Ospedali in rosso. Ecco cosa ci aspetta dopo l’ok alla Stabilità

I direttori generali delle aziende ospedaliere in deficit avranno tre anni di tempo per mettere i conti in ordine. Ma cosa accadrà in quelle realtà aziendali con deficit che, ben oltre la misura del 10% dei ricavi, risultano oggettivamente non “aggredibili” con piani di rientro aziendali di così limitata portata temporale? Il rischio  è quello di riprodurre a livello aziendale la frenetica metodologia dei tagli lineari indiscriminati deoi poiani di rientro regionali

06 GEN - Ai sensi dei commi 524 e 525 dell’articolo 1 della Legge n. 208 del 28 dicembre 2015 (“Legge di stabilità 2016”), ciascuna  regione,  entro  il  30  giugno  di  ciascun  anno (entro il 31 marzo in sede di prima applicazione), dovrà individuare, con apposito provvedimento della Giunta regionale,  ovvero del Commissario ad acta, le  aziende ospedaliere (AO), le aziende  ospedaliere  universitarie  (AOU),  gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico pubblici  (IRCCS) o gli altri enti pubblici che erogano prestazioni di ricovero e cura, ad esclusione delle Asl e dei presidi a gestione diretta (per i quali il piano di rientro è previsto a decorrere dall’anno 2017), che  presentano  una  o entrambe le seguenti condizioni:
 
a) uno scostamento tra costi rilevati dal modello di rilevazione del conto economico (CE)  consuntivo  e  ricavi  determinati  come remunerazione dell'attività, pari o superiore al 10 per cento dei suddetti  ricavi, o, in valore  assoluto,  pari  ad  almeno  10  milioni  di  euro;  
b) il mancato rispetto dei parametri relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure.
 
Ai sensi del comma 526, le modalità di individuazione dei costi e di determinazione dei  ricavi, come pure il mancato rispetto dei parametri relativi a volumi,  qualità ed esiti delle cure, saranno stabilite con decreto del Ministro della  salute,  di  concerto  con  il Ministro  dell'economia  e  delle  finanze,  sentita  la   Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato,  le  regioni  e  le  province autonome di Trento e di Bolzano,  da  adottare  entro  trenta  giorni dalla data di entrata in vigore della legge di stabilità 2016.
 
Con tale decreto verrà, pertanto, definita, in particolare, la metodologia di valutazione dello scostamento tra costi e ricavi, in coerenza con quanto disposto dalla normativa vigente in materia di modalità di remunerazione   delle prestazioni   sanitarie,   tenendo   conto   dei   diversi    assetti organizzativi ed erogativi regionali, nonché, correlatamente, le linee guida per la predisposizione dei piani di rientro aziendali.
 
Al di là di quanto ho avuto già modo di sottolineare criticamente con miei precedenti interventi (QS del 3 novembre e 3 dicembre u.s.) in merito all’assoluta incongruità della previsione di legge riguardante la durata triennale dei piani di rientro a prescindere dall’entità del disavanzo (infatti la “durata” del piano di rientro è sempre triennale, sia che il deficit di partenza ammonti a 11 ml., sia che lo stesso si attesti a 158 ml.), l’emanando decreto dovrà affrontare una serie di questioni di profilo applicativo la cui soluzione - con particolare riferimento alla individuazione delle poste di ricavo e di costo ritenute rilevanti e significative agli effetti dell’attivazione dei piani e della relativa gestione e valutazione - avrà diretto e dirimente rilievo in termini di complessiva “razionalità” e sostenibilità delle manovre da mettere in campo.
 
Si intende dire che - pur nell’ambito dello stretto sentiero ormai determinato dalla nuova previsione di “legge”, come visto, particolarmente severa e restrittiva - sarà compito dell’emanando decreto selezionare con razionalità e significatività gestionale il set dei valori economici e dei criteri di valutazione del rapporto tra detti valori che rendano ragionevolmente praticabile il proficuo esercizio del mandato da parte del direttore generale.
 
Si ripete, infatti, che, per quellerealtà connotate da estrema criticità storica,   la ristrettezza dell’orizzonte temporale di manovra del piano di rientro(con, conseguentemente, una pesante declinazione annuale delle misure di risanamento inserite in detto piano di rientro) in combinazione con il suddetto meccanismo di “decadenza automatica” per il caso di esito negativo della verifica annuale dello stato di attuazione del medesimo piano,  rischia di prefigurare il paradossale effetto di rendere particolarmente arduo il reperimento di un’adeguata professionalità disposta ad assumere l’incarico di direzione dell’azienda a fronte di una pressoché certa decadenza automatica già in esito al primo  anno di gestione.
 
In tale prospettiva è pertanto fondamentale che il decreto ministeriale, agli effetti della valutazione complessiva dell’azione di un direttore generale, “sterilizzi” quei valori economici rappresentativi di criticità consolidate nel tempo (o, comunque, temporizzi la dimensione del rientro da tali criticità) dando significatività e pregnanza a quei valori e rapporti rientranti nella piena ed effettiva disponibilità e capacità organizzativa del direttore generale in carica e, quindi, nella piena responsabilità dello stesso.
 
1) Individuazione dei ricavi. La legge di stabilità richiama l’articolo 8-sexies del d.lgs 502/92 e smi. Pertanto, sono da ritenere incluse sia le attività determinate in base a tariffe predefinite per l’assistenza ospedaliera per acuti erogata in regime di degenza ordinaria e di day hospital (DRG), come pure le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale (tariffe), sia la remunerazione per le funzioni assistenziali di cui al comma 2 dell’articolo 8-sexies.

Circa la remunerazione per funzioni, è da sottolineare che, al di là delle generiche indicazioni normative e dell’unico limite imposto per legge (“Il valore complessivo della remunerazione delle funzioni non può in ogni caso superare il 30 per cento del limite di remunerazione assegnato”), essa costituisce la misura più importante di politica tariffaria da parte delle Regioni, tant’è che ogni Regione la utilizza in maniera peculiare, ed e’ variamente distribuita tra AO, AOU, IRCCS, ASL, privati accreditati. Sarebbe importante, pertanto, una indicazione di massima del decreto ministeriale anche su tale tipologia di remunerazione, scontando, a monte, un’approfondita analisi di massima sulle cause sistemiche dei disavanzi delle Aziende. Si pensi, a titolo di esempio, alle funzioni relative a programmi a forte integrazione fra assistenza ospedaliera e territoriale, sanitaria e sociale, con particolare riferimento alla assistenza per patologie croniche di lunga durata o recidivanti, ovvero a programmi di assistenza a elevato grado di personalizzazione della prestazione o del servizio reso alla persona, che potrebbe soccorrere in tutte quelle ipotesi di disavanzi delle aziende parzialmente generati dalla carenza dell’assistenza territoriale (è, per esempio, il caso del Lazio).
 
Tale tipologia di remunerazione spesso viene erogata alle Asl senza una committenza forte delle aziende ospedaliere, ovvero al di fuori di qualunque vincolo di risultato e di collegamento reale tra territorio ed ospedale, che continua a farsi carico autonomamente delle patologie croniche recidivanti, dei pazienti frequent user  dei servizi di emergenza, delle lunghe degenze causate dalla carenza di assistenza domiciliare e sociale sul territorio. Trattasi di fattori che in termini oggettivi - e sicuramente fuori dalla diretta capacità organizzativa dei singoli direttori generali di azienda - incidono negativamente sui bilanci.
 
Circa la remunerazione tariffaria, la criticità più rilevante è costituita dalla disposizione del DM 18 ottobre 2012, che regolamenta la remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, assistenza ospedaliera di riabilitazione e di lungodegenza post acuzie e di assistenza specialistica ambulatoriale. Tale decreto stabilisce che, in caso di adozione da parte delle regioni di tariffe superiori a quelle stabilite dal medesimo decreto, gli importi tariffari superiori alle tariffe massime restano a carico dei bilanci regionali. Ma tale disposizione è inapplicabile per tutte le regioni in piano rientro. Sicché, le aziende in deficit, che si trovano nelle otto regioni in piano di rientro, potrebbero ritrovarsi costrette, in prospettiva,  a vietare tutte quelle prestazioni i cui costi non risultano ex se oggettivamente remunerati dai valori tariffari in vigore, per sistematica incapienza della remunerazione.
 
Per esempio, andrebbe esclusa quasi tutta l’interventistica, in cui spesso soltanto il costo del device è coperto dal drg!!! Andrebbe invece prevista una remunerazione aggiuntiva per funzioni, come avviene, ad esempio, per i trapianti, per garantire la sostenibilità di tutte le procedure innovative che ad oggi non sono coperte dalla remunerazione dei drg (è il caso, ad esempio, della radiologia interventistica, della interventistica vascolare, delle valvole transcateterali).
 
2) Individuazione dei costi. A mio avviso va, innanzi tutto, valutata la possibilità di escludere, ai fini della verifica della complessiva performance del Direttore Generale, il saldo della gestione straordinaria, corrispondente al saldo algebrico delle sopravvenienze attive e passive relative ad accadimenti gestionali pregressi, che siano, cioè, indipendenti dalla responsabilità gestionale del Direttore in carica, come pure eventuali oneri della gestione finanziaria non sterilizzabili.
 
3) Valore da attribuire all’equilibrio economico-finanziario. Gli enti che rientrano nelle fattispecie indicate dalla legge di stabilità  presentano alla regione, entro i novanta giorni  successivi  all'emanazione  del provvedimento di individuazione, il piano di rientro  di  durata  non superiore al triennio, contenente le misure atte al raggiungimento dell'equilibrio   economico-finanziario   e   patrimoniale e al miglioramento   della   qualità   delle cure o all'adeguamento dell'offerta,  al  fine  di  superare  ciascuno  dei disallineamenti rilevati.
 
Il raggiungimento di tale equilibrio non può che essere tendenzialein tutte le ipotesi nelle quali il disavanzo superi un certo ammontare, come avviene, peraltro, per le regioni in piano di rientro, per le quali non si è mai ipotizzato l’azzeramento del disavanzo nell’arco del triennio. Il decreto ministeriale, in questa prospettiva, potrebbe declinare tale trend di riequilibrio a seconda e in proporzione di predefiniti e graduati “scaglioni” di  deficit di partenza superiori alla  soglia iniziale già definita dalla legge quale presupposto per la stessa adozione del piano (deficit “pari al 10 per cento dei medesimi ricavi o pari, in valore assoluto, ad almeno 10 milioni di euro).
 
In caso contrario, con riguardo a quelle realtà aziendali che storicamente  scontano un passato gestionale di particolare sofferenza, con deficit che, ben oltre la misura del 10% dei ricavi, risultano oggettivamente non “aggredibili” con piani di rientro aziendali di così limitata portata temporale, il rischio  è quello di riprodurre a livello aziendale la frenetica metodologia dei tagli lineari indiscriminati con riflessi sul raggiungimento dei Lea, proprio, in particolare, nell’ambito di prestazioni di alta specialità, non fungibili nei presidi del territorio.
 
4) Decadenza automatica del direttore generale. Per garantire il pieno rispetto delle disposizioni in materia di piani di rientro, tutti i contratti dei direttori  generali,  ivi inclusi quelli in  essere,  prevedono  la  decadenza  automatica  del direttore generale  in  caso di mancata trasmissione del piano di  rientro  all'ente  interessato, ovvero in caso di esito negativo della verifica annuale  dello  stato di attuazione del medesimo piano di rientro.
In realtà, si ripete, tale misura -  vale a dire la decadenza automatica del direttore generale già a partire dalla prima valutazione annuale degli esiti del piano - non è realmente percorribile se contestualmente non si mette mano ai vigenti CC.CC.NN.LL. della dirigenza medica ed SPTA, che prevedono, invece, in patente asimmetria, una valutazione negativa di almeno due anni prima di procedere alla rimozione di un responsabile di struttura.Che strumenti avrebbe, diversamente, il direttore generale per l’attuazione del piano?

Tiziana Frittelli
Direttore Generale della Fondazione Policlinico Tor Vergata e Presidente Fedesanità ANCI - Lazio

06 gennaio 2016
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