Usa. La Trumpcare, rivista e corretta, passa alla Camera. La riforma di Obama perde pezzi

di Grazia Labate

La nuova proposta di legge passa per soli quattro voti e ora passa al senato per la sua ratifica.La battaglia è comunque apertissima ed per nulla scontata sia per i diversi rapporti di forza ma anche per gli scontri aperti tra repubblicani conservatori e moderati. I democratici faranno la loro parte ma forse quello che più conterà è ciò che accadrà nel paese quando si comprenderà fino in fondo cosa significherà per la popolazione anziana e per 24 milioni di esclusi

05 MAG - I legislatori della Camera dei rappresentanti  degli USA hanno approvato un disegno di legge volto ad abrogare l’Obamacare, o parti importanti di esso. In 217 hanno votato a favore e 213 contro, tra cui 20 repubblicani e tutti i 193 rappresentanti dei democratici.
 
I leader delle ali conservatrici e moderate del partito repubblicano hanno apportato numerosi cambiamenti nelle ultime settimane per attrarre  un maggior sostegno alla legislazione, che era stata ritirata alla fine di marzo dopo che si era constatato che non avrebbe avuto i voti sufficienti per passare. Il disegno di legge si sposta ora al Senato, dove la battaglia si presenta più aspra e difficile.
 
Il disegno di legge originario, denominato American Health Care Act, aveva molti critici - dai legislatori conservatori a quelli moderati, agli assicuratori, all'AARP (associazione senza scopo di lucro che tutela la salute delle persone di 60 anni ed oltre).
 
I conservatori hanno lamentato che quel disegno di legge non aboliva completamente l’Obamacare e che molte disposizioni sono troppo simili alla legge sulla riforma sanitaria. Gli assicuratori si preoccuparono che i repubblicani avrebbero tagliato il sostegno federale per Medicaid e i crediti d'imposta, lasciando molti dei loro clienti senza copertura.
 
E l'AARP temeva che gli americani di oltre 60 anni vedessero i loro premi aumentare e che l'assistenza federale fosse ridotta, anche se i legislatori avevano promesso di fornire a questo gruppo un'ulteriore assistenza.
E infine, l'ufficio del bilancio del Congresso aveva messo in rilievo che 24 milioni di persone in meno sarebbero state assicurate entro il 2026.
 
 
Cosa prevede il nuovo disegno di legge
 
Elimina le sovvenzioni dell’Obamacare, che sono crediti fiscali rimborsabili basati sui redditi di un soggetto e sul costo della copertura nel loro territorio. Più di otto su 10 iscritti ricevono questa assistenza, ora gli individui che hanno più di 47.500 dollari e le famiglie di quattro persone che guadagnano più di 97.200 dollari non possono più accedervi. Questa disposizione avrebbe effetto nel 2020.
 
I repubblicani introducono crediti fiscali rimborsabili per aiutare le persone a coprire la copertura sul mercato individuale, ma questi crediti saranno basati principalmente sull'età di una persona.
 
I crediti potranno variare da $ 2.000 a $ 4.000 per coloro che hanno 60 anni. I crediti avranno anche un reddito di riferimento. Coloro che hanno più di 75.000 dollari vedranno che i loro crediti fiscali iniziano a finire dalla fase di scadenza della loro assicurazione e un iscritto che ha più di 215.000 dollari non sarebbe più ammissibile. 
 
Le famiglie con redditi superiori a $ 150.000 vedrebbero i loro crediti diminuire, mentre quelli che guadagnano più di $ 290.000 non sarebbero più idonei. Questa disposizione avrebbe effetto nel 2020. La disposizione lascia sconcertati soprattutto gli americani anziani, talché molti repubblicani hanno promesso che modificheranno la disposizione
per maggiori crediti d'imposta per i vecchi americani al Senato.
 
 
La Camera sta stanziando circa 85 miliardi di dollari di finanziamenti per fornire crediti fiscali aggiuntivi per aiutare gli anziani a comprare assicurazioni salute sul mercato individuale. Ma i rappresentanti  della Camera hanno lasciato al  Senato l'elaborazione della legislazione.
 
Molti consumatori più anziani dovrebbero affrontare enormi aumenti di premio perché i loro crediti d'imposta non sono generosi come le sovvenzioni Obamacare.
 
Il disegno di legge cancella poi il requisito dell’Obamacare laddove prevede che tutti devono avere una copertura sanitaria o affrontare una penalità fiscale ed elimina anche l'esigenza che i datori di lavoro con almeno 50 dipendenti forniscano ai propri lavoratori un'assicurazione sanitaria.
Con l’Obamacare, queste società erano tenute a fornire un'assicurazione a prezzi accessibili al personale che lavorava più di 30 ore alla settimana Queste disposizioni entrano in vigore retroattivamente al 2016.
 
Il piano repubblicano cerca di consentire agli assicuratori di imporre un sovrapprezzo del 30% sui premi di coloro che hanno lasciato la loro copertura per almeno 63 giorni. Il piano consentirebbe agli assicuratori di imporre questo supplemento per un anno, ma si applica solo alle polizze acquistate nei mercati individuali o dei piccoli gruppi.
 
Secondo un ultimo emendamento in materia, gli Stati potrebbero sostituire questa disposizione con una che consente agli assicuratori di addebitare ai consumatori che hanno avuto un divario nella copertura in base al loro stato di salute.
 
Consentire agli Stati di ottenere deroghe per far si che gli assicuratori facciano pagare di più i consumatori se hanno condizioni preesistenti e ancora gli Stati potrebbero ottenere deroghe che consentirebbero agli assicuratori di fissare premi di base a particolari categorie come medici ed avvocati.
 
Altre deroghe statali sono previste poi per la possibilità di non far rispettare il requisito federale che obbliga gli assicuratori a coprire almeno 10 benefici di salute fondamentali. In questo senso gli Stati potrebbero chiedere deroghe che consentirebbero agli assicuratori di vendere piani che non includono tutti i servizi previsti attualmente dalla riforma di Obama.
 
Nell'ambito dell’Obamacare, i 10 benefici di salute fondamentali a cui gli assicuratori non potevano sottrarsi erano: fornire assistenza ambulatoriale, servizi di emergenza, ospedalizzazione, maternità, salute mentale e abuso di sostanze, farmaci da prescrizione, servizi di riabilitazione, laboratorio, assistenza preventiva e servizi pediatrici.
 
Consentire la possibilità di rinuncia potrebbe ridurre i premi in qualche modo e dare ai consumatori una scelta più ampia dei piani, ma renderebbe anche più difficile per le persone acquistare la copertura completa e indebolendo le protezioni per coloro che hanno condizioni preesistenti.
 
Circa i diritti del paziente  il fondo di stabilità dello stato prevedeva circa 100 miliardi di dollari entro il 2026 a favore degli stati per abbassare i costi dei consumatori e degli assicuratori in diversi modi. 
 
Tra questi: offrire assistenza finanziaria a pazienti ad alto rischio, riducendo i costi di copertura sul mercato individuale, promuovendo l'accesso a servizi preventivi, nonché ai servizi di odontoiatria, di oculistica, maternità, salute mentale e abuso di sostanze e aiutando le persone a ridurre i costi di tasca propria.
 
Ora il nuovo testo prevede15 miliardi di dollari al fondo per il 2020 per gli Stati per coprire i servizi di maternità, salute mentale e abuso di sostanze e poi altri 15 miliardi di dollari per creare cosiddetti pool di rischio invisibili per aiutare gli assicuratori a gestire gli assicurati ad alto costo.
 
All'ultimo minuto, i legislatori hanno aggiunto altri 8 miliardi di dollari in cinque anni per sostenere i costi ad alto rischio negli Stati che cercano deroghe per optare su due importanti assicurazioni: abolire i sussidi per la ripartizione dei costi per ridurre le franchigie e co-pagare. 
 
Il disegno di legge potrebbe eliminare l'aiuto aggiuntivo che gli individui che guadagnano meno di 30.000 dollari l'anno ricevono per coprire i loro costi out-of-pocket. Questa disposizione avrebbe effetto nel 2020.
 
Ritardare la tassa Cadillac. Il piano repubblicano mantiene ma ritarda la controversa tassa Cadillac, che chiede l'imposizione di un'accisa del 40% sui generosi piani di assicurazione sanitaria del datore di lavoro. Originariamente previsto per entrare in vigore nel 2018, la legge avrebbe tassato i datori di lavoro su tutti i premi che superano i 10.200 dollari per le politiche individuali e 27.500 dollari per i piani familiari. Dopo una forte lobbying da parte di società e sindacati, i legislatori avevano spinto la data di inizio al 2020. Il piano repubblicano lo ritarda fino al 2026.
 
Con l’Obamacare, gli assicuratori potevano solo addebitare agli iscritti più anziani tre volte di più del valore dei detentori di polizze più giovani. Il disegno di legge attuale avrebbe ampliato quella fascia a cinque-a-uno, aumentando i premi per coloro che sono nati negli anni '50 e nei primi anni '60, ma riducendoli per i più giovani.
Gli Stati avrebbero anche la facoltà di chiedere rinunce per consentire agli assicuratori di addebitare ai consumatori anziani anche più di cinque volte che ai più giovani.
 
Il disegno di legge inoltre  invierebbe agli Stati un importo fisso di denaro pro capite
per ricevere fondi federali Medicaid come contributo se si verificassero blocchi per gli adulti e per i bambini nei loro programmi di salute. Secondo questa sovvenzione gli Stati avrebbero un importo fisso di finanziamenti federali ogni anno, indipendentemente da quanti partecipanti vengono attivati nel programma.
 
Gli Stati, tuttavia, non possono optare per ricevere finanziamenti di sovvenzione per i partecipanti anziani e disabili. Il loro sostegno federale a questi gruppi sarebbe ancora basato sull'iscrizione.
 
Entrambe le opzioni limiterebbero la responsabilità federale, spostando quel carico agli stati. Tuttavia, poiché gli Stati non hanno i soldi per compensare la differenza, potrebbero ridurre l'ammissibilità, ridurre i benefici o tagliare i pagamenti ai fornitori. La sovvenzione di blocco sarebbe più restrittiva in quanto il livello di finanziamento non sarebbe adeguato per aumentare l'iscrizione, che spesso avviene in periodi di cattiva situazione  economica.
 
Fine dei finanziamenti federali rafforzati per l'espansione di Medicaid a  partire dal 2020.Quelli già nel programma potrebbero rimanere fino a quando rimangono continuamente assicurati. Gli Stati che non hanno già ampliato non potranno farlo, partendo immediatamente.
 
Consentire agli Stati di istituire un requisito di lavoro per ottenere Medicaid. Gli Stati hanno ora la possibilità di richiedere ai destinatari Medicaid in grado di lavorare, di partecipare a programmi di formazione professionale o fare servizio alla comunità. Le donne in gravidanza, i bambini al di sotto dei 19 anni, i genitori single di bambini sotto i sei anni e i genitori single di bambini con disabilità sono esenti.
 
I legislatori hanno aggiunto una disposizione che vieta il governo federale a rimborsare lo Stato di New York per i fondi Medicaid raccolti dalle contee al di fuori di New York City. Le contee situate e Long Island inviano 2,3 miliardi di dollari allo Stato per aiutare a pagare Medicaid. L'emendamento darà allo Stato l'incentivo a smettere di passare i costi Medicaid alle contee, anche se i funzionari statali hanno dimostrato che meno persone sarebbero coperte e i benefici sarebbero sicuramente ridotti.
 
La legislazione ripristinerà i pagamenti Medicaid Disproportionate Share Hospital nel 2018 per gli Stati che non espandono Medicaid e nel 2020 per gli Stati che lo hanno fatto. Con l’ Obamacare, questi fondi sarebbero destinati a scomparire entro il 2020, poiché la legge originale ha chiesto a tutti gli Stati di espandere Medicaid.
 
Il disegno di legge dovrebbe anche porre fine al divieto dell’Obamacare di pagare i farmaci over-the-counter con fondi da conti fiscali, come HSAs e conti di spesa flessibili. E riduce la penalità dal 20% al 10% se i fondi provenienti da un HSA vengono utilizzati per scopi non medici. Queste disposizioni inizieranno nel 2018.
 
Divieto di eccedenza crediti d'imposta per entrare in Health Savings Accounts. Gli iscritti i cui crediti d'imposta superano il costo dei loro premi non sarebbero in grado di mettere i fondi aggiuntivi in ​​Health Savings Accounts. 
 
Il disegno di legge elimina poi due imposte che l’ Obamacareaveva previsto  sugli alti redditi per contribuire al sostegno della sua riforma: l'imposta del 3,8% sui redditi da investimento e la tassa sui salari del Medicare di 0,9% sui redditi oltre $ 200,000 per gli individui e $ 250,000 per le coppie sposate che presentano congiuntamente la dichiarazione dei redditi. L'imposta sul reddito degli investimenti scompare nel 2017, ma la tassa sui salari Medicare rimarrebbe fino al 2023.
 
Si abrogano infine le imposte sulle assicurazioni sanitarie, sui farmaci da prescrizione e sui dispositivi medici. Il disegno di legge cerca di eliminare la tassa annuale dell’Obamacare imposto ai produttori di farmaci e agli assicuratori sanitari e si sbarazza della tassa di accise del 2,3% sulla vendita di determinati dispositivi medici messi in atto. Le tasse scompaiono nel 2017.
 
Il disegno di legge elimina una tassa del 10% sui servizi di abbronzatura entro il 2017.
Abrogare la tassa di imposta per la retribuzione dei dirigenti di assicurazione sanitaria, questa disposizione potrebbe significare un buon risparmio fiscale per le società. La disposizione avrebbe inizio nel 2017.
Ridurre la soglia del reddito per la detrazione delle spese mediche.  Il disegno di legge prevede che i contribuenti possono detrarre spese mediche che superano il 5,8% del loro reddito lordo rettificato a partire dal 2017. L’Obamacare aveva aumentato la soglia al 10%. 
 
In linea con le convinzioni repubblicane, la legislazione vieta i finanziamenti federali per la pianificazione della genitorialità. Ma la limitazione è solo per un anno.
Si elimina il supporto per il CDC Prevention and Public Health Fund. Il disegno di legge elimina quasi 1 miliardo di dollari di finanziamenti per questo programma. I Centri per il Controllo delle Malattie dicono che il denaro supporta le malattie cardiache e la prevenzione degi ictus, l'immunizzazione, la prevenzione dell'avvelenamento da piombo e la prevenzione del diabete, soprattutto attraverso sovvenzioni agli Stati e ai programmi locali.
 
Si  aumentano i finanziamenti per i centri sanitari di comunità. Il progetto prevede un ulteriore 422 milioni di dollari quest'anno per strutture ambulatoriali di base che forniscono servizi sanitari - come la salute medica, dentale e psichica - alle popolazioni a basso reddito.
 
L’Obamacare aveva  creato quattro livelli di copertura, ognuno con l'obbligo di coprire in media una certa quota dei costi degli assicurati. Il disegno di legge elimina questa regola.  Gli assicuratori sarebbero in grado di offrire piani con costi più elevati e co-pagamenti. 
 
 
Che cosa il disegno di legge non cambia
 
Richiedere agli assicuratori di offrire copertura a coloro che hanno condizioni preesistenti. Gli assicuratori sarebbero comunque tenuti a offrire politiche a coloro che hanno condizioni preesistenti, ma potrebbero addebitare un premio più alto  se i consumatori lasciano scadere la loro copertura.
Permettere ai minori di 26 anni di rimanere sulle politiche dei genitori. 
 
Mantenere limiti annuali e di vita. Prima di Obamacare, molti assicuratori del mercato individuale avevano limiti su quanto coprivano ogni anno o durante la vita di un iscritto. Alcuni non pagavano nulla dopo che una cura di un iscritto costava più di $ 500.000 o $ 1 milione. L’Obamacare aveva vietato quei limiti per i benefici essenziali per la salute.
 
La versione del disegno di legge che la Camera ha approvato giovedì riduce ancora di più le norme di assicurazione dell'ACA, dando agli stati un percorso per escludere i requisiti federali per gli assicuratori per coprire alcuni benefici per la salute "essenziali" e per consentire loro di ricompensare gli stessi premi delle persone sane.
 
Il disegno di legge del governo permetterebbe agli assicuratori di caricare gli americani anziani cinque volte di più di quello che impone ai più giovani, a differenza di tre volte più della legge vigente.
 
Permette agli assicuratori di aumentare i premi del 30 per cento per le persone che non rimangono continuamente coperte. Inoltre, i membri della Camera hanno votato il loro disegno di legge prima di ricevere il placet da parte dell'Ufficio di bilancio del Congresso, che misura quanto la legislazione costerebbe e quante persone stanno per perdere la copertura sotto di essa. Le regole del bilancio del Senato richiedono un punteggio CBO e ciò dimostra che al Senato la partita è più complessa  perché è difficile prevedere la ricaduta sul deficit di bilancio generale nonché il costo a livello sociale del nuovo provvedimento.
 
Il Senato non potrà quindi nemmeno iniziare a riesaminare l'AHCA senza un punteggio del CBO, che dovrebbe richiedere diverse settimane per essere messo a punto con cifre chiare sulla congruità economico finanziaria.
 
La battaglia dunque è aperta ed anche difficile per i diversi rapporti di forza ma anche per gli scontri aperti tra repubblicani conservatori e moderati. I democratici faranno la loro parte ma forse quello che più conterà è ciò che accadrà nel paese quando si comprenderà fino in fondo cosa significherà per la popolazione anziana e per 24 milioni di esclusi.
 
I democratici hanno qui una grande occasione di riscossa civile e sociale in un paese che non merita un ritorno indietro sul diritto alla salute.
 
Grazia Labate
Ricercatore in economia sanitaria

05 maggio 2017
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