Patto per la Salute/1. La nuova bozza: via il superticket ed esenzioni per reddito, carenza medici, fondi integrativi e nuove misure per le Regioni in “rosso”. Ma il nodo restano le risorse, vincolate agli equilibri di bilancio

di Giovanni Rodriquez, Ester Maragò

Pronta la nuova bozza del Patto per la salute (la prima risale a marzo e venne però liquidata come bozza tecnica). In tutto 19 articoli che ridisegnano molti settori della sanità. A partire dai ticket e dal personale. E poi fondi integrativi, standard ospedalieri, partecipazione del cittadino, liste d'attesa, controlli su erogatori privati, ricerca sanitaria, programmazione, reti socioassistenziali, investimenti, governance degli Enti vigilati, mobilità, nuove misure per le regioni in Piano di rientro, Hta e definzione delle risorse per i prossimi anni. ECCO IL TESTO

06 GIU - Pronta la nuova bozza di Patto per la salute inviata dal Ministero alle Regioni. Il nuovo testo ha da subito suscitato vivaci proteste da parte delle Regioni per il contenuto del primo articolo. Qui, infatti, alla voce finanziamenti è stata introdotta la clausola (già presente nel precedente Patto, ndr.) che evidenzia come le risorse definite nell’ultima manovra (2 mld in più per il 2020 e 1,5 mld per il 2021) sono confermate “salvo eventuali modifiche – si legge nella bozza - che si rendessero necessarie in relazione al conseguimento degli obiettivi di finanza pubblica e variazioni del quadro macroeconomico”.
 
Una formula che non ha mancato di suscitare più di qualche apprensione per il concreto rischio di futuri tagli, soprattutto alla luce della decisione della Ue di aprire una procedura d’infrazione a danno dell'Italia ma anche perché pesa l'esperienza del precedente Patto siglato con il Governo nel luglio 2014che solo un anno dopo (luglio 2015) divenne carta straccia per quanto riguardava proprio i finanziamenti promessi.  
Rispetto a quanto già previsto dal Decreto Calabria, licenziato la scorsa settimana dalla Camera, anche nel Patto si prevede una valorizzazione degli specializzandi all'interno delle strutture sanitarie. Non mancano richiami anche ad interventi straordinari ed urgenti per metter mano all'emergenza dettata dalla carenza di medici specialisti. In tema di formazione, si prevede poi la possibilità di accesso al Ssn, oltre che con il diploma di specializzazione, anche con la laurea e l’abilitazione all’esercizio professionale, prevedendo l’utilizzo di tali professionisti all’interno delle reti assistenziali, per lo svolgimento di funzioni non specialistiche.
 
Per le Regioni commissariate si propone l'affiancamento con una Regione partner, individuata tra quelle “benchmark” in modo da  garantire la diffusione di know-how e buone pratiche sulle tematiche sulle quali siano emerse criticità. Quanto ai ticket, oltre allo stop per il superticket, si parla di una revisione della disciplina della partecipazione alla spesa sanitaria da parte dei cittadini che preveda la graduazione dell’importo dovuto in funzione del costo delle prestazioni e del “reddito familiare equivalente”.
 
Previste nuove norme anche in tema di mobilità sanitaria e governance farmaceutica e dei dispositivi medici. 
 
Di seguito l'analisi del documento articolo per articolo.
 
Articolo 1 (Determinazione del fabbisogno del Servizio sanitario nazionale e dei fabbisogni regionali)
Questo l'articolo contestato ieri dalle Regioni. Alla voce finanziamenti è stata introdotta la clausola (già presente nel precedente Patto, ndr.) che evidenzia come le risorse definite nell’ultima manovra (2 mld in più per il 2020 e 1,5 mld per il 2021) sono confermate “salvo eventuali modifiche che si rendessero necessarie in relazione al conseguimento degli obiettivi di finanza pubblica e variazioni del quadro macroeconomico”.
Il che tradotto, visto i conti dello Stato su cui pende anche la decisione della Ue di aprire una procedura d’infrazione, vuol dire che i finanziamenti promessi per i prossimi anni sono fortemente a rischio. 
 
Articolo 2 (Garanzia dei Lea e Governance del Ssn)
Governo e Regioni in sede di aggiornamento annuale dei livelli essenziali di assistenza si dovranno impegnare ad utilizzare anche metodologie di Health Technology Assessment (Hta), integrando le diverse competenze delle Direzioni del Ministero, dell’Istituto Superiore di Sanità, dell’Aifa, dell’Agenas e della cabina di regia per l’Hta dei dispositivi medici all’interno di un unico processo di valutazione, che misurerà il reale impatto attuale e prospettico della proposta di aggiornamento sull’intero sistema sanitario, in termini di benefici, di costi emergenti e di costi evitati. 
 
Per garantire omogeneità dell’erogazione sul territorio nazionale dei Lea si ricorrerà ad una più efficacente misurazione con il Nuovo Sistema di Garanzia (Nsg). Quest'ultimo, attraverso l’attribuzione di punteggi relativi ad un set di indicatori, sarà in grado di evidenziare “chirurgicamente” le eventuali criticità a livello di singole Aree di Assistenza. 
 
Infine, si punta ad una revisione del decreto legislativo n. 502/1992 (regionalizzazione a aziendalizzazione del Ssn) anche al fine di aggiornare la governance del sistema sanitario regionale alle mutate condizioni al contesto. Per questo verrà istituito uno specifico gruppo di lavoro interistituzionale con la partecipazione delle Regioni e del Ministero della salute, coordinato dal Ministero della salute, per definire i contenuti della revisione del decreto legislativo.
 
Articolo 3 (Piani di rientro aziendali)
Al fine di garantire l’efficiente utilizzo delle risorse per un’appropriata erogazione dei livelli essenziali di assistenza si richiama la necessità di attivare un Tavolo interistituzionale per individuare la metodologia di calcolo e consentire agli enti del Servizio sanitario nazionale di attivare le procedure per conseguire miglioramenti nella produttività e nell’efficienza.
 
A tal fine Governo e regioni convengono di:
a) condividere la metodologia di calcolo dello scostamento economico di cui al decreto ministeriale del 21 giugno 2016, attuativo delle disposizioni di cui ai commi da 524 a 534 della legge di Stabilità 2016 per le aziende ospedaliere (Ao), le aziende ospedaliere universitarie (Aou), gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico pubblici (Irccs) o gli altri enti pubblici che erogano prestazioni di ricovero e cura, per tenere conto in particolare delle modalità di normalizzazione dei valori tariffari regionali, del valore di riferimento delle funzioni, anche tenendo conto della classificazione delle strutture ospedaliere definita dal DM 70/2015, nonché del finanziamento per i costi assistenziali sostenuti per l’attività didattica.
 
Più in particolare, la legge di Stabilità del 2016 stabiliva che cascuna Regione entro il 30 giugno di ogni anno è tenuta ad individuare le Aziende ospedaliere, le Aziende ospedaliere universitarie, gli Irccs e gli altri enti pubblici che erogano prestazioni di ricovero e cura che presentano: a) uno scostamento tra costi e ricavi pari o superiore al 10% dei suddetti ricavi, o, in valore assoluto, pari ad almeno 10 milioni di euro; b) il mancato rispetto dei parametri relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure. 
 
b) condividere i criteri di valutazione, i dati da prendere in considerazione, le modalità di calcolo e i relativi parametri di riferimento per l’individuazione, da parte delle regioni, delle aziende sanitarie locali e dei relativi presìdi a gestione diretta, ovvero di altri enti pubblici che erogano prestazioni di ricovero e cura individuati da leggi regionali, da sottoporre ad un piano di rientro, che presentano un significativo scostamento tra costi e ricavi ovvero il mancato rispetto dei parametri relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure. La metodologia di calcolo dello scostamento economico per i presìdi a gestione diretta e per le aziende sanitarie dovrà essere effettuata tenendo conto anche dei dati contabilizzati nel nuovo modello economico CP (conto dei presidi), mentre la misurazione dell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza dovrà tenere conto del piano nazionale esiti per i ricoveri, alla griglia Lea e degli indicatori presenti nel nuovo sistema di garanzia, per la parte di indicatori riferibili alle Aziende sanitarie locali e calcolati sulle prestazioni rese agli utenti residenti o fuori regione.
 
Si precisa, infine, che il Tavolo interistituzionale si dovrà avvalere anche del monitoraggio elaborato dall’Agenas.
 
Articolo 4 (Piani di riorganizzazione e riqualificazione del servizio sanitario regionale)
Si propone qui di rivedere l'impianto di quei Piani di rientro che, se da una parte hanno garantito risultati positivi sotto il profilo finanziario, dall'altra non sempre sono stati accompagnati da un parallelo miglioramento dei servizi. L'idea qui è di far sì che ogni Regione commissariata venga affiancata da una Regione partner, individuata tra le Regioni “benchmark”, lasciando a tali Regioni la possibilità di scegliere l’abbinamento tra Regione commissariata e Regione partner.
 
Questo partenariato si dovrà realizzare mediante la stipula di una specifica convenzione tra le due Regioni secondo uno schema emanato entro 30 giorni dalla data di adozione della presente intesa, per disciplinare le modalità di affiancamento da parte della Regione “benchmark” attraverso il proprio personale, al fine di garantire la diffusione di know-how e buone pratiche sulle tematiche sulle quali siano emerse criticità. Sempre per sopperire alle criticità presenti, si stabilisce che ogni Regione sottoposta al piano di rientro dovrà avvalersi del supporto tecnico-operativo di Agenas. 

A fronte della stipula della convenzione le misure di premialità previste dalla Finanziaria 2010 verranno rideterminate:
- per la Regione sottoposta a Piano di Rientro/commissariata, nella misura del 2%;
- per la Regione Partner, nella misura dello 0,5%.
 
La Finanziaria 2010 prevedeva che la misura dell'erogazione del suddetto finanziamento del Servizio sanitario nazionale a cui concorre ordinariamente lo Stato, comprensiva di eventuali anticipazioni, fosse fissata al livello del 97 per cento delle somme dovute a titolo di finanziamento ordinario della quota indistinta, al netto delle entrate proprie e, per la Regione siciliana, della compartecipazione regionale al finanziamento della spesa sanitaria, quale risulta
dall'intesa espressa dalla Conferenza Stato Regioni sulla ripartizione delle disponibilità finanziarie complessive destinate al finanziamento del Servizio sanitario nazionale.
 
Per le regioni che risultavano adempienti nell'ultimo triennio rispetto agli adempimenti previsti dalla normativa vigente, la misura della citata erogazione del finanziamento veniva fissata al livello del 98 per cento; tale livello poteva inoltre essere ulteriormente elevato compatibilmente con gli obblighi di finanza pubblica.
 
Nelle Regioni sottoposte a Piano di Rientro e commissariate si stabilisce poi che le nuove nomine dovranno seguire i seguenti criteri:
- i Commissari ad acta, unitamente ai sub-commissari, verranno designati dal Consiglio dei Ministri, d’intesa con il Presidente della Regione interessata;
 
- il Direttore Generale della Direzione Regionale competente in materia di Salute verrà designato dalla Regione interessata sottoposta a Piano di Rientro, secondo le norme dell’ordinamento interno, d’intesa con il Commissario ad acta;
 
- i Direttori Generali delle Aziende del Ssr della Regione sottoposta a Piano di Rientro verranno designati dalla Regione interessata, secondo l’ordinamento interno, d’intesa con il Commissario ad acta;

- se l’intesa non dovesse essere raggiunta entro 20 giorni dalla proposta della Regione, il Presidente del Consiglio dei Ministri procederà alla nomina di un Commissario straordinario, sentita la Commissione bicamerale per le questioni regionali, che dovrà assicurare l’ordinaria gestione dell’azienda sanitaria fino alla nomina ai sensi del punto precedente.
 
Articolo 5 (Risorse umane)
Le risorse umane vengono definite la prima leva per garantire l’appropriata erogazione dei Lea e la sicurezza e la qualità delle cure. Governo e Regioni per queseto convengono sulla necessità di procedere alla definizione di una metodologia condivisa per la determinazione del reale fabbisogno di personale degli enti del Servizio Sanitario Nazionale, a partire dal modello già elaborato dal Ministero della Salute e dalle Regioni, in coerenza con gli obiettivi della programmazione sanitaria nazionale e regionale, anche ai fini dell’incremento del limite di spesa del personale previsto dal Decreto Calabria. Questa metodologia dovrà tenere conto di quanto già previsto in materia di definizione dei piani triennali dei fabbisogni di personale e dai relativi provvedimenti applicativi.
 
Dei fabbisogni di personale, inoltre, si dovrà tenere conto nella determinazione dei fabbisogni formativi dei professionisti del sistema sanitario, anche eventualmente adeguando e ammodernando l’attuale cornice regolatoria. 
 
Si propone di valorizzare il ruolo dello specializzando all’interno delle strutture tenendo conto che il medico in formazione specialistica può svolgere, con progressiva attribuzione di autonomia e responsabilità, specifici compiti che gli sono stati affidati tenendo conto degli indirizzi e delle valutazioni espressi dal Consiglio della scuola. Da qui la previsionedi una revisione del sistema di formazione dei medici specialisti, prevedendo per gli specializzandi la possibilità, dopo un congruo periodo di formazione, di proseguire il percorso presso una struttura sanitaria regionale pubblica facente parte della rete formativa. In quest’ultimo caso lo specializzando sottoscriverà un contratto di formazione-lavoro, con oneri a carico della Regione, per lo svolgimento di attività assistenziali, coerenti con il livello di competenze e autonomia raggiunte. n ogni caso la formazione teorica compete alle Università, mentre la formazione pratica è svolta presso l’azienda sanitaria o l’ente d’inquadramento.
 
Ricordiamo che su questo punto, già previsto anche dal Decreto Calabria, si sono sollevate ieri le forti proteste delle Università. In una lettera firmata da 100 docenti universitari, indirizzata al presidente della Repubblica, ai presidenti e ai capigruppo di Camera e Senato e al presidente dei Rettori italiani è stata denunciata la presunta incostituzionalità della misura.
 
Al contempo Stato e Regioni sulla necessità che il Governo assuma iniziative normative straordinarie e urgenti per la risoluzione della situazione emergenziale di carenza di medici specialisti in organico nel Ssn determinatasi, con particolare riferimento ad alcune discipline, in parte dalla carenza di specialisti, in parte dalla mancata o molto limitata partecipazione alle procedure concorsuali. Stato e Regioni convengono inoltre sulla necessità di prevedere, la possibilità per i medici di accedere al Servizio Sanitario Nazionale, oltre che con il diploma di specializzazione, anche con la laurea e l’abilitazione all’esercizio professionale, prevedendo l’utilizzo di tali professionisti all’interno delle reti assistenziali, per lo svolgimento di funzioni non specialistiche.
 
Articolo 6 (Mobilità)
Nell’intento di ridurre i disagi per i cittadini determinati dalla mobilità sanitaria extraregionale per carenze di offerta nel territorio di abitazione, fatta salva la libertà di scelta del paziente, Governo e Regioni si impegnano a declinare e regolare le componenti che determinano la mobilità sanitaria interregionale. In particolare verranno distinte e trattate separatamente le seguenti fattispecie:
 
Mobilità sanitaria interregionale fisiologica. Riguarda i pazienti che, pur risiedendo formalmente in altra regione rispetto all’ubicazione dell’erogatore, sono riconducibili all’ordinario bacino di utenza della regione erogante. Tale utenza, quale per esempio l’insieme dei residenti in province di confine regionale o coloro che risultano residenti extraregione ma assistiti dalla regione stessa oppure ancora altre tipologie di situazioni temporanee di soggiorno, richiedono setting assistenziali e di finanziamento del tutto assimilabili a quelli dei residenti. 
 
Mobilità extraregionale che riguarda Drg definiti ad alto rischio inappropriatezza. Governo e Regioni si impegnano a individuare forme di disincentivazione di prestazioni a rischio di inappropriatezza per il livello di assistenza non corretto, mediante tetti di volume. 
 
Mobilità sanitaria extra-regionale. Riguarda le restanti prestazioni che comportano il trasferimento del paziente in altra regione e sono riferibili a carenze nell’accessibilità o per altre criticità dell’offerta sul territorio. Il Governo e le e Regioni con forte mobilità passiva si impegnano a ridurre i flussi di pazienti ricoverati in altre regioni, programmando obiettivi mirati per tipologia di prestazione, da raggiungere mediante potenziamento della capacità di offerta interna attraverso la presentazione di specifici Piani di recupero della mobilità passiva.
 
Le Regioni provvedono a stipulare appositi accordi interregionali sulla base di un nuovo schema comune che distingua le categorie di utenza così come precedentemente indicato. La sottoscrizione degli accordi e la trasmissione dei contenuti in forma strutturata, costituirà adempimento ai fini dell’erogazione delle quote premiali di finanziamento.
 
Si propone inoltre l'istituzione centrale dell’Osservatorio statistico sulla mobilità extraregionale con il compito di mappare le situazioni critiche per tipo di prestazione ed utenza, di monitorare lo scostamento tra volumi programmati negli accordi interregionali e volumi effettivamente erogati, di stimare i trend futuri. L’Osservatorio dovrà pubblicare annualmente il rapporto nazionale sulla mobilità sanitaria.
 
Articolo 7 (Enti vigilati)
Stato e Regioni convengono sulla necessità di rivedere la governance e i meccanismi operativi di funzionamento degli Enti Pubblici vigilati del Ministero della Salute, al fine di superare la potenziale frammentazione e duplicazione di attività e funzioni che si è sempre più stratificata nel corso del tempo, attraverso un intervento normativo orientato alla riqualificazione e specializzazione dell’ambito di attività di tali Enti ed alla individuazione delle specifiche funzioni di ciascun Ente a supporto delle scelte strategiche del Ministero della Salute.
Si conviene inoltre di affidare la definizione di una proposta di riorganizzazione ad un Tavolo congiunto Ministero della Salute e Regioni, da recepire in apposito decreto ministeriale da sottoporre all’Intesa della Conferenza Stato Regioni. 
 
Articolo 8 (Governance farmaceutica e dei dispositivi medici)
Stato e Regioni qui convengono sulla necessità di proseguire il percorso fin oggi realizzato in materia di revisione della governance farmaceutica e dei dispositivi medici, al fine di dare esecuzione agli indirizzi contenuti nei due documenti di governance, affidando al Tavolo tecnico il compito di declinare le azioni da realizzare per il perseguimento degli obiettivi individuati nelle nuove linee guida e definirne le modalità di valutazione e monitoraggio nel tempo.
A tal fine, il Tavolo tecnico, sulla base dei contenuti dei rispettivi documenti, dovrà definire un cronoprogramma delle azioni da porre in essere per attuare gli indirizzi in essi contenuti, monitorarne l’avanzamento, nonché individuare le modalità di valutazione del raggiungimento degli obiettivi.
 
Articolo 9 (Investimenti)
Nella bozza di Patto ci si focalizza poi patrimonio immobiliare e tecnologico. La ricognizione effettuata dal Ministero della salute, in collaborazione con le Regioni, ha evidenziato la necessità di procedere ad interventi infrastrutturali per un importo di 32 miliardi di euro. A questi  vanno aggiunti circa 1,5 miliardi di euro per l’ammodernamento tecnologico delle attrezzature. Un’urgenza per il sistema che chiama in causa la necessità di elaborare un piano pluriennale. Per questo dovrà essere istituita presso il Ministero della salute una “Cabina di Regia” - composta da tre rappresentanti della Salute, due delle Regioni, uno rispettivamente del Mef, dell’Inail, della Cassa Depositi e Prestiti, dell’Agenzia per il demanio e dell’Invimit - attraverso cui orientare le risorse per l’edilizia sanitaria e garantirne l’uniformità di erogazione su tutto il territorio nazionale. Alla Cabina, che come da cronoprogramma dovrà essere istituita entro 3 mesi dall’approvazione del Patto, spetterà il compito di censire tutte le fonti di finanziamento, definire le priorità di investimento in modo uniforme sul territorio nazionale e orientarne le risorse in coerenza con gli obiettivi strategici individuati. Entro un anno dalla sua istituzione dovrà essere predisposto un Piano straordinario di investimenti.
Articolo 10 (Reti strutturali di assistenza territoriale sociosanitaria. Presa in carico nel percorso di cura)
Articolo ricchissimo quello che punta a riorganizzare l’assistenza territoriale. Sul solco di quanto stabilito nel Piano nazionale cronicità, si vuole in sostanza dare omogeneità ai servizi territoriali sociosanitari per superare la variabilità regionalee facilitarne il processo di integrazione.

Stella polare dovrà essere un Regolamento - da predisporre entro 8 mesi dall’approvazione del nuovo patto - che consenta di raggiungere questi obiettivi, con le risorse disponibili, sostenendo in particolare modelli organizzativi attenti allo sviluppo di reti integrate, all’approccio multidisciplinare, all’integrazione sociosanitaria, come già offerto dai consultori familiari.

Il Regolamento dovrà definire standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza sociosanitaria territoriale. Ed anche, tra le molte: ridefinire modelli organizzativi regionali, basati sulla centralità dei distretti socio-sanitari; valorizzare le professioni sanitarie, in particolare di quella infermieristica; promuovere politiche attive di valorizzazione dei care-giver; sviluppare strutture intermedie (es.: Ospedali di Comunità) a gestione infermieristica; integrare la figura del Mmg con quelle professionali dell’assistenza primaria;sviluppare sistemi di monitoraggio delle performance dell’assistenza territoriale, in analogia a quanto già esiste per l’assistenza ospedaliera (Pne); accelerare il Fascicolo Sanitario Elettronico e sviluppare sistemi informativi e digitali e della telemedicina; definire gli standard minimi qualificanti di erogazione delle prestazioni socio-sanitarie in termini di sicurezza, qualità dell’assistenza e comfort per numero di assistiti e per livello di intensità.

A tal fine sarà istituito un tavolo di lavoro Governo e Regioni per consentire l’attuazione del modello proposto.
Insomma un processo di revisione profondo per favorire l’integrazione ospedale-territorio attraverso l’adozione di un modello organizzativo “Ospedale Virtuale Territoriale” basato sulla realizzazione di un alto grado di integrazione informativa e funzionale tra i diversi nodi della rete assistenziale. Il modello si dovrà avvalere di strumenti innovativi collegati alle Tecnologie dell’Informazione e della Comunicazione (ICT), della ridefinizione del ruolo del medico di medicina generale, del medico di continuità assistenziale e di tutti gli attori della cura accreditati nel territorio per la gestione dell’emergenza-urgenza e della cronicità instabile, nonché mediante l’introduzione di modelli organizzativi dipartimentali “transmurali” ospedale-territorio e delle centrali operative.
 
Altro punto di forza dovrò essere la diffusione di modelli organizzativo-gestionali per casi a bassa complessità clinica basati sulla realizzazione, per i diversi setting assistenziali ospedalieri, di Week Hospital/Week Surgery, Day Hospital/Day Surgery e Day Service Ambulatoriale polispecialistici, secondo una logica di organizzazione per omogenea intensità clinico-assistenziali ed un’elevata integrazione multi professionale e multi specialistica, per favorire l’accessibilità all’assistenza ospedaliera.
 
Andranno anche rivisitate le norme che regolano la gestione degli accessi dei codici bianchi al Pronto Soccorso anche per migliorare la gestione delle liste di attesa e definiti i criteri che qualificano i servizi offerti dalle “Farmacie dei servizi”.
Governo e Regioni si impegnano infine a individuare le modalità per garantire e tutelare il ruolo delle Farmacie Rurali.
 
Articolo 11 (Funzione complementare e riordino dei Fondi sanitari integrativi)
“Una revisione della disciplina di settore attualmente in vigore, per incrementare l’erogazione di prestazioni integrative rispetto a quanto garantito dal Ssn e la relativa quota di risorse vincolate a tali fini, necessarie per l’iscrizione all’anagrafe dei Fondi Sanitari istituita presso il Ministero della Salute e per l’accesso alle correlate forme di agevolazione fiscale”.
 
È dedicato ai fondi sanitari integrativi l’articolo 11. Fondi, si legge nella bozza, che non devono però avere carattere sostitutivo del finanziamento pubblico, e non consentire l’effettuazione di prestazioni inappropriate.
Si conviene di ampliare sia il novero dei soggetti iscritti e beneficiari del regime di vantaggio fiscale sia i soggetti beneficiari delle prestazioni anche con riferimento al periodo di collocamento a riposo e di cessazione dell’attività lavorativa. Si stabilisce inoltre che i fondi sanitari integrativi siano indirizzati, anche attraverso il ricorso alle agevolazioni fiscali, ad un ruolo di complementarietà dei Lea, in ambiti quali la prevenzione e gli stili di vita, soprattutto per le malattie croniche degenerative, l’implementazione dell’area sociosanitaria per la Long Term Care, e la compartecipazione della spesa sanitaria da parte dei cittadini, odontoiatria compresa la prevenzione in ambito odontoiatrico. 
 
Sarà inoltre rafforzato il sistema di vigilanza sulle attività svolte dai fondi integrativi per garantire maggiore trasparenza e tutela ai cittadini iscritti ai fondi. Sarà quindi presso il Ministero della salute un gruppo di lavoro misto, Ministero della salute e Regioni, che elabori un documento tecnico di proposta di revisione della normativa vigente e definisca anche le modalità di istituzione e funzionamento dell’apposito Osservatorio nazionale dei fondi sanitari integrativi.
 
Articolo 12 (Modelli previsionali)
Realizzare strumenti informativi e modelli previsionali anche attraverso l’uso delle nuove tecnologie ICT, per supportare le scelte di programmazione sanitaria, rendendole maggiormente coerenti con gli scenari evolutivi di medio-lungo periodo e favorendo la sostenibilità del sistema.
È quanto dovranno realizzare Governo e Regioni impegnandosi quindi a condividere un sistema di stratificazione nazionale della popolazione assistita. Le Regioni dovranno collaborare per rendere disponibili dati individuali anonimizzati non compresi attualmente nel sistema NSIS (es. Esenzioni per patologia, anagrafe assistiti scelta e revoca, mortalità) e il Governo si impegnerà a condividere i risultati delle analisi descrittive e previsionali. Entro un anno Governo e Regioni dovranno predisporre un modello pilota.
 
Articolo 13 (Ricerca)
Il nuovo Patto ribadisce che la ricerca sanitaria è parte essenziale della mission del Ssn ed è pertanto finanziata anche con risorse del fondo sanitario regionale.

Nel Programma nazionale della ricerca sanitaria 2020-2022 saranno indicate le aree prioritarie della ricerca. Stato e Regioni convengono che il personale addetto alla ricerca costituisce una risorsa fondamentale e pertanto si impegnano, una volta completata la fase transitoria di attuazione della normativa di cui all’articolo 1, commi 422 -434, della legge 27 dicembre 2017 n. 205, a valutarne i relativi effetti al fine di eventuali successive azioni.
Al fine dell’utilizzazione delle risorse stanziate per il settore sanitario dal Fondo di coesione nell’ambito della Strategia nazionale di Specializzazione intelligente, sarà adottato il Programma multiregionale sulla base del Piano operativo salute approvato nel 2018.
Ai Direttori generali degli Irccs sono assegnati specifici obiettivi legati all’attività di ricerca e/o somministrata un’attività formativa specifica non propedeutica alla nomina, avvalendosi di Agenas La Conferenza Stato Regioni si impegna a riservare, in sede di riparto del Fondo sanitario nazionale, una cifra di 3 milioni annui, a valere sulla quota indistinta.
 
Articolo 14 (Revisione della disciplina del ticket e delle esenzioni e abolizione quota fissa 10 euro per ricetta prestazioni di specialistica ambulatoriale)
Una revisione della disciplina della partecipazione alla spesa sanitaria da parte dei cittadini che preveda la graduazione dell’importo dovuto in funzione del costo delle prestazioni e del “reddito familiare equivalente” (vale a dire del reddito prodotto dal nucleo familiare fiscale rapportato alla numerosità del nucleo familiare). Anche stabilendo un importo come limite massimo annuale di spesa, al raggiungimento del quale cesserà l’obbligo dell’assistito di partecipare alla spesa sanitaria. La nuova disciplina dovrà garantire, comunque, un introito per il Ssn equivalente a quello attualmente percepito a titolo di ticket e di quota fissa sulla ricetta.
 
Si stabilisce quindi di procedere all’abolizione della quota fissa sulla ricetta di 10 euro per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale da parte degli assistiti non esentati, nonché delle misure alternative di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie, valutate equivalenti sotto il profilo del mantenimento dell’equilibrio economico-finanziario, secondo quanto stabilito dalla finanziaria del 2007. A questa abolizione è subordinato l’accesso delle Regioni all’incremento del livello del finanziamento a partire dal 2020, rispetto al valore stabilito per il 2019.
 
Al fine di garantire una maggiore equità nell’accesso dei cittadini all’assistenza sanitaria, si conviene di provvedere alla revisione della disciplina della partecipazione alla spesa sanitaria da parte dei cittadini, sulla base dei seguenti principi e criteri direttivi:
- sono assoggettate alla partecipazione alla spesa sanitaria le prestazioni di assistenza farmaceutica, le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso ospedaliero non seguite da ricovero codificate con codice bianco, le prestazioni di assistenza termale;
- sono identificate le prestazioni sanitarie erogate a tutela di condizioni di particolare interesse sociale, escluse dalla partecipazione alla spesa sanitaria, come i soggetti vulnerabili privi di reddito (es. minori fuori famiglia, minori stranieri non accompagnati, care leavers, vittime di violenza intenzionale);
 
- la partecipazione alla spesa sanitaria è graduata in relazione al reddito prodotto dal nucleo familiare fiscale, rapportato alla composizione del nucleo stesso sulla base di una scala di equivalenza (reddito equivalente RE);
- la disciplina della partecipazione alla spesa sanitaria tiene conto della presenza di malattie croniche e invalidanti o di malattie rare ovvero del riconoscimento di invalidità o dell’appartenenza a categorie protette;
 
- è fissato un importo massimo annuale di partecipazione alla spesa sanitaria, rapportato al reddito equivalente, al superamento del quale cessa l’obbligo della partecipazione alla spesa sanitaria;
 
- la nuova disciplina della partecipazione garantisce per ciascuna regione il medesimo gettito previsto dalla vigente legislazione nazionale, incluso il gettito derivante dall’applicazione dell’articolo 1, comma 796, lettera p), primo periodo, della legge 27 dicembre 2006, n. 296 ovvero delle misure alternative regionali di cui all’articolo l’articolo 1, comma 796, lettera p-bis), della medesima legge 27 dicembre 2006, n. 296;
 
- fermo restando il rispetto dei principi generali della nuova disciplina per garantire l’unitarietà del sistema, sono definiti gli ambiti di flessibilità attribuiti alle regioni nell’applicazione della partecipazione alla spesa sanitaria;
 
- il Sistema tessera sanitaria mette annualmente a disposizione del Ssn le informazioni rilevate dall’Agenzia delle entrate sul reddito equivalente degli assistiti, calcolato sull’ultimo reddito disponibile al sistema informativo dell’anagrafe tributaria, nonché le informazioni rilevate dall’Inps, utili al riconoscimento ed alla verifica del diritto alla esenzione;
 
- sono individuate modalità per consentire l’agevole riconoscimento del diritto all’esenzione delle persone non presenti nell’Anagrafe tributaria dell’Agenzia delle entrate e misure per tutelare gli assistiti che hanno subito consistenti riduzioni del RE nel periodo successivo alla presentazione della dichiarazione dei redditi.
 
Articolo 15 (Sistema comune di controlli di appropriatezza degli erogatori accreditati)
Governo e Regioni qui si impegnano a definire criteri condivisi in materia di controlli di appropriatezza delle prestazioni erogate dagli erogatori pubblici e privati accreditati mediante un sistema di indicatori oggettivi e misurabili i cui contenuti saranno definiti con un accordo entro 180 giorni dall’approvazione della presente Intesa.
 
Articolo 16 (Aggiornamento standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera)
Con il DM 70 del 2015, ricorda il testo, Stato e regioni hanno condiviso un sistema di regole nell’organizzazione dei sistemi sanitari regionali, con lo scopo sia di standardizzare i percorsi ospedalieri mediante l’introduzione di reti a complessità progressiva, che di garantire volumi minimi di attività cui corrispondo migliori esiti, attraverso la concentrazione della casistica in punti di erogazione predefiniti.
 
Ora, a quattro anni dalla sua adozione, Governo e Regioni condividono la necessità di una revisione e manutenzione del decreto, aggiornandone i contenuti sulla base delle evidenze e delle criticità di implementazione individuate dalle diverse Regioni, nonché integrandolo con indirizzi specifici per alcune tipologie di ambiti assistenziali (es. punti nascita). Tutto ciò dovrà avvenire mediante un accordo entro 180 giorni dall’approvazione della presente Intesa su una proposta elaborata da un apposito Tavolo Tecnico Regioni-Ministero della salute.
 
Articolo 17 (Piano Nazionale Liste di attesa)
Qui viene sottolineata la necessità di implementare il nuovo Piano Nazionale per il governo delle liste d’attesa 2019-2021 che nasce con l’obiettivo prioritario di avvicinare ulteriormente la sanità pubblica ai cittadini, individuando elementi di tutela e di garanzia volti ad agire come leve per incrementare il grado di efficienza e di appropriatezza di utilizzo delle risorse disponibili.
 
Articolo 18 (Strumenti di accesso partecipato e personalizzato del cittadino ai servizi sanitari)
Trasformare i dati delle strutture sanitarie e socio-sanitari in informazioni in grado di generare valore nell’erogazione dei servizi. Questo l'obiettivo che qui viene posto da Stato e Regioni. A fronte della necessità di incrementare la capacità di intercettare i bisogni dei cittadini, Stato e Regioni si impegnano ad indirizzare le Regioni e le strutture sanitarie verso lo sviluppo di progettualità che abbiano come obiettivo quello di migliorare l’esperienza del cittadino in termini di efficacia della comunicazione, trasparenza ed efficienza dei percorsi interni clinici e amministrativi, equità nell'accesso ai servizi.
 
Inoltre, si punta ad individuare, all’interno del piano straordinario degli investimenti in sanità, un filone specifico dedicato alla realizzazione di soluzioni in grado di analizzare il contesto esterno e l’organizzazione interna delle strutture sanitarie e delle Regioni, e, al contempo, di fornire agli assistiti strumenti semplici e facilmente utilizzabili per essere accompagnati nei propri rapporti con la struttura sanitaria. Questi interventi, si aggiunge, non potranno prescindere da un adeguamento dei processi, degli strumenti e delle tecnologie delle aziende sanitarie e delle Regioni.
 
Articolo 19 (Norme finali)
Troviamo qui un appiglio alle proteste sollevate dalle Regioni per i possibili futuri tagli alla sanità. Si specifica infatti che, in caso di modifiche normative sostanziali e/o degli importi di finanziamento del Ssn in relazione al conseguimento degli obiettivi di finanza pubblica e a variazioni del quadro macroeconomico, "la presente intesa dovrà essere altresì oggetto di revisione". Insomma, in caso di tagli si dovrà rivedere l'intero accordo.
 
Giovanni Rodriquez, Ester Maragò

06 giugno 2019
© Riproduzione riservata