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Dolore in emergenza-urgenza, il ruolo del metossiflurano

Il metossiflurano è un etere alogenato liquido. La sua lunga persistenza nello strato lipidico fornisce una potente analgesia quando usato a basse dosi. Ecco ciò che c’è da sapere su dosaggio, autosomministrazione ed effetti collaterali

‘Lo sport è da sempre sinonimo di salute e divertimento ma anche di infortuni. Il campionato di calcio di serie A è arrivato alla terza giornata e fino a questo momento, per fortuna, non si sono registrati infortuni particolarmente gravi ma in ogni partita le botte e le lesioni sono un pericolo costante per chi scende sul campo da gioco. Non è ovviamente un problema soltanto del calcio ma di tutti gli sport di contatto. Come, ad esempio, il rugby.

Il metossiflurano nel rugby

Nel febbraio 2018 a Dublino si sta giocando il torneo di rugby Sei nazioni e l’Italia sta perdendo contro l’Irlanda. Il tre quarti-centro irlandese viene placcato da un difensore azzurro mentre sta andando verso la meta che fermerà il tabellone sul 35 a 0 per l’Irlanda. Nel contrasto ha la peggio l’irlandese, che rimane a terra con una spalla fracassata. Qualche minuto dopo il giocatore irlandese si rialza col braccio destro al collo. Mentre i sanitari lo accompagnano fuori dal campo, aspira boccate da uno strano fischietto verde. Per controllare il dolore post-traumatico, il rugbista irlandese ha inalato metossiflurano.

Metossiflurano: da anestetico ad analgesico

Come spiegato nel corso di formazione FAD “Dolore in emergenza-urgenza: gestione farmacologica e no technical skills” (responsabile scientifico: Andrea Andreucci, presidente della Società Italiana degli Infermieri di Emergenza Territoriale), presente sulla piattaforma Consulcesi Club (6 crediti ECM), il metossiflurano è un etere alogenato liquido, limpido e incolore e i suoi vapori hanno un forte aroma fruttato. Presenta alta solubilità ematica. La sua lunga persistenza nello strato lipidico fornisce una potente analgesia quando usato a basse dosi.

Nel 1968, Robert Wexler ha sviluppato un inalatore usa e getta che ha permesso l’autosomministrazione di vapori di metossiflurano a scopo analgesico. In questi anni viene introdotto come anestetico inalatorio e analgesico autosomministrato a basso dosaggio in una serie di dispositivi. A partire dagli anni ’70 l’uso di metossiflurano ad alte dosi si riduce, in quanto viene identificato il rischio di nefrotossicità e ci sono nuovi agenti disponibili. Nel 1978 in Australia e Nuova Zelanda viene introdotto il metossiflurano analgesico a basso dosaggio (in Australia sono circa 6 milioni i pazienti trattati ad oggi). Nel 2005 la Food and Drug Administration ritira formalmente l’autorizzazione per metossiflurano come anestetico. Dieci anni dopo viene approvata l’immissione in commercio nel Regno unito, Irlanda, Francia e Belgio. Tra il 2016 e il 2018 è stato infine lanciato anche negli altri Paesi europei. L’efficacia e la sicurezza del metossiflurano a dosi analgesiche sono ampiamente documentate (Blair et al., 2016 e Jephcott et al., 2018, solo per citare quelli più recenti). In genere, l’effetto analgesico è garantito entro 4-5 min/6-10 inalazioni, con una durata dell’analgesia di 30-60 minuti (con una dose di 3 mL).

Metossiflurano: dosaggio, effetti collaterali e a chi non va somministrato

Il metossiflurano è indicato per il sollievo del dolore moderato-severo in pazienti adulti coscienti con trauma. È controindicato nei pazienti con: ipersensibilità agli anestetici fluorati; storia di ipertermia maligna anche familiare; alterazione della coscienza di qualsiasi tipo; storia di recente uso di alcol e droghe; insufficienza renale clinicamente significativa; insufficienza epatica clinicamente significativa; instabilità cardiovascolare; depressione respiratoria

Gli effetti collaterali più frequentemente segnalati sono: sonnolenza, euforia, ipotensione, nausea e vomito. In genere sono transitori e di breve durata e svaniscono con la sospensione dell’autosomministrazione.

Per quanto riguarda il dosaggio, una singola fiala da 3 mL dovrebbe essere vaporizzata nell’inalatore. Se il dolore persiste, può essere somministrata una seconda fiala, ma la dose totale non deve superare i 6 mL in una singola somministrazione in un giorno. La dose massima settimanale non deve superare i 15 mL. Si raccomanda di non usare l’inalatore in giorni consecutivi. Durata dell’analgesia: 3 mL forniscono circa 25 minuti di analgesia se usati continuativamente; l’uso di 2 fiale aumenterà il tempo di analgesia fino a un’ora. L’inalazione intermittente può aumentare la durata dell’analgesia fino a una mediana di 54 minuti (intervallo: 30-120 minuti).

Il metossiflurano deve essere autosomministrato sotto la supervisione di personale esperto nella somministrazione. È necessario dunque:

• Verificare le controindicazioni prima dell’uso, compresa la disfunzione renale;
• Chiedere al paziente di annusare l’inalatore (per abituarsi allo specifico odore fruttato) e dirgli di respirare delicatamente all’inizio;
• Il sollievo dal dolore è rapido e si verifica dopo 6-10 inalazioni;
• I pazienti sono in grado di valutare il proprio livello di dolore e dosare la quantità inalata per ottenere un adeguato controllo del dolore;
• I pazienti devono essere istruiti a respirare in modo intermittente per ottenere un’adeguata analgesia;
• Se è necessario un effetto analgesico maggiore, il paziente può coprire il foro diluitore;
• I pazienti devono essere avvisati di usare la dose più bassa possibile per ottenere sollievo dal dolore.

Gli studi

“Studio STOP!”. Un grande trial randomizzato e controllato. Lo studio STOP! ha confrontato il metossiflurano con il placebo in pazienti con dolore da trauma. Il metossiflurano rispetto al placebo ha dimostrato di fornire efficace sollievo dal dolore nell’87,2% dei pazienti e circa la metà dei soggetti ha riportato sollievo dal dolore entro 1-5 inalazioni (Coffey et al., 2014).

Studio InMEDIATE. Nello studio InMEDIATE, recentemente concluso in Spagna, il sollievo dal dolore post-traumatico nel gruppo di trattamento con metossiflurano si è dimostrato superiore rispetto a quello del gruppo di terapia standard, costituito per la gran parte da pazienti trattati con FANS (solo il 9,4% è stato trattato con oppioidi). Il tutto con un buon profilo di sicurezza (Borobia, 2019).

Studio MEDITA. Lo studio MEDITA (Methoxyflurane in Emergency Department in Italy) ha portato nuove e ancora più solide conferme, riuscendo a confrontare testa-testa il metossiflurano con la morfina per il dolore severo, e con il paracetamolo o il ketoprofene per il dolore moderato.

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