La sanità dell’Inail. Una realtà dimenticata?

di Giuseppina Salatini, Paola Allamprese (Anmi)

16 MAG - Gentile direttore,
capiterebbe senz’altro di esser presi per visionari ad affermare che oggi in Italia esiste e opera un sistema sanitario pubblico che eroga farmaci di fascia C, prestazioni riabilitative integrative extra Lea, dispositivi protesici ad elevata tecnologia senza limite economico di spesa ma solo in relazione al progetto riabilitativo in essere, cure ambulatoriali, percorsi preferenziali in trattamenti chirurgici altamente specializzati, interventi a favore dei familiari delle vittime di incidenti gravi o mortali. Il tutto nei confronti di un bacino di utenza di circa un milione di cittadini, ogni anno.  
 
All’interno di Inail è presente un consolidato esempio di medicina pubblica che si è progressivamente affermato, abbandonando gli stretti canoni del sistema assicurativo, per estendere la propria competenza all’area terapeutico-riabilitativa, in una visione più ampia della tutela globale della persona.
 
Il modello ancora si fonda su una previsione assicurativa, e dunque si poggia sul sinallagma del premio e della prestazione, ma è ampiamente mitigato da meccanismi di tipo solidaristico, propri di un sistema pubblico, nel quadro di una stabile tenuta finanziaria. Esso, ancorché non indenne da criticità e da disfunzioni, ha comunque dimostrato di avere una buona capacità di adattamento e flessibilità organizzativa anche in tempi recenti, in occasione dell'incorporazione ex lege dell’Ispesl, che ha ricondotto in Inail le attività di ricerca in campo sanitario proprie di questo Ente.    
A tenere in equilibrio il complesso sistema, accanto a ben rodati meccanismi finanziari ed attuariali, alla modalità di governance, ad un corpus normativo ben manutenuto, un innegabile ruolo è da riconoscere alla medicina legale.
 
Grazie a una solida impostazione metodologica e una rigorosa prassi applicativa, ampiamente rodate da un’esperienza ormai ultracentenaria, l'approccio medico-legale governa tanto l'accesso alle prestazioni, quanto la loro coerenza assicurativa e contribuisce in maniera determinante alla complessiva gestione e tenuta del sistema, con i suoi interventi in ambito preventivo, clinico e riabilitativo, di più recente introduzione.
                 
Eppure, nonostante le premesse e le evidenze, il sistema sanitario INAIL risulta ancor oggi tenuto troppo ai margini, quasi scotomizzato: una sorta di medicina di serie B, apparentemente lontana dai circuiti assistenziali, contraddittoriamente ora assimilata, ora richiamata, talora ancora esclusa dal complesso sistema di tutela pubblica della salute, ove comunque Inail interpreta il suo mandato costituzionale: nella sua concreta operatività il modello sanitario Inail, che a tutti gli effetti è servizio sanitario pubblico, presenta  inevitabili e non occasionali punti di contatto, interferenza ed inferenza con il SSN.
 
Tuttavia, la posizione organizzativo–funzionale del personale medico preposto al governo dell’attività sanitaria INAIL fa i conti con incoerenze normative che sono in grado di determinare situazioni di inadeguatezza e di difformità rispetto al fine da perseguire; tali effetti rischiano di diventare fattori regressivi che non consentono lo sviluppo armonico e coerente dell’Organizzazione attorno ai suoi obiettivi.
 
La legge 502 del 1992, che ha riordinato la disciplina in materia sanitaria, qualifica esplicitamente l’atto medico come atto di responsabilità ‘dirigenziale’: la risposta del sistema pubblico al mandato costituzionale di tutela della salute passa attraverso il riconoscimento, quale elemento non altrimenti superabile, della piena autonomia e della connessa responsabilità, dell’operatore -peculiarmente ed adeguatamente formato e qualificato- dedicato alla prestazione medica.
 
Il personale medico dipendente INAIL trova inquadramento come Dirigenza Medica, nella consolidata, quasi ventennale, cornice contrattuale, che lo collocava nell’Area VI della dirigenza (accordo attuativo dell’art. 94 del CCNL 1994-1997), quale esito di espresse previsioni normative (legge 222/1984), mai abrogate ma di fatto disperse da sopravvenute disposizioni.
 
Proprio la sovrapposizione di interventi normativi diversi ha determinato un progressivo indebolimento della previsione pienamente equiparativa della 222, lasciando il solo Contratto Nazionale a difesa del principio paritario, che si concretizza nella assoluta corrispondenza del percorso formativo, delle procedure assunzionali e della progressione di carriera (ai sensi della 484 del 1997) e trova ulteriore conferma nella formula contrattuale dell’orario di lavoro, nelle disposizioni concernenti la formazione e l’acquisizione dei crediti formativi, nelle modalità di regolamentazione dell’attività libero-professionale.
 
L’attuale fase di riordino giuridico e contrattuale, è occasione propizia per una riflessione aggiornata su ruolo e natura della dirigenza medica Inail. I più recenti interventi normativi in tema di definizione della dirigenza (Legge 124/2015) e l’attuale ripartizione delle nuove aree contrattuali esaltano gli aspetti di peculiarità della dirigenza medica, riproponendo la validità dell’art. 15 del d. lgs. 502/1992 e delle sue successive modifiche.
 
In questo senso l’atto di indirizzo del Governo sulle aree contrattuali, volto a favorire un accordo coerente con la riforma della Pubblica Amministrazione, ha inteso distinguere i diversi ruoli della dirigenza sulla base delle diverse funzioni; né tale atto poteva ignorare le differenze in tema di formazione e reclutamento normativamente previste per la Dirigenza tout court e la Dirigenza Medica. Tale significativo impegno giuridico e contrattuale sembrava rivolgere la sua attenzione pressoché unicamente al personale medico del Servizio Sanitario Nazionale (o meglio dei servizi sanitari regionali), non tenendo in debito conto, quasi “non ritenendo esistenti”, altre aree di tutela della salute, di esercizio dell’attività sanitaria, pubblica ed altrettanto necessaria di quella propria del SSN.
 
Il CCNQ su aree e comparti siglato in sede ARAN il 5 di aprile scorso ha tuttavia dimostrato di porre attenzione ai temi in questione, nella misura in cui ha mantenuto l’inquadramento dei medici già afferenti all’area VI della Dirigenza dello Stato, all’interno dell’area della Dirigenza delle Funzioni Centrali. A voler sottolineare, almeno a livello contrattuale, come collocazioni diverse fossero improprie e inopportune.
 
In questa prospettiva, i decreti attuativi in tema di Dirigenza (art. 11 L. 124/15) divengono occasione idonea e non differibile per sanare le criticità determinate dall’esistenza di “altre” aree della sanità pubblica, strutturate, imprescindibili per la tutela della salute nel sistema Paese, ma non parimenti tutelate da un inquadramento giuridico-normativo che garantisca loro gli istituti che la norma prevede per i dirigenti medici e, quindi, per gli utenti che essi assistono.
 
Affrontare il problema in tale senso è prima di tutto una questione di equità: soggetti con analoghi percorsi formativo-professionali ed assuntivi, con identici riferimenti deontologici devono poter esercitare competenze e responsabilità in maniera coerentemente univoca e vedersi riconosciuto un medesimo status giuridico.
 
Ma la questione non è solo etica: in un sistema sanitario complesso è fondamentale, anzi strategico, disporre di risorse umane adeguate, che siano in grado di agire competenze e responsabilità in maniera univoca, al fine di consentire flussi ed interazioni chiari e qualificati, sia all’interno dei singoli sistemi sia nelle relazioni tra più enti e istituzioni. Tutti preposti, pur nella diversificata natura e nelle molteplici finalità delle singole realtà, al perseguimento della tutela pubblica della salute.
 
Giuseppina Salatin
Paola Allamprese
Segreteria Nazionale ANMI (Associazione nazionale medici Inail)                                                                                                                                            

16 maggio 2016
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