Diabete. In Calabria una forte necessità di governance organizzativa e risorse certe

Prima Regione in Italia per prevalenza di diabete e obesità. Dagli esperti arriva la richiesta di dare corpo alle norme regionali ritenute ottime. Servono anche maggiori risorse da investire sul territorio per  avviare i processi di assistenza integrata.

23 LUG - Pieno inserimento della medicina generale nei processi di assistenza integrata, attuazione reale della normativa che, proprio per quanto riguarda la presa in carico del paziente diabetico, vede la Calabria protagonista con un testo molto completo, maggiore solidità istituzionale e, come per altre regioni, la creazione di un’infrastruttura informatica diffusa sul territorio.
 
Sono queste le istanze più sentite dai professionisti dell’assistenza ai diabetici, riuniti a Lamezia Terme da Quotidiano Sanità nell’ambito del progetto Dialogo sostenuto da Msd.
 
Al tavolo di confronto e approfondimento hanno partecipato Piero Vasapollo, Presidente Simg  Calabria, Franco Arturi, Presidente Regionale Sid, Luigi Puccio, già Presidente Sid Calabria e dirigente medico Ao Pugliese Ciaccio, Agostino Gnasso, Direttore Uo  Malattie del Metabolismo Aou Mater Domini Cz, Domenico Mannino, Presidente Nazionale Amd, Sergio Petrillo, direttore SC Pugliese-Ciaccio, Francesca Faggiano, responsabile ambulatorio diabetologia Asp Cosenza, Giuseppe Crispino, responsabile ambulatorio diabetologia Asp Vibo Valentia, Emanuela Zurzolo, Associazione pazienti, Brunella Piro, farmacista responsabile Us farmacovigilanza Asp Cosenza, Paola Franco De Gregorio, Farmacista Asp di Cosenza, Simona Mirarchi, farmacista Uff. Dpc Regione Calabria, Giuseppina Fersini, Direttore ufficio politiche del Farmaco e Luciana Florio, direttrice Farmacista responsabile Dpc Regione Calabria.  
L’assenza di una cartella elettronica, del registro Diabete e Malattie metaboliche rareoltre a penalizzare la possibilità di svolgere una programmazione sanitaria stabile, conferma che i sistemi informatici in uso ai professionisti non dialogano fra loro.La carenza di un sistema informatizzato regionale impedisce pertanto a monte l’attuazione di qualsiasi percorso di cura integrato omogeneo sul territorio, caratterizzando la presa in carico corretta per la mera buona volontà e conoscenza dei medici coinvolti. E questo, nonostante la normativa della Regione Calabria sui percorsi assistenziali dei pazienti diabetici (gennaio 2018) sia tra le più avanzate e complete. Una problematica strutturale, dunque, che tuttavia, secondo qualcuno, non è scevra da un altrettanto carente volontà dei professionisti di comunicare.
 
Non è ancora così diffusa nei medici la cultura e la predisposizione al confronto, allo scambio ed alla condivisione di informazioni e il tavolo di confronto ha condiviso anche la necessità di sviluppare una responsabilizzazione a cascata dai Direttori Generali, agli specialisti, ai medici del territorio.
 
Insomma, se la Regione, sulla carta, haun modello quasi impeccabile, l’applicazione pratica sul territorio è abbastanza problematica. Ed anche le difficoltà, per esempio, dei medici di famiglia di riunirsi ed operare in gruppo o Uccp concorre ad una certa farraginosità (cd a “macchia di leopardo”) della presa in carico che non può ancora definirsi “integrata”.
 
Non v’èdubbio, inoltre, che la Regione Calabria abbia sofferto (e ne soffra tuttora) di un certo grado di discontinuità di governo ma è altrettanto vero, hanno condiviso i partecipanti, che i medici non siano tentati da atteggiamenti di tipo attendista bensì decidano concretamente di intervenire con spirito d’iniziativa, per esempio nell’ambito del distretto.
Anche perché non mancano, nonostante tutto, esperienze positive che tuttavia vengono messe a sistema e implementate con non poca difficoltà sulla scia della già citatadiscontinuità politica, dirigenziale, gestionale e programmatoria. Insomma, mancano gli interlocutori con orizzonti sufficientemente lunghi e la situazione impone continui stand by, che rallentano il perseguimento degli obiettivi dati nei piani operativi.
 
A far da cornice ad una situazione oggettivamente complessa anche dal punto divista istituzionale, l’atavica interpretazione a “silos” della spesa e degli investimenti in sanità. È forse in questa modalità di ragionamento, secondo i partecipanti, che deve essere ricercata l’impossibilità per i medici di medicina generale, per esempio, di prescrivere farmaci antidiabetici orali più sicuri e senza rischi di complicanze.
 
I benefici di un approccio più aperto in tal senso sono inequivocabili anche in termini economici ed è questo il caso degli antidiabetici orali innovativi. Esistono difatti numerose evidenze che mostrano come i Dpp4-i siano un investimento in sanità in quanto, a fronte di un potenziale incremento della spesa farmaceutica, il loro impiego consentirebbe di risparmiare risorse lungo tutto il percorso di presa in carico del paziente, con un positivo impatto in termini di riduzione di eventi associati alla progressione della patologia (ad es. minori visite, ricoveri, ritardo nel passaggio alla linea successiva basata sull’impiego di insulina e minori costi indiretti).
 
 A giudizio dei partecipanti calabresi al progetto Dialogo le difficoltà sul sistema di presa in carico del paziente, non dipendono peraltro in alcuna misura da una presunta e nella realtà inesistente incapacità dei Mmg di prescrivere farmaci a basso rischio quali i Dpp4. E a tal riguardo è stato sottolineato come mentre la spesa farmaceutica pesi di “appena” il 6,3% in termini di costi diretti sostenuti dal Ssn, le complicanze – da contrastare con la corretta presa in carico del paziente anche rimuovendo ostacoli insensati ed irrazionali posti a livello centrale – determinano circa il 55% dei costi sanitari. Una sola complicanza quadruplica la spesa di presa in carico del paziente, senza contare il costo giornaliero di un ricovero e l’impatto su pazienti e caregiver in caso di complicanze gravi associate alla patologia.
 
E dunque, questa la riflessione finale del tavolo di Quotidiano Sanità, non è solo un problema di ragionamento a silos bensì di lungimiranza politica che, soprattutto in materie quali la salute e la presa in carico delle cronicità, deve avere una visione di medio e (molto spesso) lungo periodo.
 
L’opinione dei professionisti calabresi
In Calabria, la declinazione regionale della survey nazionale, registra un giudizio sulla presa in carico integrata del paziente diabetico ampiamente positivo per il 61% degli intervistati. Tale percentuale sale nella classe dei Mmg all’86% ed al contrario cala nel percepito degli specialisti rispondenti sino al 22%. Una forbice di oltre 40 punti percentuali peculiare, nel suo valore, rispetto ad altre regioni ove la differenza risulta assai più contenuta. 
Sul lato delle singole risposte, è il giudizio discreto a raccogliere la maggioranza relativa (oltre il 34% delle risposte); il 21,74% dei giudizi classifica la presa in carica sufficiente ed il 4,33% la ritiene ottimale.  L’8,7% la percepisce pessima ed il 30,43% insufficiente; giudizio quest’ultimo dato da oltre il 55% dei voti espressi dai medici specialistici.
Il dato comparato dei voti espressi in Calabria rispetto all’area Sud e alla media nazionale evidenzia alcuni scostamenti: in Calabria il giudizio “ottimo” è inferiore di 6 punti rispetto alla media nazionale e di 3 punti rispetto all’area sud, mentre il giudizio di insufficienza è superiore in Calabria di oltre 10 punti percentuali rispetto alla media nazionale e di 4 punti rispetto all’area sud. Anche nel giudizio positivo, risulta una flessione generale del dato calabro raccolto rispetto alla media nazionale e dell’area sud.
 
La governance
Per quanto riguarda gli aspetti di governance che possono essere migliorati nella presa in carico del paziente diabetico,circa il 39% dei rispondenti propende per l’implementazione o potenziamento della rete tra medici di medicina generale e specialisti; percentuale che sale tra il 43% degli specialisti e cala al 36% dei Mmg. Il 33% (44% degli specialisti e 14% dei Mmg) ritiene che sia necessaria una maggiore valorizzazione del ruolo del Mmg nella gestione integrata del paziente; solo il 18% (29% degli specialisti e 12% dei Mmg) riterrebbe necessaria la gestione dei dati mediante una rete informatizzata condivisa e l’introduzione di specifici indicatori per il monitoraggio delle relative performance. Il pieno recepimento del PND da parte di regione Calabria è sentita dal 18% dei rispondenti (8% dei Mmg e 14% degli specialisti): tale dato è comunque superiore di 4% rispetto a quello espresso sia dalla media nazionale sia da quella dell’area sud.
Dall’analisi comparata dei dati di Regione Calabria rispetto all’area Sud e Nazionale, risultano sensibili scostamenti: oltre a quello sopra menzionato, i rispondenti in Calabria avvertono con maggiore sensibilità (+8% sull’area Sud e + 10% su area nazionale) la necessità di una maggiore integrazione tra Mmg e specialisti ed al contrario interpretano l’implementazione od il potenziamento della rete tra Mmg e specialisti di minore importanza (- 5 punti su area sud e – 6 punti su area nazionale). Anche la gestione dei dati raccoglie minore adesione rispetto alle aree sud (-7 punti) e media italiana (-8 punti percentuali).
 
L’apertura alla prescrizione
La prospettiva della possibilità per i medici di medicina generale di prescrivere farmaci antidiabetici orali innovativi (quali i DPP4-i) raccoglie il 35% dei voti espressi sia rispetto alla necessità di percorsi formativi ad hoc (27% degli specialisti e 46% degli specialisti) sia come traguardo importante che valorizza il ruolo dei Mmg(46% dei Mmge 20% degli specialisti). Il 22% ritiene sia una prospettiva interessante dal punto di vista professionale (27% degli specialisti e 18% dei Mmg) e solo l’8% dei rispondenti considera sarebbe un carico burocratico difficile da sostenere.
Il voto comparato non evidenzia profondi e significativi scostamenti.
 
Il 40% dei rispondenti considera necessaria per questo una adeguata rete informativa che dialoghi con i sistemi utilizzati dai Mmg; tale necessità è avvertita in misura maggiore dai medici specialisti (43% delle risposte date) rispetto a quanto espresso dai Mmg(37%). Il 21% dei rispondenti qualifica tale possibilità come facilmente perseguibile con pochi accorgimenti organizzativi (in misura equamente distribuita tra le due classi di medici intervistati); tuttavia, parimenti al 21% è avvertita la necessità di attivare precisi accordi a livello regionale (sia dai mmg sia dagli specialisti).  Solo il 18% dei rispondenti, sia tra i Mmgsia tra gli specialisti, ritiene necessaria una piattaforma web based.
L’approfondimento comparato Regione Calabria–Media nazionale ed area Sud evidenzia uno scostamento significativo: la necessità della rete informatica di dialogo tra la due classi di medici è avvertita in misura maggiore in regione Calabria rispetto alla media nazionale (+12%) ed alla area Sud (+ 11%). L’analisi comparata non registra altri scostamenti significativi.
 
Accesso all’innovazione e sostenibilità economica
Ben il 60,87% dei rispondenti, infine, non riconosce un approccio regionale ragionato e condiviso capace di approfondire il rapporto tra accesso all’innovazione e sostenibilità economica: circa l’89% della classe di specialisti ed il 42,86% dei Mmg si è espressa in tal senso. Segue il 21% dei medici (28% dei Mmg e 11% degli specialisti) che ritiene regione Calabria sfavorevole all’introduzione di tecnologie innovative. Nessun medico specialista ritiene esservi in regione tale approccio, sentito dal 7,14% delle risposte date nella sola classe dei mmg; parimenti, mentre il 21% delle risposte dei Mmg ritiene che inizi ad esserci in regione un approccio value based, gli specialisti negano che vi sia tale andamento regionale.
 
La fotografia comparata dei voti espressi nelle aree Calabria – Sud e Media Nazionale dimostra pertanto andamenti e scostamenti significativi. I rispondenti calabresi negano sostanzialmente che la regione sia dotata di un approccio ragionato e condiviso con +20 punti percentuali rispetto alla media nazionale e +55% rispetto all’area sud. Coerentemente, il differenziale rispetto al riconoscimento di tale approccio regionale (risposta “Si”) dimostra un –18% rispetto all’area Sud e –9% rispetto alla media nazionale. Anche nelle risposte più “mediate” il dato calabro evidenzia scostamenti, dimostrando una tendenziale disistima degli interventi regionali verso approcci innovativi.

23 luglio 2019
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