La sanità, e il lavoro, non si possono cambiare solo con le norme

di Ivan Cavicchi

Non mi ha convinto quanto sostenuto ieri da Saverio Proia. Perché l’esperienza ci dice che la norma in sé, ovviamente necessaria  per avviare un cambiamento (ammesso che sia giusta e scritta bene il che è piuttosto raro), da sola in sanità non è mai rivoluzionaria al contrario in genere ha effetti paradossali cioè restaurativi

18 GEN - “Rivoluzionario di carta”, così definirei Proia, cioè una figura che con la carta, cioè la norma, crede di poter cambiare con grande facilità il mondo. Ma  il rivoluzionario di carta è solo un ossimoro perché l’esperienza ci dice che la norma in sé, ovviamente necessaria  per avviare un cambiamento (ammesso che sia giusta e scritta bene il che è piuttosto raro), da sola in sanità non è mai rivoluzionaria al contrario in genere ha effetti paradossali cioè  restaurativi.
 
Basti riflettere:
· sulle tre riforme fatte per la sanità (‘78/’92/’99) che non hanno risolto il problema di sostenibilità lasciatoci in eredità dalle mutue  e per questo non ci hanno evitato la gogna del definanziamento e che loro malgrado,di fatto hanno avviato un processo di latente controriforma;
 
· sul non essere riusciti  a riformare il lavoro e le forme storiche di cooperazione tra professioni  pur disponendo di una norma riformatrice  (L. 42) che paradossalmente ha ridotto gli infermieri alla post ausiliarità, al demansionamento  facendo nascere una figura davvero contro rivoluzionaria quella del “tappabuchi”  e da ultimo partorendo mostri come il comma 566;  
· sul  comma 566 che Proia cerca di riciclare nel contratto, come aveva già annunciato (QS 28 ottobre 2015), definito a più riprese una grande occasione, una svolta, una rivoluzione per l’appunto  (Qs 2 gennaio 2015) e che è rimasto sepolto sotto i conflitti politicamente ingestibili tra medici e infermieri. Prima  vittima di una concertazione di carta impossibile;
 
· sui contratti che a partire dal primo della sanità  (15 ottobre 1947) per passare a quello degli ospedalieri (23 giugno 1974) e quindi al primo contratto  unico della sanità (25 giugno 1983) e via di seguito fino ai nostri giorni che con mille stratagemmi  (cubo di Rubik  cioè qualifica funzionale, dirigenza unica, aree, parificazioni, inquadramenti economici, competenze avanzate e specialistiche) non hanno mai riformato davvero  il lavoro  limitandosi in mille modi a riparametrarne  le retribuzioni;
 
· sul fatto che ancora oggi il lavoro in ospedale, cioè le prassi, il modo di fare e di procedere, i ruoli, le relazioni tra professioni, sono nonostante tanta carta quelle  della riforma Mariotti che a sua volta aveva fatto proprie quelle della riforma Petrignani del ‘38. Stessa clamorosa invarianza  vale  per la convenzione per la medicina generale. Il lavoro del medico di medina generale è cambiato nel senso che prima era pagato a notula ed oggi a quota capitaria ma a  prassi invariante.
 
Di sfuggita faccio notare che, responsabilità  innegabili dei governi a parte, proprio perché la prassi è rimasta contrattualmente invariata che oggi si hanno i problemi del contenzioso legale, della medicina difensiva, del conflitto tra professioni, ma anche quelli della decapitalizzazione. Se i contratti  limitandosi  ad aggiornare i salari   accrescono  la spesa pubblica  senza cambiarne gli effettori, è inevitabile che alla fine in tempi di micragna   con la decapitalizzazione  si tenti di contenere la spesa pubblica.
 
Insomma rispetto ai gravi problemi della sanità  la “rivoluzioni di carta”  che propone Proia non è convincente e meno che mai lo è la sua proposta di tornare a giocare secondo tradizioni  con il  cubo di Rubik cioè di nuovo aree, parificazioni, competenze avanzate, inquadramenti vari, ecc.
 
Ancor meno convincente è la sua proposta di lotta agli sprechi con i premi di produttività, con “nuove” relazioni sindacali, con generiche  responsabilizzazione degli operatori. Il lavoro contribuirà a ridurre le diseconomie solo se esso per primo non sarà diseconomico e per essere non diseconomico deve essere profondamente riformato a partire da chi lavora, da come lavora e dagli scopi sociali del lavoro.
 
Per non  ripetere le proposte già avanzate mi limito a ricordare  che per me si tratta di:
· cambiare l’actus ma  prima ancora di  cambiare  l’agens;
 
· per cambiare l’agens bisogna ricontestualizzare le professioni  per ridefinirne tre cose: contenuti , scopi e  modalità;
 
· quindi passare dalla logica del compito a quella dell’impegno cioè entrare nella logica “dell’opera professionale”  cioè del lavoro effettivamente svolto come insieme di impegni,di autonomie e di responsabilità;
 
· infine ripensare con dei  “professional agreement” le forme retributive  accettando il risultato come parametro definitore del valore del lavoro quindi  aggiungere alle tradizionali retribuzioni  mensili  forme  di attribuzioni  periodiche  desunte dai risultati.
 
Tutto questo è difficile lo so  e in questi anni, sindacati in testa e a seguire ordini e collegi, hanno dimostrato di essere più inclini alle “rivoluzioni di carta” perché  più alla loro  portata. Il difficile consiste nel cambiare  approccio: non si tratta più  di partire dalla norma contrattuale  che promette cambiamenti che non manterrà mai  ma dai cambiamenti  certi  del lavoro definiti con degli accordi da tradurre successivamente  in norma.
 
Chi conosce la storia  della sanità, sa che i contratti  sono venuti sempre dopo le riforme generalmente in ritardo (il primo contratto unico è dell’83  e la riforma di riferimento del ‘78) e generalmente garantendo invarianza al lavoro  hanno sempre avuto effetti loro malgrado contro riformatori. Ma se riformare  è difficile non vuol dire che riformare  sia sbagliato. La riforma  del lavoro di cui avremmo bisogno e che è il grande buco nero del riformismo sanitario non solo italiano  è oggettivamente difficile ma anche oggettivamente  indispensabile.
 
Infine c’è un altro aspetto del discorso di Proia che mi lascia ulteriormente perplesso che è la praticabilità  politica di quello  che lui propone. Lui parla di rinnovare  contratti e convenzioni, di riorganizzare il lavoro e attuare la concertazione prevista dal comma 566  prendendo come  base di riferimento il patto della salute. Mi chiedo:
· quanto il governo ha deciso di stanziare per il rinnovo dei contratti e delle convenzioni, perché se dal costo zero si passa al costo quasi zero, non vale la pena di fare tanti discorsi;
· ora che è uscito “revenant” uno splendido film di avventura che ho visto proprio ieri, che  senso abbia  resuscitare il comma 566 .Non credo che questo comma realisticamente possa  essere un redivivo;
· che senso abbia citare come fonte  il Patto per la salute dopo che è stato brutalmente bruciato dal governo e considerato  in primo luogo dalle Regioni un capitolo chiuso.
 
Prima di scrivere questo pezzo ho esitato molto perché mi mette a disagio criticare un vecchio compagno di battaglie  di cui conosco i limiti (che lealmente non gli ho mai taciuto ) ma anche  la buona fede, la sincerità delle  intenzioni ma soprattutto i suoi tanti meriti. A convincermi a scrivere è che ormai siamo alla frutta, e che  secondo me per salvare la sanità pubblica non ci vogliono le “rivoluzioni di carta” ma  vere riforme di pensiero e che il “pensiero debole” sul quale con Proia abbiamo già discusso qualche tempo fa (QS 20 aprile 2012) rischia di diventare complice della decadenza.
 
Ciò detto penso che tutti coloro, Proia compreso, che a partire dal mondo del lavoro, avvertono la necessità di un  cambiamento farebbero bene  a darsi una regolata e a coordinarsi  per definire qualcosa che per lo meno assomigli ad una riforma.
 
Ivan Cavicchi

18 gennaio 2016
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