Abbandonare la logica a silos sui bilanci delle aziende sanitarie

di Mario Alparone

16 APR - Gentile Direttore,
in questo ultimo periodo si intensificano le richieste di aumento del livello di spesa a favore del nostro SSN con paragoni e contrapposizioni tra valori assoluti e valori relativi espressi in termini di percentuali di PIL o spesa pro capite. Trovo sterili queste discussioni perché sappiamo che esistono precisi limiti di finanza pubblica e comunitaria da rispettare e che se fossero disponibili maggiori risorse verrebbero impiegate. Non trovo invece altrettanta attenzione e determinazione sui temi di revisione del modello di distribuzione di questa spesa, che sono altrettanto importanti per impiegare al meglio le risorse esistenti qualunque sia il valore assoluto in gioco.

Mi sono già soffermato in altri articoli sull’importanza di rivedere i modelli organizzativi e di finanziamento a vantaggio di una impostazione che non ragioni a livello di singola prestazione (c.d. ragionamento a silos) ma a budget di salute. Si tratta di definire il livello standard dell’insieme di risorse professionali, tecnologiche e di dispositivi medici necessari a produrre risultati di salute (outcome), che è l’obiettivo finale della prestazione semplice o complessa che sia, superando pertanto le logiche dei singoli tetti di spesa.
Sappiamo infatti che, per fare un banale esempio, imporre un tetto sui dispositivi medici rappresenta una logica miope ed incompleta che si può tradurre nel trascurare un follow up post operatorio comportando il riacutizzarsi di una malattia e causando così la necessità di altri ricoveri e costi e disagi per il paziente.

Anche gli attuali modelli finanziamento e di rappresentazione di Bilancio delle aziende sanitarie meritano, per gli stessi motivi, una attenta riflessione proprio per allineare le modalità clinico organizzative a quelle di rendicontazione economica.

Se non si allinea l’aspetto economico a quello clinico non si riuscirà a realizzare quanto auspicato organizzativamente e si possono perdere anche flessibilità gestionali che andrebbero a vantaggio dei pazienti. Al riguardo rammento due semplici esempi di vita professionale vissuta, uno sul lato dei costi ed uno sul lato dei ricavi.

In questi giorni il Ministro ha anticipato la volontà di togliere il tetto di spesa sul personale. È buona cosa ma non è sufficiente. Innanzitutto ricordiamo che il tetto di spesa sul personale prevedeva la riduzione dell’1,4% sul valore del costo del personale rispetto al 2004. Una azienda ospedaliera di medie dimensioni da 2500 dipendenti ha un costo del personale medio che si aggira intorno ai 125/150 milioni. Il tetto di spesa quindi impone una riduzione di circa 2 mln che si tradurrebbe in una riduzione di circa 50 risorse ed un mantenimento del pareggio tra entrate ed uscite (in un anno pre covid circa 50-60). Perché questo si dice abbia favorito l’utilizzo di risorse non strutturate prese tramite agenzie interinali e gettonisti? Perché i bilanci delle aziende sanitarie ragionano a silos. Bisogna rispettare limiti per singola linea di bilancio. Quindi se si ha bisogno di personale e si è bloccati sul costo del personale ma si presenta disponibilità economica sul budget dei costi amministrativi si può utilizzarlo per assumere risorse di questo tipo (non strutturate). Assurdo. Praticamente stiamo parlando sempre di risorse professionali ma finanziate con altre fonti.

Ricordo il mio primo mandato quando avevamo obiettivi di equilibrio economico finanziari rispetto ai parametri del piano di rientro ed avevo proposto di ridurre il ricorso ad agenzie interinali sostituendo questo tipo di risorse con personale strutturato con un doppio vantaggio, un risparmio per l’azienda (un interinale costa di più di uno strutturato) e la possibilità di rendere organico e stabile l’apporto all’azienda ed al dipendente. Non è stato possibile per questa impostazione a singole righe di bilancio.

Seconda considerazione sul lato ricavi. In linea generale e semplificata possiamo affermare che l’equilibrio di bilancio di una azienda sanitaria in termini di conto economico si raggiunge, come dappertutto, con un bilanciamento tra ricavi e costi. Una azienda, di norma, cerca di massimizzare i ricavi e contenere i costi. Una azienda sanitaria oltre a dover rispettare il pareggio di bilancio, (l’economicità in una azienda sanitaria pubblica rappresenta un vincolo non il fine- l’obiettivo è erogare salute e non raggiungere un utile e quindi l’outcome non l’income), deve anche preoccuparsi di mantenere i ricavi dentro un limite definito dalla regione in maniera separata per i ricoveri e le prestazioni ambulatoriali. Se i ricavi non dovessero coprire i costi, la differenza, tramite un fondo di ripiano (c.d. fondo indistinto), viene erogata dalla Regione entro un certo limite (10% poi scattano i piani di rientro). Ma se una azienda è virtuosa e riesce a erogare di più mantenendo equilibrio e margine con i costi non lo può fare perché le prestazioni hanno un tetto sui ricavi. Peraltro questo limite difficilmente viene rivisto in relazione alla capacità di erogazione aziendale magari andando a riallocarlo tra le aziende in relazione alla loro capacità.

Ricordo il caso di un anno nel quale abbiamo recuperato una rilevante fetta di produzione senza aumentare proporzionalmente i costi. La differenza non è stata riconosciuta sul bilancio tramite un aumento del budget dei ricavi, perché diversamente si sarebbero dovuti ricontrattualizzare gli impegni con la Regione bloccati da anni. Nel caso poi si riesca a produrre un avanzo di Bilancio questo viene addirittura sottratto all'Azienda virtuosa per essere utilizzato a copertura di Bilanci che lo sono meno. Avevo inoltre proposto ad esempio l'utilizzo anche in parte dell'avanzo di gestione per migliorare le dotazioni tecnologiche, una sorta di autofinanziamento. Anche questo non è stato possibile.

Insomma si parla di Aziende ma i meccanismi di gestione prevedono limiti singoli pre definiti. Anche in questo caso andrebbero fatte due cose. Definire budget di salute che associno i ricavi ai costi necessari per sostenerli non a singole righe ma ad esito di salute e poi riallocare questi budget in relazione alla capacità erogativa; chi ha capacità e migliora gli esiti di salute deve vedere incrementati i propri spazi di erogazione (budget). Si sente parlare di revisione dei DRG ma se non si cambia l’impianto di bilancio non si produrranno esiti di salute. Ma ci vuole il coraggio di abbandonare il meccanismo di rimborso a DRG, anacronistico e sbagliato, non solo per aggiornarlo ma per associarlo ad un budget di salute.

Mario Alparone
Già Direttore Generale in diverse Aziende Sanitarie

16 aprile 2024
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