Medici convenzionati e universitari mantengono ruolo e coesione. Gli ospedalieri no. Perché?

di Fabio Florianello

Nonostante il passare dei tempi rimangono le stesse problematiche per la classe medica italiana. E oggi, rispetto a ieri,  c'è anche la piaga deio contenziosi medico-legali. Ma se la medicina generale rimane coesa con un ruolo definito e quella universitaria mantiene il suo prestigio, la medicina ospedaliera risulta frammentata ed esposta alle razionalizzazioni di spesa

17 APR - "Di fronte alle grandi trasformazioni - strutturali, demografiche, economiche, tecnologiche, ecc. - incipienti nella società attuale, la professione medica è in condizioni di disagio: modelli d'insegnamento inadeguati, modi d'esercizio distorti, concezioni fondamentali della vita impoverite di vigore e rigore teoretico ed etico. Si tratta di modi, modelli, concetti e valori sollecitati a riorientarsi in maniera decisiva e ad avviarsi verso una incisiva riforma". Così si legge nel Rapporto dell'Alto Commissariato per la Sanità Pubblica, a cura di Gino Bergami, Commissario e Nicola Perrotti, Commissario Aggiunto, stilato nell’anno 1947.

"La necessità di una riforma dell'insegnamento universitario, del suo miglioramento, sembrano i mezzi più adatti per continuare la nostra antica tradizione", afferma Luigi Stropeni nel Discorso inaugurale del 55° Congresso della Società Italiana di Medicina Interna (Roma 1954) e "la crisi di identità professionale si è ulteriormente accentuata davanti alla necessità di riconsiderare il ruolo del medico in rapporto agli sviluppi di una tecnologia venuta a irrompere massiccia nell'alveo tradizionale della professione" (C. Frugoni, 58^ Congresso della Società Italiana di Medicina Interna, Roma 1957). Ancora: “Il rapporto medico/paziente, pur fondamentale ai fini della diagnosi e cura, non realizza una relazione storicamente imperturbabile che dia al medico il privilegio dell'indipendenza dal contesto sociale. Il Medico appartiene ad una delle più antiche e tradizionali professioni e sente ancor più di altre categorie l'ininterrotta continuità storica della qualifica cui appartiene ed è refrattario ad adeguarsi alle discontinuità del contesto sociale cui appartiene e da cui ritiene di essere autonomo ed indipendente" (G. Berlinguer, S. Delogu in “La Medicina è Malata”- ed. Laterza, 1959 - rif. Bibl. in Storia della medicina e della sanità nell’Italia contemporanea di G.Cosmacini - ed Laterza 1994).
Riforma dell’insegnamento universitario, riconsiderazione del ruolo, rapporto medico/paziente, ricontestualizzazione sociale, sono le parole chiave che fanno da sfondo alla condizione medica in anni assai lontani e che, come si vede, rimane irrisolta ai giorni nostri. Sembra che il tempo non sia passato e che la professione stenti a trovare le chiavi di lettura di una realtà in continua evoluzione di fronte alla quale appare un doppio binario di comportamento. Da una parte la convinzione/necessità di dover essere protagonisti del cambiamento, dall’altra la tentazione/rifiuto di delegare ad altri le scelte di rinnovamento nella speranza di non dover essere visti come responsabili dell’eventuale fallimento. Su tutto i modelli culturali di base inadeguati nei confronti dei cambiamenti profondi della società.

Il risultato è un diffuso disorientamento più che percepibile tra un sapere scientifico e tecnologico in continuo avanzamento e una sanità condizionata da una complessa e seria difficoltà generale. Il disagio è acuito dalla crescente disparità tra legittimi bisogni dei pazienti, le risorse disponibili, la dipendenza dei sistemi sanitari dalle forze di mercato. E ancora per la diversa interpretazione dello stato di salute sulla cui perdita o sulla cui conservazione “mala medicina” o “malasanità” sono diventate le parole d’ordine. E i relativi contenziosi legali in esponenziale incremento.

Ma c’è di più. "Ieri come oggi vi è la constatazione che il mondo della professione medica è un 'macrocosmo' molto diversificato nel quale convivono, spesso ignorandosi a vicenda, varie figure professionali: il grande luminare, il ricercatore, il libero professionista, lo specialista, il medico di base, l'universitario, l'ospedaliero". E’ un ulteriore riflessione che nel 1959 Berlinguer-Delogu (op.citata) sottolineavano come la figura del medico o la professione medica fosse in realtà un insieme diversificato di ruoli, compiti, funzioni ed interessi. La professione medica non come “unicum” bensì come un “macrocosmo” composto da diversità innegabili: medico universitario, medico ospedaliero, medico di medicina generale, pediatra di libera scelta, medico specialista ambulatoriale; medico dipendente, libero professionista, dirigente, convenzionato. Diversità di accesso all’esercizio della medicina generale, a quella ospedaliera, a quella universitaria, a quella di specialista ambulatoriale. Diversità di assunzione, di carriera, di trattamento economico, di pensionamento.
Al di al di là della formazione di base, infatti, vi è una cultura, ruoli, funzioni e interessi significativamente diversificati. Ciò di cui tutti siamo consapevoli e che non significa apportare elementi di disgregazione della categoria, ma ridisegnare o meglio riassegnare ad ogni tipologia professionale la sua giusta funzione, il relativo ambito e spazio professionale.

Prendiamo ad esempio l’ovvia affermazione che la salute è un bene da salvaguardare 24/24 ore. Ma dietro questa affermazione deve concretizzarsi un’organizzazione che identifichi spazi e professionisti cui attribuire questo compito fondamentale: al Pronto Soccorso ospedaliero e quindi solo al medico ospedaliero? Oppure ad altre strutture del territorio e relativi medici a seconda della condizione di gravità ed urgenza? Fin dove il medico generalista? Quando lo specialista? E la formazione? Oltre la teoria dove la pratica ?

E’ un esempio, peraltro banale, ma che vuole sottolineare la diversità delle competenze delle molteplici articolazioni professionali in grado di dare un contributo decisivo a ri-disegnare l’organizzazione, a rinnovarla, ad affidarne ruolo e funzioni in una specifica “ricontestualizzazione sociale”, per dirla con Berlinguer-Delogu.
E forse questa diversità di aspetti, oggi come ieri, necessiterebbe di un maggior confronto tra le diverse componenti professionali. Oggi ancor di più, in presenza di ulteriori fonti di disagio: conoscenze scientifiche di alto livello, ma con una formazione globalmente inadeguata ai tempi; funzione centrale per la società ma con un ruolo sociale non coinvolto nelle scelte decisionali; Albo Professionale giuridicamente riconosciuto ma con una legge ordinistica obsoleta; Codice deontologico di ampia trasparenza ma con un riconoscimento sociale parziale; autonomia decisionale obbligatoriamente richiesta, ma con una tendenza a restrizioni sempre più profonde; responsabilità giuridica diretta ma scarse gratificazioni sociali ed incremento del contenzioso legale.

Purtroppo le riflessioni che ci giungono dal passato fanno emergere la conferma che il disagio attuale non è un fatto nuovo. E nonostante il passare dei tempi rimangono le stesse problematiche, le stesse situazioni, la stessa inadeguatezza cui si aggiunge la realtà tutta attuale dell’aggravamento dei rapporti con l’utenza contrassegnato dai contenziosi medico-legali sempre più estesi e numerosi.
Ridotta ai minimi termini la fiducia, in grande risalto gli errori, scarsi i riconoscimenti da parte di una società peraltro estremamente interessata ai progressi in campo medico-scientifico, la professione o le singoli tipologie professionali mediche si trovano nella perdurante incapacità di far chiarezza al proprio interno e nei confronti della società. Ed insieme di far conoscere e comunicare alla società stessa che il progresso così rapido e turbinoso, il diffondersi delle conoscenze scientifiche, il miglioramento continuo delle tecniche diagnostico-terapeutiche non equivale alla sicurezza della guarigione, ma soprattutto non comporta l’azzeramento dei rischi. Che nella gran parte dei casi risultano non prevedibili e non prevenibili.

Ma se il disagio non risolto permane, negli anni sono aumentate insicurezze, incertezze e paura di sbagliare, sotto l’influsso di un clima che tende a colpevolizzare il medico. Ciò che non porta ad affrontare in modo sereno la sempre maggiore complessità dei bisogni e delle richieste. Questo è il nuovo che avanza.
E il disagio divenuto disorientamento è mutato in peggio, con formazione, ricontestualizzazione del ruolo sociale, del rapporto con l’utenza e del macrocosmo delle professioni mediche che rimangono immutati. Anche se fin dal secolo scorso i padri della medicina moderna li avevano indicati quali aspetti fondanti della professione. Impedimenti esterni, non volontà o semplice incapacità di affrontarli?

Tuttavia, e qui mi rivolgo alla componente ospedaliera della professione, mentre la medicina generale, pur nelle difficoltà generali, rimane coesa e con un ruolo tutto sommato ben delineato nell’ambito di un riferimento territoriale indispensabile. E la componente universitaria riesce a mantenere un prestigio indiscusso ed un ruolo innegabile. La medicina ospedaliera, pur rimanendo comunque una colonna portante nell’ambito del Servizio sanitario, appare globalmente frammentata al proprio interno, appannata nella propositività e sottoposta più delle altre alle incessanti intemperie politico-amministrative. Attirando in ogni stagione l’interesse alla realizzazione della spending review di turno. 

Fabio Florianello
Segr. Amm. Anaao Reg.Lombardia
Dir. Struttura Complessa 

17 aprile 2014
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