Esclusivo. La prima bozza del Patto per Salute. Ma il testo non è stato mai avallato dalle Regioni

di Giovanni Rodriquez

Quotidiano Sanità è in grado di anticipare la prima bozza (datata 27 febbraio) del nuovo Patto per la Salute elaborata dal Ministero della Salute ma mai condivisa con le Regioni, anche perché i negoziati sono in stallo dopo la reciproca bocciatura delle proposte di pre intesa avanzate prima dalle Regioni e poi dal Ministro. Che valore ha questa bozza? Non si può dire, vista l'impasse, ma in ogni caso rappresenta il punto di vista del ministero della Salute  che dice la sua su riforma dei ticket, personale, investimenti e molto altro ancora. LA BOZZA DEL NUOVO PATTO PER LA SALUTE

22 MAR - Si avvicina la scadenza del 31 marzo fissata dalla legge di Bilancio per l'intesa sul nuovo Patto per la salute. Ieri dal Ministero della Salute sono arrivete le "contro proposte" al documento di pre intesa presentato ormai più di un mese fa dalle Regioni per far partire le trattative sul nuovo Patto. Proposte bocciate dalle Regioni che chiedono di sciolgiere una serie di nodi, su tutti quello riguardante il quantum economico. Da qui l'appello con la richiesta di un incontro direttamente con il premier Giuseppe Conte. La scadenza del 31 marzo sembra quindi ormai veramente fuori dalla possibilità di un accordo.
 
Intanto, però, il Ministero della Salute non è restato con le mani in mano. La prova sta in una prima bozza (datata 27 febbraio), molto dettagliata, del nuovo Patto per la Salute che abbiamo potuto visionare. Un testo successivo alle "regole di ingaggio" proposte dalle Regioni nel corso della Conferenza dello scorso 12 febbraio che, a quanto si apprende, non è stata però presa in considerazione dalle Regioni alle quali non è chiaro, del resto, se sia stata mai inviata.
Nel pomeriggio di oggi dal Ministero della Salute hanno comunque sottolineato che il documento è "una traccia di lavoro a uso interno, peraltro superata da integrazioni successive. La bozza diffusa è stata redatta oltre un mese fa dalla Direzione della Programmazione e non ha visto il coinvolgimento dell’ufficio di Gabinetto e delle altre Direzioni ministeriali".

In ogni caso la bozza del Patto che presentiamo è strutturata in 20 articoli e tocca diversi temi: da una rimodulazione dei ticket a parità di gettito che vada verso un'abolizione del superticket, ad un  piano straordinario per l'edilizia sanitaria e l'ammodernamento tecnologico da 33,5 mld. 
 
E ancora, dall'incremento nell'erogazione di prestazioni integrative alla valorizzazione del ruolo degli specializzandi con la previsione di percorsi formativi alternativi regionali. Previsto poi per medico, odontoiatra, veterinario, farmacista, biologo, psicologo, chimico e fisico l'accesso al Ssn anche con la sola laurea e abilitazione all'esercizio professionale. Si parla inoltre di una revisione del numero degli infermieri da inserire nei servizi di diagnosi e cura. Così come, a livello di mobilità sanitaria, si propone una distinzione tra una componente fisiologica da una determinata da carenze dell’offerta della regione di residenza del paziente, con relativi accordi da concordare sia a livello regionale che nazionale.
 
Di seguito l'analisi del documento articolo per articolo.
 
Articolo 1 (Risorse Umane)
Al fine di assicurare a tutte le Regioni di poter procedere alle assunzioni di personale del Ssn secondo i propri reali fabbisogni, Stato e Regioni convengono sulla esigenza di costituire un organismo paritetico, composto dai Ministeri interessati e dalle Regioni, che, con il supporto di Agenas, definisca una proposta di revisione della normativa in materia di obiettivi per la gestione e il contenimento del costo del personale delle Aziende e degli Enti del Servizio Sanitario Nazionale.

Al contempo Stato e Regioni convengono sulla necessità che il Governo assuma iniziative normative urgenti per superare i vincoli vigenti e consentire alle Regioni di essere considerate adempienti anche se, pur non rispettando il parametro di spesa, abbiano conseguito l'equilibrio economico, abbiano garantito i livelli essenziali di assistenza ed abbiano avviato il processo di adeguamento alle disposizioni riguardanti gli standard ospedalieri.
 
Per le Regioni sottoposte ai Piani di Rientro dai disavanzi sanitari o ai programmi operativi di prosecuzione di detti piani, Stato e Regioni convengono sull’intenzione di mantenere validi gli obiettivi di contenimento previsti dai medesimi piani e programmi, lasciando la possibilità di aggiornamento dei piani e dei programmi dopo aver definito i nuovi obiettivi per la gestione e il contenimento del costo del personale.
 
Quanto più nel dettaglio al personale, si di valorizzare il ruolo dello specializzando all’interno delle strutture, riconoscendo innanzitutto che il medico in formazione specialistica può svolgere con progressiva attribuzione di autonomia e responsabilità specifici compiti che gli sono stati affidati tenendo conto degli indirizzi e delle valutazioni espressi dal Consiglio della scuola. Stato e Regioni si impegnano, inoltre, a disciplinare, accanto al percorso universitario, un alternativo percorso formativo regionale, in cui la formazione teorica degli specializzandi sia impartita dall’università, secondo le modalità definite con apposti protocolli d’intesa e la formazione pratica nelle strutture del servizio sanitario regionale. Tali strutture dovranno possedere requisiti uniformi su tutto il territorio nazionale.
 
Stato e Regioni convengono sulla necessità di prevedere, per le professionalità di medico, odontoiatra, veterinario, farmacista, biologo, psicologo, chimico e fisico, la possibilità di accedere al Servizio Sanitario Nazionale, oltre che con il diploma di specializzazione, anche con la laurea e l’abilitazione all’esercizio professionale, prevedendo l’utilizzo di tali professionisti all’interno delle reti assistenziali, per lo svolgimento di funzioni non specialistiche.
 
Per quanto riguarda le professioni infermieristiche, ostetriche, tecniche, della riabilitazione e della prevenzione, Stato e Regioni si impegnano a garantire la valorizzazione e lo sviluppo delle relative competenze professionali, tenendo conto dei livelli della formazione acquisita, in coerenza con quanto previsto nei Contratti Collettivi Nazionali di settore relativamente al conferimento degli incarichi professionali.
 
Articolo 2 (Flessibilità nell’utilizzo dei fattori produttivi)
Per la governance della farmaceutica Stato e Regioni convengono di favorire l’avvio di un processo di benchmarking tra le diverse realtà a sostegno della razionalizzazione dei costi e del recupero dei margini di efficienza prevedendo collaborazioni tra centrali di committenza con particolare riferimento a quelle relative alle regioni commissariate, anche mediante il recepimento dei suggerimenti provenienti in ambito internazionale dall’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (Oecd). 
 
Rispetto ai dispositivi medici si sottolinea la possibilità di implementazione a livello europeo della nomenclatura utilizzata nel nostro paese con importanti esternalità positive per gli stakeholder che operano in Italia. Stato e Regioni perseguono l’ottimizzazione dei processi di adozione dei dispositivi medici innovativi nella pratica clinica all’interno delle aziende sanitarie del Servizio Sanitario Nazionale, con particolare riferimento a quelli che, oltre al beneficio misurabile in termini clinici, si siano dimostrati “cost saving” secondo le procedure adottate dalla Cabina di Regia Health Technology Assessment (Hta).
 
Articolo 3 (Omogeneità ed integrazione nei servizi di assistenza territoriale sociosanitaria. Presa in carico nel percorso di cura)
Si propone poi di affrontatare prioritariamente la problematica dell’accessibilità ai servizi per il paziente urgente e cronico instabile (ricoverato in strutture extraospedaliere o domiciliari): questa prospettiva può essere assolta con la costituzione di un dipartimento extramurario per integrare le conoscenze specialistiche ospedaliere con i bisogni della medicina delle cure primarie.
Anche in relazione a quanto sopra si conviene sull’urgenza di avviare un percorso legislativo per la definizione delle competenze delle professioni sanitarie all’interno del nuovo modello di organizzazione dei servizi territoriali, fornendo loro una autonomia sulle attività non mediche. Non va dimenticato, nella ridefinizione delle competenze, anche il problema della revisione del numero degli infermieri da inserire nei servizi di diagnosi e cura.
 
Articolo 4 (Garanzia dei Lea e Piani di Rientro)
Stato e Regioni in sede di aggiornamento annuale dei livelli essenziali di assistenza si impegnano ad utilizzare anche metodologie di Health Technology Assessment (Hta) all’interno di un unico processo di valutazione, che misurerà il reale impatto attuale e prospettico della proposta di aggiornamento sull’intero sistema sanitario, in termini di benefici, di costi emergenti e di costi evitati. 
 
Il presente Patto intende proporre una revisione della cornice regolatoria, agendo sulle attuali forme di commissariamento, e un ruolo più forte al Governo centrale.  Inoltre, al fine di avvicinare le performance dei diversi servizi sanitari regionali, si intende introdurre un ruolo di partnership e accompagnamento da parte delle Regioni virtuose.
 
Articolo 5 (Ruolo complementare dei Fondi Integrativi al Servizio Sanitario Nazionale)
In questo Patto, Stato e Regioni convengono sull’opportunità di una revisione della disciplina di settore attualmente in vigore, al fine di incrementare l’erogazione di prestazioni integrative rispetto a quanto garantito dal Servizio Sanitario Nazionale e la relativa quota di risorse vincolate a tali fini, necessarie per l’iscrizione all’anagrafe dei Fondi Sanitari istituita presso il Ministero della Salute e per l’accesso alle correlate forme di agevolazione fiscale. Si propongono in particolare per ambiti, quali la prevenzione, soprattutto per le malattie croniche degenerative, l’implementazione della Long Term Care, e la compartecipazione della spesa sanitaria da parte dei cittadini.
 
Si sottolinea, però, che va posta attenzione a che i suddetti fondi:
- non assumano carattere prevalentemente sostitutivo del finanziamento pubblico, mettendo così a forte rischio il modello universalistico che si intende salvaguardare;
- non consentano la effettuazione di prestazioni inappropriate.
 
Articolo 6 (Investimeti)
Il Ministero della salute, in collaborazione con le Regioni, ha effettuato una ricognizione sullo stato del patrimonio immobiliare e tecnologico, la cui analisi ha evidenziato la necessità di procedere ad interventi infrastrutturali per un importo complessivo pari a 32 miliardi di euro. A questi vanno aggiunti circa 1,5 miliardi di euro necessari per un adeguato ammodernamento tecnologico delle attrezzature a disposizione dei servizi sanitari regionali.
Al fine di concentrare le risorse afferenti l’edilizia sanitaria e l’ammodernamento tecnologico, a qualunque titolo disponibili, Stato e Regioni convengono sull’istituzione presso il Ministro della salute una “Cabina di Regia”, che avrà il compito di censire tutte le fonti di finanziamento disponibili e individuare le priorità del Paese in materia di edilizia sanitaria.
 
Articolo 7 (Revisione della disciplina del ticket e delle esenzioni e abolizione quota fissa 10 euro per ricetta prestazioni di specialistica ambulatoriale)
Stato e Regioni convengono sulla necessità di garantire una maggiore equità nell’accesso dei cittadini all’assistenza sanitaria attraverso una revisione della disciplina della partecipazione alla spesa sanitaria da parte dei cittadini che preveda la graduazione dell’importo dovuto in funzione del costo delle prestazioni e del “reddito familiare equivalente” (vale a dire del reddito prodotto dal nucleo familiare fiscale rapportato alla numerosità del nucleo familiare). Anche stabilendo un importo come limite massimo annuale di spesa, al raggiungimento del quale cesserà l’obbligo dell’assistito di partecipare alla spesa sanitaria. Si spiega, però, che la nuova disciplina dovrà garantire, comunque, un introito per il Ssn equivalente a quello attualmente percepito a titolo di ticket e di quota fissa sulla ricetta. Si tratterà quindi di una semplice rimodulazione a parità di gettito.
 
Stato e Regioni, convengono inoltre sulla necessità di procedere all’abolizione del superticket.  tale abolizione è subordinato l'accesso delle regioni all'incremento del livello del finanziamento a partire dal 2020.
 
Articolo 8 (Piano Nazionale Liste di attesa)
Stato e Regioni convengono sulle necessità di implementare il nuovo Piano Nazionale per il governo delle liste d’attesa 2019-2021 che nasce con l’obiettivo prioritario di avvicinare ulteriormente la sanità pubblica ai cittadini, individuando elementi di tutela e di garanzia volti ad agire come leve per incrementare il grado di efficienza e di appropriatezza di utilizzo delle risorse disponibili.
 
Articolo 9 (Mobilità)
La mobilità sanitaria extraregionale viene considerata un fenomeno da ridurre. Per conseguire una realistica revisione della mobilità sanitaria, lo strumento fondamentale è la riorganizzazione dei servizi territoriali. 
 
L’obiettivo che ci si pone è quello di proporre alle regioni una preliminare declinazione del concetto di mobilità sanitaria, distinguendo la componente fisiologica da quella determinata da carenze dell’offerta della regione di residenza del paziente. Per quanto riguarda la prima che potremo definire falsa mobilità sanitaria (es. domiciliati, residenti in province confinanti con altra regione, villeggianti, etc.) il Governo e Regioni si impegnano a far rientrare l’assistenza ai cittadini extra-regione nell’ambito della normale programmazione sanitaria della regione erogante (es. dotazione posti letto, budget per erogatore, etc.), concordando i requisiti e i criteri che definiscono il riconoscimento dei bacini di utenza aggiuntivi (per la regione erogante) o sottrattivi (per la regione di residenza). La Regione erogante affiderà all’Azienda di competenza le modalità operative di assistenza al pari dei residenti nel proprio territorio, previo apposito accordo il cui schema verrà concordato a livello nazionale.
 
Per quanto riguarda la seconda componente che definiremo come la reale mobilità sanitaria il Governo e le Regioni si impegnano a mappare i flussi declinati per tipologia di prestazione, a individuare la corrispondenza con situazioni specifiche di carenza dell’offerta e a redigere un piano di contrasto alla mobilità passiva potenziando la capacità di offerta nei settori rivelatisi critici. Una volta pianificate le aree di intervento, le regioni con rilevante mobilità passiva programmano con la regione erogante i flussi di pazienti che ancora dovranno recarsi fuori regione attraverso un accordo di mobilità il cui schema tipo dovrà essere concordato a livello nazionale e che dovrà definire espressamente le tipologie di prestazioni da erogare in mobilità sanitaria.
 
Articolo 10 (Sistema comune di controlli di appropriatezza degli erogatori accreditati)
Stato e Regioni convengono sulla necessità di assumere un impegno specifico per il miglioramento dell'efficienza e dell'appropriatezza nell'uso dei fattori produttivi e l'ordinata programmazione del ricorso agli erogatori pubblici e privati accreditati, sviluppando un sistema di valutazione omogeneo sul territorio nazionale tramite un set di indicatori oggettivi e misurabili, anche al fine di superare l’elevata frammentazione che caratterizza l’attuale panorama delle diverse Regioni e Province Autonome.
 
Articolo 11 (Modelli previsionali)
Stato e Regioni si impegnano a favorire e incentivare lo sviluppo e l’adozione di modelli previsionali, anche attraverso l’uso delle nuove tecnologie ICT, che, tramite la capacità di analisi dei principali trend in atto, delle evoluzioni e delle interrelazioni esistenti tra le diverse variabili del sistema sanitario, nonché di valutazione dei relativi impatti, possano supportare le scelte di programmazione sanitaria, rendendole maggiormente coerenti con gli scenari evolutivi di medio- lungo periodo e favorendo la sostenibilità del sistema.
 
Articolo 12 (Obiettivi di Piano)
Al fine di superare le criticità rilevate nell’attuale meccanismo di finanziamento e di attuazione dei progetti correlati agli obiettivi del Piano Sanitario Nazionale, Stato e Regioni convengono sulla necessità di ridefinire gli stessi in “obiettivi prioritari e di rilievo nazionale”. La programmazione per l’attuazione dei progetti regionali sugli obiettivi del Piano Sanitario Nazionale diventa triennale e non più annuale, in considerazione della complessità delle tematiche trattate che richiedono tempi medio-lunghi per la loro realizzazione.
 
Articolo 13 (Cure odontoiatriche)
Le Regioni e le Provincie autonome di Trento e di Bolzano si impegnano a mettere in atto ogni utile intervento per promuovere la salute orale, specie in età evolutiva e nelle persone ultrasessantacinquenni, ed attuare la promozione della stessa attraverso politiche integrate ed intersettoriali, al fine di garantire a ciascun cittadino la possibilità di vivere in una situazione di benessere psico-fisico.
 
Articolo 14 (Ricerca)
Stato e Regioni convengono sulla possibilità di finanziamento della ricerca anche con le risorse del fondo sanitario regionale. I relativi oneri, infatti, rappresentano investimenti per gli assetti organizzativo-assistenziali regionali e per l’individuazione di nuovi percorsi terapeutici e non semplici fonti di costo. Al fine di garantire la promozione della ricerca, Stato e Regioni convengono sulla particolare rilevanza assunta dall’attuazione della normativa riguardante la 'piramide ricercatori' introdotta dalla legge di Bilancio del 2018. Per coniugare le esigenze del settore della ricerca, caratterizzato in tutti i Paesi da flessibilità e mobilità, con quelle dei ricercatori, evitando il fenomeno della precarietà, tale norma consentirà di coniugare flessibilità e continuità nel rapporto di lavoro.
 
Articolo 15 (La Salute in una visione “One Health”)
Lo Stato e le Regioni si impegnano a rafforzare una visione di salute pubblica in un’ottica “One Health”, vale a dire che consideri la salute umana e la salute degli animali come interdipendenti e legati alla salute degli ecosistemi in cui sono contestualizzati.
 
Una delle più importanti minacce per la sanità pubblica e per i sistemi sanitari a livello globale è rappresentata dall’antimicrobico-resistenza. Contro questo rischio, è incentrata l'importante strategia di prevenzione One Health delineata nel Piano nazionale di contrasto dell’antimicrobico-resistenza (Pncar) 2017-2020 che prevede il coinvolgimento collaborativo, intersettoriale, multidisciplinare e multi-professionale, con l’integrazione delle azioni in ambito umano, veterinario, agroalimentare e ambientale in una visione organica ed unitaria.
 
Occorre inoltre potenziare l’interconnessione tra il Registro Tumori Animali del Centro di Referenza Nazionale per l’Oncologia Veterinaria e Comparata (Cerovec) con i Registri Tumori Umani attivi nelle Regioni, favorendo anche il coinvolgimento di tutte le componenti della sanità veterinaria sia pubblica e privata. Nell’ambito del rapporto uomo-animale è necessario anche intervenire sul fenomeno del randagismo e la tracciabilità degli animali d’affezione.
 
Articolo 16 (Fascicolo sanitario elettronico)
Al fine di superare le difficoltà di alimentazione del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), Stato e Regioni si impegnano a definire disposizioni legislative e/o contrattuali condivise finalizzate a disciplinare l’obbligo di redazione e conferimento dei documenti sanitari previsti dal DPCM 29 settembre 2015, n. 178.
 
Articolo 17 (Piano nazionale prevenzione)
Confermata per gli anni 2019-2021 la destinazione di 200 milioni di euro annui, oltre alle risorse individuate a valere sulla quota di finanziamento vincolato per la realizzazione degli obiettivi del Piano sanitario nazionale. 
 
Per il cancro alla mammella si propone di produrre su scala nazionale/regionale un documento di sintesi che definisca quale prevenzione adottare nelle diverse fasce d’età e secondo una classificazione di rischio, alla luce delle evidenze sulla comparsa della patologia anche in età più giovane rispetto a quella identificata dallo screening. Per stabilire un modello di prevenzione del tumore mammario efficace va distinto il pool delle donne in “donne a rischio alto”, “donne a rischio intermedio” e “donne a rischio standard”.
 
Articolo 18 (Sanità pubblica veterinaria, igiene e sicurezza degli alimenti e nutrizione)
Pertanto, la organizzazione e l’operatività dei Servizi di sicurezza alimentare e sanità pubblica veterinaria degli assessorati regionali, deve essere rafforzata mantenendola al passo con la aumentata complessità del settore e con il crescente impatto economico, anche nell’export delle produzioni alimentari, per le quali le Aziende Sanitarie Locali attestano le garanzie sanitarie. Ciò si può raggiungere solo avviando un trend di miglioramento finalizzato a rendere più efficiente ed efficace il funzionamento della catena di comando a livello assessorile ed aziendale. A livello territoriale i processi di accorpamento e riduzione del numero complessivo delle Asl (da 139 nel 2015 a 101 nel 2018), hanno determinato in alcuni casi un gigantismo aziendale, con perdita di quadri dirigenti, e correlato scollamento tra i capi servizio e la realtà territoriale, con il rischio di inefficienze, disorientamento e difficoltà gestionali correlate alle eccessive distanze geografiche che minano la comunicazione interna delle Asl.
 
Articolo 19 (Strumenti di accesso partecipato e personalizzato del cittadino ai servizi sanitari)
Stato e Regioni si impegnano ad individuare, all’interno del piano straordinario degli investimenti in sanità, un filone specifico dedicato alla realizzazione di soluzioni in grado di analizzare il contesto esterno e l’organizzazione interna delle strutture sanitarie e delle Regioni, e, al contempo, di fornire agli assistiti strumenti semplici e facilmente utilizzabili per essere accompagnati nei propri rapporti con la struttura sanitaria. Tali interventi non potranno prescindere da un adeguamento dei processi, degli strumenti e delle tecnologie delle aziende sanitarie e delle Regioni per supportare la realizzazione di nuovi modelli di relazione e presa in carico dell’assistito che oggigiorno risulta più informato e maggiormente esigente.
 
Articolo 20 (Norme finali)
Il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, si impegnano ad adottare ogni necessario provvedimento normativo e amministrativo, in attuazione della presente Intesa, anche a modifica o integrazione o abrogazione di norme.
 
Giovanni Rodriquez

22 marzo 2019
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