Dalla crisi della medicina generale si esce solo con il confronto e la volontà comune, come si sta facendo in Inghilterra

di Grazia Labate

Gli ingredienti chiave della reinvenzione del MMG inglese includono una maggiore diffusione della cura di sé, una forza lavoro ampliata e qualificata, investimenti in strutture fisiche (studi medici) e tecnologie e una maggiore collaborazione tra pratiche e con il sistema più ampio. Rimettendo al centro l’attenzione alla protezione dell'essenza della medicina generale: la connessione profonda e la continuità della relazione medico-paziente. E in Italia? Non può bastare un documento delle Regioni

28 SET - La medicina generale è spesso salutata come il fiore all'occhiello del SSN. Tuttavia, oltre un decennio di sottofinanziamenti, di crescente complessità dei pazienti, di problemi con la formazione ed il reclutamento dei medici e con l’aumento della burocrazia, hanno portato a una perdita di splendore del settore.
 
Nel tentativo di trasferire l'assistenza nella comunità, continuiamo ad avere i medici di base più stressati del mondo occidentale. Questo ha senza dubbio un impatto sui medici in formazione e sugli studenti di medicina che contemplano una carriera nella medicina generale. La spesa per la medicina generale continua a essere superata da quella per i soli presidi ospedalieri.
 
Mai prima d'ora la necessità di una versione ottimizzata della medicina generale si è sentita più critica per la sostenibilità in tutta Europa e persino nella culla dei GP, General Practitioner, nel NHS, il servizio sanitario inglese.
 
Nell'aprile 2019 Il General Practice Forward View (GPFV) è stato lanciato dal NHS England e da Health Education England, per affrontare le difficoltà della medicina generale. È un piano complesso per una serie complessa di problemi che hanno assediato le cure primarie per troppo tempo. NHS England sostiene questo piano con un aumento del 14% in termini reali dei finanziamenti per supportare i servizi di medicina generale in 5 anni. E’ quasi il doppio dell'investimento in altre parti del SSN, un notevole cambiamento rispetto a un sistema che ha storicamente privilegiato il settore acuto. In un momento prima di austerità e poi di pandemia, questo notevole cambiamento cerca sia di stabilizzare che di ridisegnare la pratica generale e di interrompere il ciclo annuale di salvataggio delle spese ospedaliere in eccesso.  
Gli ingredienti chiave della reinvenzione includono una maggiore diffusione della cura di sé, una forza lavoro ampliata e qualificata, investimenti in strutture fisiche (studi medici) e tecnologie e una maggiore collaborazione tra pratiche e con il sistema più ampio. Hanno rimesso al centro l’attenzione alla protezione dell'essenza della medicina generale: la connessione profonda e la continuità della relazione medico-paziente.
 
Invertire la tendenza in modo che si avvertano cambiamenti palpabili richiederà tempo. Ma si stanno facendo progressi costanti. NHS England e Health Education England stanno lavorando per raddoppiare il tasso di crescita della forza lavoro di assistenza primaria. Gli sforzi nei primi 10 mesi hanno incluso: aumento dei posti di formazione del medico di base, miglioramenti sia ai programmi base di formazione che di aggiornamento e di mantenimento, forme di reclutamento anche internazionale, borse di studio post-CCT, supplementi salariali in aree difficili, di territorio e popolazione, numero crescente di farmacisti clinici, formazione per nuovi ruoli come assistenti medici di medicina generale, e associati medici.
 
E’ stato lanciato anche un nuovo programma GP Career Plus, progettato per offrire flessibilità e supporto ai medici che intendono lasciare la medicina generale o che stanno per andare in pensione. I posti nelle scuole di medicina vengono aumentati in tutti i prossimi 5 anni. Sebbene questi investimenti richiedano tempo per tradursi in benefici sul campo, la priorità è salvare la medicina di territorio, mettendo a bando per quest'anno finanziario 400 posti gratuiti di formazione alla leadership per coloro che intendono lavorare alla riorganizzazione nelle cure primarie.
 
In definitiva gli inglesi si sono detti: “se vogliamo cambiare la percezione della medicina generale per tutti i cittadini e coloro che guardano dall'esterno, la riorganizzazione deve costruire una giornata lavorativa più gestibile per i medici di base”.
 
Al centro dell'enigma c'è la riduzione dell'onere delle attività di basso valore che complessivamente mettono in discussione l'erogazione delle cure. Questo sarà fondamentale per attirare l'aumento della capacità di forza lavoro di cui il NHS ha bisogno e per gestire l'inesorabile aumento della domanda di pazienti.
 
Stanno intraprendendo azioni per ridurre una regolamentazione sproporzionata, ridefiniscono il loro ruolo nell'organizzare un team di assistenza primaria rafforzato che includa assistenti sanitari, amministrativi, farmacisti clinici, medici associati, terapisti della salute mentale, colleghi dei servizi territoriali e il settore del volontariato. Tutto ciò sostenuto da tecnologia che offre ai pazienti una svolta nei tempi e nell'utilità, collegando i medici e semplificando i processi di back-office.
Cercano di lavorare tra gruppi con pratiche per costruire resilienza, economie di scala e offerte di servizi ampliate, oltre a migliorare la loro capacità di integrarsi con altri pezzi del NHS.
 
In generale, il GPFV ha quattro obiettivi chiave: migliorare l'esperienza del paziente, migliorare i risultati di salute, impiegare le risorse in modo più saggio e creare ruoli più soddisfacenti per coloro che lavorano nelle cure primarie. Il ruolo che gioca il morale della forza lavoro in questo non può essere sottovalutato, e non affrontarlo mette a repentaglio l'intero piano. E’ essenziale ottimizzare l'offerta a ciascuno di questi gruppi, oltre a garantire la flessibilità per organizzare questi ruoli in fasi diverse dell’attività da svolgere.
 
La decisione delle nuove pratiche in molte parti del paese di collaborare in federazioni e reti mostra che l'opportunità di lavorare su larga scala è sempre più compresa. Il movimento Primary Care Home, insieme alla formazione di due modelli di integrazione radicalmente cambiati sotto forma di Multi-Specialty Community Providers (MCPs) e Primary and Acute Care Systems (PACS), fornisce ulteriori opportunità per riorganizzare o dissolvere i confini organizzativi. In mezzo a questi nuovi modelli dovrebbero emergere interessanti opportunità di avanzamento di carriera, ad esempio, influenzando la riforma dei servizi locali e favorendo relazioni più strette con i colleghi delle cure secondarie.
 
Siamo senza dubbio all'inizio di un viaggio lungo e impegnativo. Ma la destinazione a cui mirano i medici di medicina generale britannici è quella di riscoprire che la nuova riorganizzazione possa far ritrovare l'essenza del motivo per cui sono entrati nella professione e riaffermare il loro status di fiore all'occhiello del SSN.
 
Solo il work in progress dirà se riusciranno a creare un punto di qualità per le cure primarie. Ma anche con la migliore strategia in mano, il loro successo dipenderà dal lavorare insieme come professione, per costruire un futuro sostenibile per la generazione che arriva attraverso i nuovi laureati e soprattutto per i pazienti, sempre più esigenti.
 
Come ha dichiarato alla presentazione del GPFV Simon Stevens, manager sanitario britannico e analista di politiche pubbliche, che ha servito come direttore generale il ministero della salute inglese ed è stato amministratore delegato del Servizio sanitario nazionale in Inghilterra dal 2014 al 2021: "Probabilmente non c'è lavoro più importante nella Gran Bretagna moderna di quello del medico di famiglia. Dobbiamo preservare questa verità per il futuro e la salute di tutti".
 
E per noi qual è il problema? E’ che ci attende una grande sfida con gli obiettivi indicati dal Pnrr, che occorre considerare come una importante opportunità per costruire nuovi modelli organizzativi della nostra sanità territoriale, sempre più integrati con quelli ospedalieri e aperti a recepire elementi di innovazione, in grado di consentirci di fare un passo in avanti anche sul fronte delle modalità organizzative, compresa la digitalizzazione dei servizi, per fornire ai nostri cittadini una qualità più elevata di servizi di comunità.
 
In questo contesto non basta un documento delle Regioni occorre definire una convinta intesa, con le organizzazioni sindacali della medicina generale ed il Governo, facendo uno sforzo di confronto veritiero e paritario sui motivi che l’hanno messa in crisi e su gli obiettivi che si intende raggiungere. Se in Italia abbiamo raggiunto una percentuale di vaccinati così elevata nell’ambito delle categorie più fragili come gli over 80, lo dobbiamo alla scelta vincente della strettissima collaborazione tra il Generale Figliuolo, le Regioni e i medici di medicina generale, che hanno svolto, anche da un punto di vista umano, un preziosissimo lavoro proprio per la fiducia che i propri assistiti ripongono in loro. La sinergia che è venuta a crearsi, in uno dei momenti tra i più complessi che abbiamo vissuto a causa dell’emergenza sanitaria, consentirà, attraverso le risorse messe a disposizione dal Recovery Fund, una serie di attività, servizi e progetti innovativi anche nell’ambito della medicina di prossimità.

Di questo dobbiamo esserne consapevoli e convinti, al di là del documento stilato dalle Regioni, perché solo così possiamo affrontare il riconoscimento delle loro funzioni primarie, dedicate alla cura delle persone, e la valorizzazione del loro ruolo per il futuro che abbiamo di fronte.
 
Il sistema sanitario si trova in un momento di svolta tra emergenza pandemica e necessità di introdurre novità di sistema cogliendo non solo le opportunità finanziarie del Pnrr, ma quelle contenutistiche di cui abbiamo bisogno per offrire un nuovo modello di assistenza territoriale. Una evoluzione delle nostre Case della Salute, verso le Case di Comunità; centrali operative territoriali che recuperino efficienza organizzativa ed informatica di tutti i servizi a livello territoriale; Ospedali di Comunità, che consentano di dare una risposta di primo livello allo stato di acuzie senza intasare i livelli ospedalieri. In questo quadro, il medico di medicina generale riveste un ruolo chiave perché è il punto di riferimento per il cittadino, la porta d’accesso al sistema sanitario, che conosce il paziente non solo dal punto di vista clinico, ma anche all’interno del suo ambiente di vita e familiare.
 
Oggi occorre rafforzare ulteriormente il rapporto con la medicina generale che in Italia ha già permesso di attivare nuove e significative soluzioni organizzative, che in parte anticipano gli indirizzi stessi del Pnrr. Oltre alle Case della Salute, penso alle Aggregazioni funzionali territoriali, alla medicina di iniziativa e ai dipartimenti di medicina generale.
 
Questa collaborazione va ora ricollocata dentro le nuove sfide a partire dagli obiettivi posti dal Pnrr, consentendo e garantendo la piena funzionalità dei nuovi modelli organizzativi. Per quanto mi riguarda, questo può essere fatto anche attraverso il meccanismo del convenzionamento, a patto che sia assicurata la piena adesione e il protagonismo di tutti i soggetti, per raggiungere i traguardi del Pnrr e rispondere alle nuove normative che lo accompagneranno, nell’ambito di una impostazione condivisa che preveda forti elementi di innovazione.
 
Non solo va definita l’organizzazione dei professionisti ma anche i setting più idonei a garantire le risposte migliori con una più efficace integrazione circolare tra ospedale e territorio. Cronicità e fragilità devono essere al centro del sistema delle cure, gestito con un approccio proattivo, multidisciplinare e multiprofessionale, basato sulla valutazione dei livelli di multipatologia, e quindi anche con l’aiuto dei modelli di stratificazione del rischio.
 
I rappresentanti sindacali della medicina generale devono esprimere contenuti e disponibilità a collaborare in modo costruttivo per una medicina territoriale assistenziale di qualità e funzionale ai nuovi bisogni e di conseguenza a nuovi modelli organizzativi, che occorre delineare per una buona programmazione nazionale.
 
Abbiamo una lunga storia di rapporti positivi, improntanti sulla coesione e sull’essere uniti nei momenti della difficoltà. La Fimmg, lo Snami, lo Smi hanno già espresso la volontà di partecipare, insieme alle Regioni, ai progetti indicati dal Pnrr, definirne i contenuti anche contrattuali, in vista del nuovo accordo per il rinnovo della convenzione sulla medicina generale, partendo dalle carenze che si sono evidenziate durante la pandemia in ambito assistenziale e dalle necessità che si impongono in epoca Covid e si imporranno in post Covid.
 
L'insegnamento da trarre è nuova organizzazione, eliminando, dove possibile, la burocrazia che rallenta il lavoro e rapidità nell'attuazione dei progetti. Il ruolo fondamentale dei medici di medicina generale, come liberi professionisti convenzionati, riconoscendo loro il ruolo di coordinatori di team multiprofessionali all’interno delle case di comunità, nel rispetto delle loro funzioni in quanto responsabili per legge dei percorsi diagnostico-assistenziali dei pazienti.
 
Siamo pronti a collaborare, come da tradizione e a dare il nostro massimo contributo per la realizzazione di progetti dedicati all’innovazione e alla digitalizzazione della medicina territoriale, cogliendo l’opportunità offerta dal Pnrr?
 
Io penso di si, purchè si costruiscano insieme e pragmaticamente i percorsi di una nuova medicina di comunità di cui abbiamo estremo bisogno.
 
Grazia Labate
Ricercatrice in economia sanitaria già sottosegretaria alla sanità

28 settembre 2021
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