Costi standard. Un ripensamento critico sulla loro funzionalità operativa

di Mauro Quattrone

Le tecniche che possono essere applicate, riguardano la valutazione del costo medio pesato per DRGs prodotto, che può essere comparato con altre strutture sanitarie e con Drgs omogenei o altrimenti ripensare e redefinire un nuovo sistema di rimborso che prenda in considerazione, non la produzione globale, ma gli esiti finali dalla cura

16 OTT - Maurizio Dore Presidente Federsanità Anci Piemonte ha espresso in un suo recente intervento, su questo quotidiano, le sue perplessità sulla funzionalità applicativa dei costi standard nella sanità. La sua tesi scaturisce dalla presunta o accertata scarsa capacità, da parte delle amministrazione ospedaliere di quantificare le risorse, sia dirette che indirette, che possono, senza inequivocabile dubbio, essere attribuite ad ogni singola attività operativa ospedaliera.

Il flusso delle risorse consumate può essere evidenziato, solamente, mediante strumenti di metrica di valutazione e di modellizzazione dei processi. Questi rappresentano le regole fondamentali di stima, è quello che Ivan Cavicchi chiama cruscotto dei parametri.
Il pregio dell’intervento del Dott. Dore è stato quello di aver finalmente individuato, in sede tecnica, i limiti e l’irrazionalità del sistema di quantificazione delle risorse, mediante questo metodo “spannometrico” che applica alle Regioni in “affanno” i risultati virtuosi ottenuti dalle Regioni benchmaking. L’analisi di comparazione che tecnicamente dovrebbe essere svolta riguarda, come giustamente ricordato dall’autore, la valutazione dei mix/input operativi del core-business o coefficienti tecnici di produzione, espressi in valore o in unità di misura.
Mi domando, però, se nella sanità italiana esiste un sistema economico di programmazione che possa comparare, in termini di efficienza, i coefficienti di spesa delle differenti unità operative?
L’attuale sistema dominante di contabilità analitica è quello Top-down, in cui le Direzioni congiunte (Amministrativa e Sanitaria) determinano, a priori, i Budgets di previsione dei consumi di risorse e degli investimenti, per poi, a posteriori revisionare i Budgets, questa concezione è obsoleta e non corrisponde ad un sistema che in “running” dovrebbe fare stime e riparametrare i Budgets in base agli obiettivi.

Trovo d’obbligo, inoltre, rammentare alcuni dogmi della microeconomia classica, per cui, si raggiungono i risultati migliori quando, in fase produttiva, si cerca di minimizzare gli input e di massimizzare gli output. Il punto di equilibrio ottimale, però, varia da realtà produttiva a realtà produttive similari, da realtà complesse a realtà semplici e da territorio a territorio. Pertanto è illogico pensare alla possibilità, che differenti risorse umane con diverse qualificazioni o specializzazioni, diversi investimenti di capitale o strumentali, diverse risorse di consumo, possono, in finale, quantificare lo stesso costo produttivo o costo standard.
Ulteriore gap operativo è quello che, la maggioranza delle aziende ospedaliere non hanno determinato o parzialmente quantificato tutti i costi unitari indiretti di supporto per attività di produzione (direzionale, tecnica, logistica, informatica…).
Questo, sicuramente, non risolve il problema di una giusta e valida quantificazione e comparabilità dei costi, in considerazione del fatto che in una struttura complessa di vasta area, i costi di supporto produttivo tendono a diminuire, mentre in una struttura meno complessa tendono ad aumentare.

Mancando completamente in sede regionale strumenti validi ed inequivocabili di metrica di valutazione dei costi, di quantificazione di risorse e della possibile offerta di servizi, il fabbisogno sanitario viene individuato in sede politica e non in sede tecnica, come giustamente asserito nell’articolo in questione.
Ulteriore assonanza con le tesi esposte dal Dott. Dore riguarda la sua affermazione che, in realtà, il dispositivo legislativo che ha introdotto i costi standard ha adottato il sistema della “quota capitaria pesata” nella quale la popolazione regionale residente viene suddivisa per classi di età e pesata con coefficienti agganciati a patologie ricomprese nei Lea, pertanto il finanziamento è in funzione della pesatura che premia ,senza criteri logici di efficienza, le regioni che hanno maggiore popolazione residente ed un maggiore indice di anzianità ( 65-75 ed oltre) e/o di natalità (0-1).

Il costo standard, indipendente dalle Regioni benchmarking, e dal modo in cui viene calcolato, risulta essere una costante moltiplicativa che non influenza la quota d’accesso regionale al finanziamento nazionale che continua a dipendere esclusivamente da come è stata calcolata la popolazione pesata.
Spunti interessanti nell’articolo in questione riguardano il riferimento alla valutazione degli outcome o degli output/outcome. Risulta la prima volta che venga posta, da un autorevole esperto della sanità, la possibilità di valutare efficienza di questo settore produttivo in base ai risultati ottenuti (ricavi o esiti).

Le tecniche, fin qui conosciute, che possono essere applicate, riguardano la valutazione del costo medio pesato per DRGs prodotto (con metriche ben definite), che può essere comparato con altre strutture sanitarie e con Drgs omogenei o altrimenti ripensare e redefinire un nuovo sistema di rimborso che prenda in considerazione, non la produzione globale, ma gli esiti finali dalla cura (scarzo-normale-buono-eccellente).
Questa è la strada intrapresa dalla Harvard management school e dalla Harvard Medical school di Boston, quella che premia gli esiti della cura e non i DRGs prodotti.
L’attuale sistema di rimborso è la causa principale dell’esponenziale aumento dei costi in sanità nel mondo.
 
Mauro Quattrone
Consulente direzionale forecasts & planning management  

16 ottobre 2014
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