Vaccini. Perché Pizza ha ragione e Ricciardi torto

di Ivan Cavicchi

Pochi giorni fa il professor Ricciardi, presidente dell’istituto superiore di sanità (Iss) ha inviato una lettera al direttore di questo giornale (Qs 10 ottobre 2018), a mio parere, tanto assurda quanto inquietante, ma nello stesso tempo agli occhi dell’ermeneuta un “iper testo” di grande interesse fenomenologico

18 OTT - La lettera, rivolge al dottor Giancarlo Pizza, presidente dell’ordine dei medici di Bologna, una accusa infamante per un medico ippocratico, da equivalere, a quella che, a partire dall’ XI secolo per arrivale al XVI, sarebbe corrisposta ad una eresia, e ne chiede le dimissioni, cioè una punizione pubblica esemplare che, riferita allo stesso periodo storico, potrebbe essere l’equivalente del rogo, della decapitazione o dell’impalamento.
 
La lettera e l’accusa
La lettera del professor Ricciardi ritiene un grave reato che, un medico, presidente di ordine, scriva una prefazione ad un libro che critica le cattive politiche e le tendenze oscurantiste sui vaccini del precedente governo.  Il titolo “immunità di legge” e il sottotitolo “tra scienza al governo e governo della scienza” chiarisce che non si tratta di un libro no vax.
 
L’accusa è interessante, soprattutto da un punto di vista logico, infatti essa non è, null’altro, che un sillogismo fondato su una arbitraria quanto intransigente regola transitiva, quella meccanica tipica che è, nello stesso tempo, alla base del pregiudizio e di certi processi sommari: - siccome…il dottor Pizza ha firmato una prefazione ad un libro critico non nei confronti dell’obbligo vaccinale, attenzione, ma nei confronti delle convinzioni personali per quanto scientifiche del professor Ricciardi che considera l’obbligo vaccinale una strategia profilattica fondamentale…,
- dal momento che egli è medico e presidente di ordine,
- allora egli commette una serie di reati cioè viola norme deontologiche, mette in discussione il valore della profilassi, invita i medici a non rispettare le evidenze scientifiche e a trasgredire le disposizioni di legge,
- per cui egli, dovrebbe dimettersi cioè come medico, dovrebbe esser radiato e, come presidente di ordine, dovrebbe o auto-radiarsi o essere per lo meno commissariato da una istanza istituzionale superiore.
 
Il fenomeno
Per comprendere lo spirito di questa lettera, non basta leggerla, e meno che mai condannarla tout court, ma è necessario capire soprattutto chi l’ha scritta in ossequio a quel principio, dell’ontologia scolastica, “operari sequitur esse” (l’agire segue l’essere).
 
Vorrei quindi assumere la lettera e il professor Ricciardi, come le parti necessarie di un fenomeno unitario, semplicemente con la curiosità intellettuale di capirlo meglio.
 
Inizierei, per non urtare la suscettibilità del professor Ricciardi, dalla definizione preliminare di “fenomeno”: per la fenomenologia, il “fenomeno” non è il mostro esibito nei baracconi delle fiere, ma è ciò che appare come dato immediato del reale e che bisogna studiare per carpirne i segreti.
 
Cioè il professor Ricciardi e la lettera, che ha scritto, per me sono un “fenomeno” ma in senso culturale, filosofico e scientifico.
 
Il “dato immediato” che a me, ermeneuta, interessa è la comprensione del pensiero che c’è dietro alla lettera, anche per usare l’occasione per riprendere a riflettere sulla questione dei vaccini dal momento che, in parlamento sono in discussione, diverse proposte di legge.
 
Chi è Ricciardi?
Chi è il professor Ricciardi che chiede pene così severe per punire coloro che non sono d’accordo con lui?
 
Per rispondere vediamo da vicino il “fenomeno”.
Wikipedia lo definisce come un personaggio eclettico “medico, accademico, attore e politico italiano”negandogli la qualifica di “scienziato” che è la qualifica alla quale probabilmente il professor Ricciardi tiene di più.
 
Secondo me, egli non è uno scienziato, nel senso comune del termine, ma è un grande funzionario della scienza, fino ad esserne, nel caso dei vaccini, forse il guardiano più intransigente. Il suo mondo non è il laboratorio ma è quello dei “comitati” cioè gli enti deputati semmai a discutere di come usare la scienza.  Tante sono le cariche, le onorificenze, gli incarichi, le commissioni di cui è membro che si fa prima a dire quello che non è.
 
Come è noto è stato nominato presidente dell’Iss dal ministro Lorenzin, è stato il principale ispiratore della legge sull’obbligatorietà dei vaccini cioè il massimo teorico del principio di obbligatorietà. Probabilmente se all’Iss, ci fosse stato un altro presidente, la legge sui vaccini sarebbe stata diversa.
 
Nella sua lettera non accusa Pizza e il libro di essere contro i vaccini ma di essere contro il “principio di obbligatorietà”. Ma per lui essere contro questo principio equivale ad essere contro i vaccini. Per lui la libera scelta in medicina per evidenza scientifica non può essere ammessa.
 
Le opinioni politiche del professor Ricciardi
Wikipedia definisce Il prof Ricciardi anche come un “politico” ma nella scheda bibliografica mentre cita i film del professore non cita le sue esperienze politiche. Probabilmente si riferisce a “Italia futura” il movimento proposto da Montezemolo nel 2009 con un esito inglorioso, rispetto al quale il professor Ricciardi era considerato in qualche modo, il ministro della sanità in pectore.
 
Ma il vero Professor Ricciardi politico, secondo me, viene fuori dalle sue affermazioni pubbliche.
 
In un articolo molto stimolante scritto di recente da Sarina Biraghi (La Verità 10 ottobre 2018) che riferisce, usando le virgolette, di un intervento del professor Ricciardi in un convegno, si possono capire le sue opinioni politiche.
 
Secondo lui, usando a mia volta le virgolette, le persone sono “a razionalità limitata”, oggi “la classe dirigente” è in contrapposizione con la scienza, i governi sono “chiusi e richiusi …con idee di respingimento e non di inclusione”, esiste “una emergenza democratica che provoca problemi sanitari”, l’Italia “è una bomba” di malattie infettive”, ecc., ecc.
 
Tutte queste affermazioni, per quello che mi riguarda, non esprimono evidenze scientifiche, ma opinioni personali che di scientifico hanno ben poco. Intendiamoci legittime opinioni personali ma, in quanto tali, esattamente identiche a quelle altrettanto legittime del dottor Pizza e degli autori di “immunità per legge”. Con la differenza che costoro non chiedono la testa del professor Ricciardi mentre il professor Ricciardi la loro sì.
 
No obligation
Oggi il professor Ricciardi è clamorosamente spiazzato, rispetto alla legge sui vaccini, da un quadro politico che quella legge ha avversato e che quindi vuole cambiare.  Proprio per questo la sua lettera appare ancor più fuori contesto come se fosse un patetico colpo di coda di un drago morente.
 
Secondo me questo spiazzamento, per quota parte si intende, è la conseguenza anche di una legge sui vaccini sbagliata e di una eccessiva promiscuità tra ideologia scienza e politica. Una questione che è un po’ il cuore del libro prefato dal dottor Pizza.
 
Sono due le critiche politiche che personalmente rivolgo a coloro che, come il professor Ricciardi, hanno scritto la legge sui vaccini:
- di non essere stati in grado in ragione delle loro opinioni personali e politiche, non in ragione delle evidenze scientifiche, (tralascio per amore di patria la faccenda degli interessi e degli immigrati) di trovare una mediazione accettabile tra le verità scientifiche della medicina e le verità personali della gente, cioè tra la scienza e la società, causando in questo modo una crescita della sfiducia sociale nei confronti sia della scienza che della medicina che dei medici,
- di aver usato strumentalmente la questione vaccini quindi l’argomento scienza come arma di lotta elettorale.
 
A parte far notare che, chi ha usato i vaccini, in questo modo, ha ridotto il proprio partito al 16%, (questa è indiscutibilmente una evidenza) vorrei sottolineare che ridurre la scienza a ideologia usando l’ideologia quale arma politica, elettoralmente non ha pagato.
 
Le persone saranno pure come dice il professor Ricciardi a “razionalità limitata” ma quando votano scelgono e non scelgono mai chi, in ragione di una sospetta razionalità illimitata, non vuole farli scegliere ma solo obbligarli ad accettare le loro discutibili opinioni.
 
A votare contro il Pd non sono stati solo i no vax (non così tanti da spiegare il crollo elettorale del Pd) ma milioni di cittadini che non hanno condiviso il modo obbligatorio e vessatorio di imporre i vaccini pur essendo favorevoli ad essi.
 
No obligationanziché no vax.  Aver confuso le due cose al PD è costato caro. Questa società alla ideologia dell’obbligatorietà ha detto no. Questa società vuole la scienza ma vuole una scienza molto diversa da quella di cui il professor Ricciardi, è custode.
 
Il principio di obbligatorietà
Il principio dell’obbligatorietà si oppone al principio di libera scelta.
 
Due le grandi fesserie politiche fatte, pensare che:
- fosse possibile imporre degli obblighi ad una società che ormai basa i propri comportamenti interamente sulla libera scelta,  
- bastasse sbandierare un po’ di evidenze scientifiche per convincere la gente, ignorando che una caratteristica della società post moderna è quella di essersi emancipata dal paternalismo della scienza e in particolare della medicina. 
 
Il principio di obbligatorietà, nel pensiero di Ricciardi, ha due significati: il primo scientifico e il secondo politico. Questi due ambiti sono così strettamente intrecciati da rendere difficile, almeno per me, ma penso anche per gli autori del libro incriminato, e per l’eretico Pizza, distinguere la scienza dall’ideologia e l’ideologia dalla politica.
 
Il significato scientifico
Secondo gli obbligazionisti chi comanda, nel giudizio medico, è l’evidenza scientifica che per loro, diversamente da quello che è emerso dal dibattito sulla scienza del 900, è una verità dogmatica, cioè assoluta non relativa, e nemmeno probabile e meno che mai ridiscutibile o interpretabile.
 
In quanto dogmatica, l’evidenza, quale verità, ha natura epistemologica imperativa e autoritaria cioè impositiva e performativa. Secondo l’evidenza scientifica è obbligatorio fare i vaccini. La società ha una razionalità limitata quindi bisogna per il suo bene (interesse collettivo) obbligarla a fare i vaccini. E, in nessun caso, è possibile fare i vaccini in altro modo per esempio attraverso il consenso informato come si stava facendo proficuamente in Veneto.
 
Agli obbligazionisti non sfiora minimamente l’idea che, a valore scientifico invariato dei vaccini e quindi della profilassi, oltre l’obbligatorietà, esistano altre modalità epistemiche, perché la loro visione della scienza è ad una sola modalità.
 
La logica modale
Ricordo a tutti che esiste una branca della logica che si chiama “logica modale”, nella quale oltre alla modalità “necessario” e quindi “obbligatorio”, si prevedono le modalità del “possibile”, del “reale” del “contingente”, del “complesso” del “singolare”.
Le modalità dell’essere servono semplicemente ad esprimere, nei suoi contesti di riferimento, la sua irriducibile complessità. In medicina non esiste un malato senza modalità e le sue modalità sono molteplici. Per cui il malato nella sua singolarità è ontologicamente un ente molteplice.
 
In medicina quindi è impossibile fare il medico con una sola modalità logica. La complessità, in questo campo, è talmente ampia che, davanti al caso, per definizione singolare, anche quando si fa un vaccino, il medico è costretto a pensare in modo multimodale. Anche la profilassi, al pari di altre discipline mediche, ha i suoi problemi di singolarità e di multi-modalità. L’obbligatorietà è la negazione della multi-modalità.
 
Basterebbe questo a mettere in crisi non l’idea di evidenza scientifica, che, in medicina, nonostante le sue aporie, resta l’unico strumento epistemologico importante, ma il modo dogmatico di usarla proposto dal professor Ricciardi.
 
L’evidenza scientifica, come ha dimostrato la crisi dell’ebm, sorta nell’incontrare, quello che i geriatri per primi e i medici internisti dopo, hanno definito il “malato complesso”, purtroppo resta una verità relativa ad un certo grado di complessità. O come spiego, ai miei studenti, una verità polivalente cioè una verità che è vera o non vera in un gradiente tra 0 e 1. Per cui l’evidenza non è una verità apodittica come pensa il professor Ricciardi ma è una verità, come si dice in logica, para-completa e para-consistente.
 
Questo significa che l’evidenza dovremmo classificarla nelle logiche che ammettono due cose:
- lacune nei valori di verità ( truth valeu gap)
- eccessi di valori di verità (truth valeu glut)
 
L’evidenza, ad essere logici, andrebbe considerata una verità tra gap e glut.
 
I vaccini tra scienza e morale
Oggi non è moralmente corretto imporre in medicina l’obbligatorietà sulla base di verità scientifiche para-consistenti o para-complete, cioè verità che nei confronti della singolarità del malato possono essere sia “né vere e né false”, o “sia vere che false”.
 
Il rischio che si corre con l’obbligatorietà, che assume le evidenze scientifiche come verità apodittiche, è di fare una medicina inadeguata alle necessità reali del malato. E’ l’inadeguatezza scientifica, di ciò che è sommariamente obbligatorio, a creare problemi di moralità. Nessuna evidenza scientifica è in grado oggi di essere adeguata, in quanto tale, alla teoria infinita delle necessità singolari e delle variabilità individuali. Per cui l’obbligatorietà resta un atto puramente ideologico.
 
Quando si insiste, come nel caso del professor Ricciardi, nel considerare, nonostante il dibattito sulla scienza del 900, le evidenze scientifiche come verità dogmatiche in questo caso la scienza scivola nell’ideologia facendo, come si è visto, danni sociali incalcolabili. La gente non vuole essere curata con l’ideologia ma con una scienza tutt’altro che ideologica.
 
Il significato politico
Nella lettera del professor Ricciardi si legge che “firmare la prefazione di un libro contro l’obbligo vaccinale sostenendone le posizioni, significa invitare di fatto i medici a privilegiare un discrezionale metodo di convincimento invece che rispettare le evidenze scientifiche, ecc.”.
 
Queste affermazioni per l’epistemologo valgono come il contrappore:
- ad un metodo meccanico impositivo basato sull’equazione evidenza/obbligatorietà,
- un metodo discrezionale dialettico basato sull’equazione evidenza/ consensualità.
 
Qui dall’ambito scientifico si passa a quello politico. Il punto è che oltre alle aporie epistemiche dell’evidenza scientifica esistono anche quelle legate al suo rapporto difficile con le opinioni, cioè con la società complessa nella quale viviamo e che spesso nutre sentimenti di diffidenza, non contro la scienza tout court, ma contro il modo paternalista di intenderla. L’obbligatorietà è nella sua intransigenza un atto paternalistico.
Da poco è stata approvata una legge, quella sul consenso informato e le dichiarazioni anticipate di trattamento, che ha stabilito un principio anti-paternalistico senza eccezioni: tutti i trattamenti sanitari devono essere sottoposti a consenso informato. Quindi anche i vaccini.
 
Verità scientifiche contro verità personali
Questa cosa immagino che, per il professor Ricciardi, sia inaccettabile, nel senso che se l’evidenza scientifica è una verità apodittica, nessuna opinione ha diritto di esistere e soprattutto di contrastarla, perché l’opinione non è una verità scientificamente verificata con un metodo affidabile. Cioè non è decidibile.
 
Ma nel momento in cui l’evidenza è considerata, come suggerisce la logica una verità para-completa o para-consistente, il ruolo dell’opinione diventa centrale nel senso che senza opinione la verità scientifica è incompleta.
 
Vorrei precisare che le opinioni, per l’epistemologo, non sono solo parole al vento, ma sono delle verità personali che anziché essere verificate con un metodo scientifico sono verificate dalle esperienze della gente.
 
Disprezzare le opinioni degli altri significa disprezzare la gente e le loro esperienze cioè accettare una concezione in-umana della scienza. Che è esattamente quello che questa società non vuole.
 
Piaccia o non piaccia noi viviamo in una società che, grazie al consenso informato, (ben 11 articoli di legge), ha di fatto chiesto, che, le evidenze scientifiche, proprio perché verità imperfette, siano considerate verità con-validabili attraverso le opinioni del malato. Convalidare in questo caso vale, sul piano epistemico, come rendere più vera una verità.
 
L’evidenza scientifica come verità para-completa o para-consistente oggi non è più una verità autosufficiente, essa per essere una verità clinica “davvero vera”, cioè spendibile sul piano epistemico, deve essere, come dice la legge, corroborata dalle opinioni dei malati.
Se il consenso informato è con-validazione della scienza, da parte della società, allora, è giusto e ragionevole che questa società chieda alla scienza di smetterla di essere paternalista e autoritaria.
 
Perché obbligare quando si può concordare? E quando concordare diventa una condizione di verità?
 
Il dovere paradossale di essere delle trivial machine
Nella lettera, il professor Ricciardi, accusa il dottor Pizza di “alimentare la convinzione diffusa che gli scienziati esprimano opinioni in luogo di evidenze”.
 
A parte il fatto che mi è difficile immaginare un medico, ammesso che sia uno scienziato, senza opinioni, senza esperienze personali, senza dubbi, senza convinzioni, o, al contrario di immaginare un medico guidato solo da evidenze, da procedure, da algoritmi, ma la cosa che per me resta inaccettabile è che in ragione del principio di obbligatorietà il medico per il professor Ricciardi ha paradossalmente il dovere di essere una trivial machine.
 
Per inciso, la nuova deontologia messa a punto dall’ordine di Trento, ha lo scopo di evitare che il medico diventi una trivial machine.
 
L’accusa vera contro il dottor Pizza è, rispetto al principio di obbligatorietà, quella di essersi rifiutato come medico e come presidente di ordine di essere una trivial machine. Il professor Ricciardi dimentica, nella sua lettera, di dire, che, al tempo della diatriba sulla legge, il dottor Pizza cioè l’ordine di Bologna anziché buttarsi nella mischia, decise di tacere, ma nello stesso tempo di istituire una commissione di studio sui vaccini nella quale confluirono le migliori intelligenze scientifiche e giuridiche di Bologna e che dopo mesi di lavoro ha sfornato un rapporto di straordinario valore scientifico e politico che raccomando a tutti di leggere.
 
Ma torniamo al punto: il principio di obbligatorietà per funzionare non solo deve basarsi su una idea di verità apodittica ma nello stesso tempo ha bisogno di cancellare qualsiasi autonomia professionale perché esso non ha bisogno di “autori” come sostiene la deontologia trentina, ma di “esecutori” cioè di trivial machine.
 
L’obbligatorietà (mi dispiace che i miei amici medici non l’abbiano capito) è l’ideologia che sovraintende, soprattutto attraverso il proceduralismo, a qualsiasi forma di medicina amministrata
 
Il principio del consenso
Nel lavoro, che ho appena citato, sulla deontologia dell’ordine di Trento“riformare la deontologia medica” (2018) vi è un titolo 9 dedicato alla “relazione di cura”. In esso si definisce il “consenso” come principio in questo modo:
“in una relazione di cura nessun criterio decisionale è superiore al consenso. In ragione del principio del consenso la questione della scelta per un medico equivale al dovere di favorire un giudizio condiviso e una decisione condivisa”.
 
Segue il “principio della fiducia”:
“Il principio del consenso è fondato sulla fiducia. Il medico ha il dovere di creare nei confronti del malato le migliori condizioni di fiducia e il malato dal canto suo deve cooperare con lui ai fini di concorrere entrambi alla riuscita della buona cura.”
 
Segue quindi la definizione di “alleanza per la cura”:
“l’alleanza per la cura è quella particolare cooperazione epistemica tra il malato e il medico nella quale le loro diverse conoscenze e valori che li rendono cooperanti sono la condizione senza la quale l’adozione del principio del consenso sarebbe di difficile attuazione”
 
Oggi se vogliamo fare pace con la società ma soprattutto se vogliamo una profilassi efficace dobbiamo riscrivere la legge sui vaccini sul principio del consenso, della fiducia e dell’alleanza di cura.
 
Cioè accettando la “cooperazione epistemica” tra evidenze scientifiche e opinioni.
 
Conclusioni
Agli autori del libro “immunità di legge” esprimo il mio apprezzamento e la mia gratitudine. Un bel libro, colto, intelligente, financo piacevole e utile a capire la complessità della questione vaccini. Leggetelo.
 
All’eretico dottor Pizza esprimo a lui e all’ordine di Bologna la mia solidarietà quella che a dir il vero non ho visto negli articoli di circostanza dei suoi colleghi che, nei loro commenti, apparivano non solo imbarazzati ma più simpatizzanti con l’inquisitore che con l’inquisito.
 
A costoro di cui posso capire  l’imbarazzo dal momento che il dottor Pizza resta ai loro occhi un presidente “sco” (Qs 23 ottobre 2017), rammento solo che oggi la grande battaglia, che è al centro dei futuri Stati generali della professione organizzati per il 2019 dalla Fnomceo, è ricreare le condizioni in questa società per ridefinire l’autonomia intellettuale del medico che rischia di essere una trivial machine sempre più inadeguata perché sempre più vittima dei modi vecchi e sbagliati di intendere la medicina.
 
Se un presidente di ordine in “scienza e coscienza” per quanto “sco”, non è più libero neanche di scrivere una prefazione ad un libro che tutto sommato, come questo editoriale, auspica una scienza e una politica capaci entrambi di dialogare con questa difficile società, allora siamo messi davvero male.
 
Ivan Cavicchi

18 ottobre 2018
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