Le analisi in farmacia funzionano. La conferma in uno studio dell’Università di Padova che ha rilevato  una buona concordanza con i risultati ottenuti nei laboratori d’analisi tradizionali

di G.Miolo, A.Guiotto, S.Marton, M.Zaninotto e M.Plebani

Sono emerse, però, alcune criticità in particolare nella fase pre-analitica (effettuazione del prelievo) e post-analitica (presentazione dei risultati). Da qui la necessità di adottare regole specifiche e condivise da applicare durante tutte e tre le fasi considerate (pre-analitica, analitica e post-analitica) affinchè si possa garantire l’affidabilità dei risultati ottenuti sui sistemi POCT utilizzati nelle Farmacie e la loro confrontabilità con quelli ottenuti nel laboratorio istituzionale

02 NOV - La garanzia di un solido monitoraggio biochimico in pazienti affetti da malattie croniche, situazione aggravata da una popolazione che invecchia progressivamente, richiede la disponibilità di analisi di laboratorio eseguite in strutture diverse da quelle tradizionali dei laboratori istituzionali, essendo tali servizi essenziali sia dal punto di vista clinico che sociale.

Con la Legge 18 giugno 2009, n. 69, (decreto legislativo 153/2009) ed i successivi decreti attuativi del 16 dicembre 2010 e del 08 luglio 2011, è nata la “Farmacia dei servizi”, il primo significativo traguardo di una linea di evoluzione del ruolo del farmacista, avviata già dal 2006, per una moderna forma di organizzazione socio-sanitaria utile a dare le iniziali risposte ai bisogni di salute del cittadino, dove i farmacisti diventano parte più integrante all'interno del sistema sanitario nazionale.

La Farmacia dei servizi comporta il passaggio dalla centralità della dispensazione del farmaco a uno schema in cui la consegna del medicinale deve necessariamente affiancarsi ad una serie di servizi resi dal farmacista in quanto specialista del farmaco in particolare e della salute in generale.
Gli accertamenti effettuati in Farmacia possono essere, dunque, un utile supporto all’attività dei medici, sempre tenendo saldo il principio che l’accertamento diagnostico, soprattutto in situazioni di potenziale criticità, non possa sostituirsi alla valutazione clinica ma essere solo di complemento; esso costituisce inoltre un importante sistema di prevenzione per il cittadino/popolazione, soprattutto in questi ultimi anni nei quali si sta assistendo ad un continuo aumento di molteplici patologie croniche.

In Farmacia possono essere effettuati test biochimici di prima istanza; di conseguenza, la Farmacia deve mettere a disposizione spazi dedicati separati dagli altri ambienti, adeguatamente attrezzati, idonei sotto il profilo igienico-sanitario, e che permettano l’utilizzo, la manutenzione e la conservazione degli strumenti e degli eventuali reagenti impiegati in condizioni di sicurezza (art. 4 decreto 16 dicembre 2010).

Le apparecchiature utilizzate devono essere verificate e calibrate periodicamente, al fine di poterne garantire l’affidabilità, l’efficienza e la sicurezza di funzionamento. Per garantire l’affidabilità dei risultati analitici, inoltre, il personale addetto all’impiego delle apparecchiature, o al supporto ed eventuale assistenza al paziente che fruisce di tali servizi, deve essere adeguatamente formato ed aggiornato.

I test di autodiagnostica (decreto 16 dicembre 2010), che possono essere effettuati presso tutte le Farmacie di comunità, comprese quelle comunali, dal marzo 2013, sono: la misurazione della glicemia, del colesterolo, dei trigliceridi, dell’emoglobina, dell’emoglobina glicata, della creatinina, delle transaminasi e dell’ematocrito; la misurazione di componenti delle urine, oltre al test di ovulazione, di gravidanza, di menopausa e il test per la rilevazione del sangue occulto nelle feci.

In uno studio, svolto in collaborazione tra i Dipartimenti di Scienze del Farmaco e di Medicina di Laboratorio dell’Università di Padova, con il patrocinio dell’Ordine dei Farmacisti di Padova sono stati confrontati i risultati ottenuti attraverso i dispositivi POCT (point-of-care-testing) in alcune farmacie (n. 8) territoriali di Padova con quelli ottenuti presso l’UOC Medicina di Laboratorio dell’ Azienda Ospedaliera di Padova, analizzando campioni biologici dei clienti delle farmacie aderenti al progetto. Il numero di pazienti reclutati è stato di 106 in totale.
 
In particolare, nello stesso paziente veniva effettuato un prelievo di sangue capillare, analizzato attraverso il sistema POCT in farmacia, e contemporaneamente veniva prelevato un campione di sangue venoso in litio-eparina da un medico dell’UOC Medicina di Laboratorio per la successiva analisi nel laboratorio centralizzato.

I parametri biochimici valutati sono stati: colesterolo, colesterolo HDL, trigliceridi, creatinina, acido urico, aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT). Gli strumenti utilizzati nelle farmacie che hanno partecipanto al progetto sono: Reflotron (n = 5, Roche Diagnostics); Samsung (Samsung Electronics, n = 1); CARDIochEcK PA (Polymer Technology, EXXE srl, n = 1); Cholestech LDX (Alere srl, n = 1).
 
Durante lo studio, il corretto funzionamento dello strumento, la manutenzione, la conservazione dei reagenti, e l’identificazione di eventuali guasti sono stati effettuati nelle farmacie in base alle istruzioni dell’azienda produttrice. I campioni nel laboratorio centrale sono stati analizzati su Cobas 8000 (Roche Diagnostics), utilizzando i metodi enzimatici- colorimetrici ampiamente utilizzati negli strumenti automatizzati di routine ed in particolare: Glucosio: metodo dell'esochinasi; Colesterolo: Metodo CHOD-PAP; HDL- colesterolo: CHOD- PAP senza pre-trattamento; Trigliceridi: Metodo GPO-PAP; Creatinina: metodo di Jaffe con calibrazione tracciabile a IDMS; Acido urico: Metodo uricasi-perossidasi; Aspartato e alanina aminotransferasi: secondo la procedura IFCC con piridossal-5-fosfato. Le prestazioni analitiche sono state monitorate seguendo la procedura di controllo interno di qualità (CQI, Liquid Unassayed Multiqual, Biorad) e verificate in base al sistema di garanzia di qualità esterna dei risultati (VEQ).

I risultati ottenuti in questo studio hanno rivelato aspetti interessanti. In particolare, per le analisi più richieste nelle farmacie (glucosio, colesterolo, trigliceridi), le caratteristiche di prestazione analitica si sono state dimostrate soddisfacenti per una vasta gamma di concentrazioni e i risultati paragonabili a quelli ottenuti nel laboratorio centrale. Per gli stessi tests, tuttavia, l'informazione finale data dalle farmacie ai soggetti differiva talvolta in maniera significativa, da quella fornita dal laboratorio centrale. Come indicato nella tabella la disomogeneità tra i livelli ottimali adottati nelle farmacie e quelli indicati nel referto del laboratorio centrale (fase post- analitica), ha comportato significative variazioni differenze nella classificazione dei soggetti. Ad esempio, la maggior parte dei soggetti presentava concentrazioni di glucosio e di colesterolo entro il livello ottimale adottato nelle farmacie (70% e 94%, rispettivamente), mentre secondo il referto del laboratorio, tali percentuali erano significativamente inferiori (56,7% e 45%, rispettivamente.
 

 
Questi risultati suggeriscono un problema nella fase post-analitica, in particolare, una mancanza di uniformità tra i livelli ottimali adottati nelle farmacie rispetto a quelli del laboratorio centrale: tale disomogeneità determina l'incoerenza delle informazioni che sono state fornite ai soggetti che si sono sottoposti alle indagini biochimiche.

Analogamente, sono di importanza fondamentale sia l'adozione di opportune unità di misura per l’espressione dei risultati, come pure l'aggiornamento dei valori di riferimento o dei livelli ottimali secondo le linee guida di più recente pubblicazione.

Un risultato rilevante interessante dello studio è emerso per le concentrazioni dei trigliceridi: quando misurati dal sistema POCT nelle farmacie essi risultavano superiori al livello ottimale in un numero significativo di soggetti (21%) mentre, in base ai risultati ottenuti nel laboratorio centrale, il numero di pazienti con valori aumentati di trigliceridi risultava significativamente inferiore, (9 %): valore medio dei trigliceridi POCT 1.627 mmol/L vs. 0.950 mmol/L nel laboratorio centrale.
 
Un’analisi approfondita delle possibili cause, ha evidenziato che le differenze riscontrate sono prevalentemente riconducibili ad un errore nella fase pre-analitica, cioè la scarsa pulizia delle dita prima di eseguire il prelievo di sangue capillare. Per la misura dei trigliceridi, infatti, i fattori critici sono non solo la pulizia inadeguata dei polpastrelli (i lipidi naturali presenti sul polpastrello del paziente devono essere rimossi correttamente per non inficiare il livello dei grassi calcolato dal dispositivo POCT), ma anche il tipo di agenti utilizzati per effettuare tale pulizia, a volte mal definito nelle istruzioni dei costruttori (specificare quello che va bene).
 
Un altro punto critico di rilievo è stato individuato nella fase post-analitica, all’atto della refertazione / conferimento dei risultati al paziente, che non sempre concordavano con i risultati del laboratorio centrale, a causa della differenza dei valori di livelli ottimali per definire la presenza o l’assenza di una patologia o di uno stato border line del paziente La toglierei perché è una ripetizione.

In conclusione, i risultati dello studio descritto, confermano che gli strumenti POCT utilizzati nelle farmacie hanno, in generale e per i parametri biochimici considerati, buone prestazioni analitiche tali da consentire una buona concordanza con i risultati ottenuti nel laboratorio istituzionale su strumentazione automatizzata, anche se sono emerse alcune criticità in particolare nella fase pre- analitica (effettuazione del prelievo) e post-analitica (presentazione dei risultati). 
 
Tali osservazioni suggeriscono la necessità di adottare regole specifiche e condivise da applicare durante tutte e tre le fasi considerate (pre-analitica, analitica e post-analitica) affinchè si possa garantire l’affidabilità dei risultati ottenuti sui sistemi POCT utilizzati nelle Farmacie e la loro confrontabilità con quelli ottenuti nel laboratorio istituzionale, ed in particolare:
1) il farmacista deve procedere ad un regolare controllo e alla taratura calibrazione periodica del POCT attraverso standard specifici forniti dalle aziende produttrici,
 
2) il farmacista deve provvedere all’esecuzione del controllo di qualità interno con cadenza giornaliera e prevedere una regolare partecipazione ai programmi di Verifica Esterna di Qualità (VEQ): tali procedure, che sono obbligatorie per i laboratori istituzionali, garantiscono la verifica ed il monitoraggio delle prestazioni nel tempo in confronto a quelle di altri strumenti POCT come pure di quelle dei laboratori istituzionali,
 
3) il farmacista deve procedere ad una appropriata pulizia del polpastrello del paziente prima del prelievo,
 
4) il farmacista deve essere aggiornato sui livelli ottimali dei parametri biochimici analizzati con gli strumenti POCT per garantire informazioni corrette sullo stato di salute o di malattia del paziente.
 

Riguardo a quest’ultimo punto, è evidente la necessità di adottare livelli decisionali adeguati ed aggiornati rispetto a quanto raccomandato nelle linee-guida cliniche pubblicate: tale attività, peraltro dovrebbe essere sotto la responsabilità delle aziende produttrici dei dispositivi POCT. Spetta tuttavia al farmacista la verifica periodica dei livelli decisionali adottati nei laboratori istituzionali rispetto a quelli utilizzati nella Farmacia, anche se è noto, che in alcuni sistemi POCT, sulla base di peculiari specifiche tecniche e metodologiche, i livelli ottimali potrebbero essere diversi da quelli raccomandati dalle linee guida, un problema che richiede una attenta valutazione, possibilmente condivisa con i professionisti di laboratorio.
 
Inoltre, affinché le analisi con i sistemi POCT possano essere effettuate in Farmacia secondo la legislazione vigente, devono essere verificati il corretto smaltimento dei dispositivi utilizzati per le analisi (aghi, lancette, strisce) e l’idoneità dei locali della Farmacia nel cui ambito le prestazioni vengono erogate.
 
Si ringraziano i titolari e collaboratori delle Farmacie di Padova e provincia: All’Angelo, Cappellini, Ciato, Lazzarin, San Giovanni, Santa Croce, San Domenico, Moderna.
 
Giorgia Miolo, Adriano Guiotto, Silvia Marton
Dipartimento Scienze del Farmaco, Università di Padova
 
Martina Zaninotto, Mario Plebani
Dipartimento di Medicina di Laboratorio, Università-Ospedale di Padova

02 novembre 2018
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