti tuttavia non rappresentativo dei più di 50000 iscritti ai CLMs di Medicina e Chirurgia” dimostra inequivocabilmente che chi ha scritto non ha letto con attenzione metodi e risultati dello studio. La survey effettuata su oltre 600 studenti, da cui è emerso un limitato insegnamento dell’EBM nelle Facoltà di Medicina e Chirurgia, è solo un dato di background che ha motivato il finanziamento dello studio. In ogni caso, 600 è un campione rappresentativo di 50.000 con un margine di errore del 3.95%.

• Lo studio GIMBE-SISM viene subito demolito in maniera perentoria, sia perché “le informazioni raccolte sono devianti in quanto cercano di individuare dei termini metodologici in documenti che descrivono obiettivi formativi o risultati di apprendimento”, sia perché “un corso monografico di EBM non può esistere in quanto da decenni per la medicina clinica e scientifica l’EBM è un metodo di lavoro e non una disciplina da insegnare”. Tuttavia, gli scriventi non considerano che l’obiettivo dello studio non era affatto identificare “corsi monografici di EBM”, ma valutare se e quanto i vari documenti analizzati – tra cui i programmi dei singoli insegnamenti - contenessero termini chiave degli elementi dell’EBM core curriculum. Sembra evidente che, al di là delle dichiarazioni di intenti, se un argomento non è inserito né negli obiettivi formativi, né nei risultati di apprendimento non viene considerato dal programma di studi.

• Se è vero che sono state condotte “cospicue indagini conoscitive, nell’ambito dei diversi Corsi di Medicina e Chirurgia Italiani, allo scopo di implementarvi metodologie pedagogiche innovative basate sulla letteratura internazionale” sarebbe opportuno accompagnare le dichiarazioni con citazioni bibliografiche o link a documenti ufficiali, perché qualsiasi dato che non è a disposizione della comunità scientifica, di fatto, non esiste.

•Affermare che “La Medicina è una scienza in continuo cambiamento e evoluzione e ogni Docente non può fare a meno dell’EBM per erogare i suoi corsi integrati con i contenuti più attuali e con “forti evidenze” e che “Non si insegna l’EBM come se fosse una materia di esame, ma si usa l’EBM come metodologia per insegnare” è un’interpretazione “molto originale” dell’EBM. Infatti, se è indiscutibile che ogni docente debba fare riferimento alle migliori evidenze per erogare i propri corsi integrati, è altrettanto vero che gli studenti devono essere resi indipendenti nella ricerca e nella valutazione critica della letteratura scientifica. Altrimenti, l’Università continuerà a distribuire nozioni, seppur estremamente aggiornate, senza fornire agli studenti la “cassetta degli attrezzi” per una “continua manutenzione” delle conoscenze acquisite, proprio perché “La Medicina è una scienza in continuo cambiamento e evoluzione”.
 
Peraltro dai personal statement di oltre 1.000 studenti e specializzandi che dal 2013 effettuano application alle borse di studio GIMBE, così come dai questionari somministrati alla fine dei corsi del programma GIMBE4young, emerge proprio il mancato trasferimento nella formazione universitaria di strumenti e competenze per praticare l’EBM.

• Affermare che “Una indagine sull’insegnamento ideale della EBM non può risiedere solo nel fatto di trovare un termine specifico all’interno del curriculum di un corso integrato, ma deve considerare il grado con cui i docenti integrino, nel loro rapporto diretto con gli studenti, tale tipo di metodologia clinica”, oltre a ipotizzare uno studio non fattibile, non rende merito ai Corsi di Laurea e agli insegnamenti che riportano analiticamente quanto viene trasferito agli studenti in merito all’EBM.

• Il fatto che “Gli studenti di Medicina, così come i medici nelle scuole di specializzazione, non potrebbero essere tra i più richiesti di Europa se ci limitasse a leggere banalmente il loro piano di studi su un sito” interpreta in maniera univoca un esito multifattoriale. L’obiettivo dello studio non era certo mettere in dubbio la qualità dei medici italiani, ma siamo così certi che si tratta di “richieste” e non di “fughe” condizionate dalle limitate opportunità di lavoro offerte dal SSN e dalla scarsa capacità dell’Università italiana di trattenere i migliori cervelli? In ogni caso, vogliamo mettere in discussione che il piano di studi è comunque una delle componenti che condiziona il sapere, il saper essere e il saper fare del medico?

• Ed è proprio perché “I nostri studenti ed i nostri specializzandi appartengono ad una era digitale dove la quantità delle informazioni li sommerge e l’EBM diventa una necessità quotidiana e non certo relegata ad un momento specifico del loro percorso professionale” la Fondazione GIMBE ha finanziato e condotto lo studio, da cui risulta in maniera inequivocabile che l’EBM core curriculum non è ancora stato introdotto in maniera sistematica nella formazione di base del medico.

A supporto del dibattito, per una coincidenza astrale, venerdì 22 giugno è stato pubblicato un consensus statement internazionale basato su una revisione sistematica (83 studi inclusi di cui solo uno condotto in Italia¹) e una survey condotta con metodo Delphi, sulle core competencies in Evidence-based Practice dei professionisti sanitari². Il documento, facendo tesoro del Sicily Statement³ - elaborato in occasione della 2a Conferenza Internazionale che la Fondazione GIMBE ogni due anni organizza in Italia dal 2001- conferma che se l’EBM è spesso integrata nei curriculum universitari, specialistici e di formazione continua, esiste un’estrema frammentazione dei contenuti che rende necessario standardizzare un set minimo di core competencies in EBM.

Nell’assoluta convinzione che l’Accademia deve essere protagonista attiva per risolvere la crisi di sostenibilità del SSN - conseguente anche alla limitata conoscenza dei medici degli strumenti dell’EBM - preme infine ricordare che l’Università non è un’entità unica, ma è fatta di Atenei, gli Atenei di Corsi di Laurea, i Corsi di Laurea di insegnamenti e questi gestiti da uno o più docenti. Lo studio GIMBE-SISM ha solo voluto portare all’attenzione della Conferenza Permanente dei Presidenti dei Corsi di Laurea che quanto definito dal loro core-curriculum rispetto all’insegnamento dell’EBM viene erogato in maniera molto frammentata per l’eterogeneità sopra descritta.

Auspichiamo dunque che, dopo attenta riflessione, l’Università voglia accogliere in maniera costruttiva i risultati dello studio GIMBE-SISM che ha messo in luce, in una generale situazione di criticità, numerose eccellenze da cui sarebbe opportuno ripartire, piuttosto che mantenere rigide posizioni di autodifesa dell’intera Accademia. 
 
Nino Cartabellotta
Presidente Fondazione Gimbe
 
Bibliografia
1. Gardois P, Calabrese R, Colombi N, et al. Effectiveness of bibliographic searches performed by paediatric residents and interns assisted by librarians. A randomised controlled trial. Health Info Libr J 2011;28:273‐284.
 
2.  Albarqouni L, Hoffmann T, Straus S, et al. Core Competencies in Evidence-Based Practice for Health Professionals. Consensus Statement Based on a Systematic Review and Delphi Survey. JAMA Network Open 2018;1:e180281.
 
3.  Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, Cartabellotta A, Martin J, Hopayian K, Porzsolt F, Burls A, Osborne J; Second International Conference of Evidence-Based Health Care Teachers and Developers. Sicily statement on evidence-based practice. BMC Med Educ 2005 Jan 5;5:1.
 
4.  EBHC International Conference for EBHC Teachers and Developers. Disponibile a: www.ebhc.org. Ultimo acecsso: 25 giugno 2018.

25 giugno 2018
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