Patto per la Salute. Prosegue lo stallo. Regioni chiedono un incontro a Conte: “Da Ministero atteggiamento invasivo”. Bocciate le controproposte della Grillo

di Luciano Fassari

Dal Ministero della Salute arrivano le "contro proposte" al documento di pre intesa presentato ormai più di un mese fa dalle Regioni per far partire le trattative sul nuovo Patto. Nodi da sciogliere quello del quantum economico, delle regioni già commissariate e della riforma di Agenas, Aifa e Iss. Ma dai presidenti arriva la bocciatura e la richiesta di un incontro al premier. IL DOCUMENTO DEL MINISTERO

21 MAR - Revisione sistema piani di rientro e commissariamento, standard per l’assistenza territoriale, costi standard, introduzione di nuovi e sintetici indicatori di risultato, fabbisogni organizzativi e di personale, semplificazione accesso operatori al Ssn, revisione governance Ssn, risorse certe ed investimenti nell’edilizia sanitaria. Sono queste le proposte messe a punto dal Ministro della Salute Giulia Grillo e trasmesse al presidente della Conferenza delle Regioni, Stefano Bonaccini che integrano e modificano le ‘regole d’ingaggio’ proposte oltre un mese fa dagli Enti locali, per far partire il nuovo Patto per la Salute 2019-2021, che fino ad ora ha stentato a decollare.
 
Da Lungotevere Ripa arriva quindi una risposta (la Grillo è sempre stata scettica su questo pre accordo) alla richiesta fatta dalle Regioni di raggiungere un’intesa politica su un documento base, propedeutico a far entrare nel vivo della trattativa per il nuovo Patto (che secondo quanto definito in manovra si dovrebbe siglare entro il 31 marzo).  
A leggere il contro documento del Ministero si notano delle similitudini con quello in origine presentato dalle Regioni che farebbero sperare alla possibilità di una mediazione. Ma ad una lettura più attenta non sfugge come alcune questioni, non di poco conto, siano sfumate. In primis quella delle risorse il cui ammontare non viene precisato e su cui non si fa nemmeno riferimento a quanto stabilito in Legge di Bilancio. Altro tema sfuocato riguarda i commissariamenti in atto: si parla di revisione del sistema secondo quanto proposto dalle Regioni ma non si fa menzione di cosa accadrà alle Regioni già commissariate o con i commissari in bilico. Inoltre, nel documento ministeriale si parla di revisione della governance del Ssn senza però menzionare la riforma di Aifa, Iss e Agenas chiesta a gran voce dai Governatori.
 
E sono proprio questi punti della bozza del Ministero che hanno lasciato deluse le Regioni che hanno chiesto un incontro al presidente del Consiglio Giuseppe Conte.  “Sul Patto per la salute – ha dichiarato il vicepresidente delle Regioni, Giovanni Toti - , pur essendo disponibili al confronto le Regioni hanno ribadito e chiederanno nelle prossime ore al presidente Conte un incontro per definire il quadro istituzionale del confronto, ancor prima di entrare nel merito. Tutto ciò rilevando che troppo spesso il Ministero per la Salute, ma non solo, ha un atteggiamento un po’ invasivo per quanto riguarda la divisione dei poteri prevista dal Titolo V della Costituzione. La sanità è una prerogativa ed è un potere delle Regioni su cui siamo pronti a confrontarci con grande lealtà istituzionale, non siamo pronti ad abdicare a quelle che sono le nostre prerogative dei nostri enti”.  
 


Qui di seguito la sintesi della "contro" proposta di pre accordo del Ministero della Salute bocciata dalle Regioni.
 
Stato e Regioni ritengono che la garanzia dell'erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) sia irrinunciabile e che vadano adottate le scelte di governance necessarie per non mettere a rischio la sostenibilità del SSN già nel medio periodo.
 
A tal fine, Stato e Regioni condividono quanto segue:
 
- su un piano metodologico vanno individuati puntualmente i margini di riqualificazione della spesa nei singoli territori alla luce delle evidenze emerse sulla base di comportamenti e costi standard;
 
- in coerenza con le risultanze di cui al punto a), si conviene di elaborare una metodologia prospettica finalizzata ad individuare i costi associati ai fabbisogni di salute della popolazione, garantendo un coerente finanziamento del SSN per il triennio 2019-2021 finalizzato eventualmente anche ad una aggregazione per patologia di spesa;
 
- con la prospettiva di perseguire maggiore omogenizzazione dei servizi sul territorio e garantire universalismo ed equità nell'accesso al SSN, si conviene sull'utilità di avviare un percorso condiviso di riqualificazione e armonizzazione e integrazione dei servizi di assistenza territoriale sociosanitaria, attento al lavoro di rete e a supporto dei percorsi assistenziali nel loro complesso, realizzando la presa in carico del paziente in particolare per la cronicità e l'ambito materno-infantile. Con il DM 70/2015 si è condiviso un importante ammodernamento relativamente agli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi dell'assistenza ospedaliera, ma è oggi opportuno affrontare lo stesso percorso per i servizi territoriali con la finalità di superare la variabilità regionale che oggi caratterizza l'assistenza territoriale nel nostro Paese, definendo gli standard di offerta e i relativi costi, e realizzando l'integrazione ospedale-territorio con il modello dell'ospedale territoriale virtuale;
 
- nella prospettiva di contribuire a garantire la sostenibilità del sistema e l'ottimale utilizzo delle risorse, si condivide l'opportunità di governare il razionale utilizzo di tutte le risorse che vengono a qualunque titolo impiegate per l'erogazione di prestazioni sanitarie e sociosanitarie, orientandole in una logica di reale complementarietà rispetto alle prestazioni garantite nei LEA dal Servizio Sanitario Nazionale;
 
- sono considerati di interesse strategico gli interventi sul patrimonio immobiliare e tecnologico necessari per garantire un adeguato ammodernamento infrastrutturale e delle attrezzature a disposizione dei Servizi Sanitari Regionali. A tal fine, si intende predisporre un piano pluriennale in materia di edilizia sanitaria e ammodernamento tecnologico del patrimonio sanitario pubblico, mettendo a sistema tutte le fonti finanziarie a qualunque titolo a disposizione dello Stato e indirizzarle in base alle priorità nazionali.
 
Il Governo e le Regioni confermano la disponibilità, - in questo frangente storico che richiede importanti innovazioni per fronteggiare l'evoluzione dei bisogni da coniugare con le grandi opportunità offerte dalle nuove tecnologie (riforma delle politiche sociali e sanitarie a favore dell'unicità della persona, sanità digitale e telemedicina, medicina personalizzata, farmaci molecolari, dispositivi innovativi...) - a scrivere insieme un nuovo Patto per la Salute per affrontare le grandi sfide del SSN, definire gli obiettivi di salute da perseguire e le modalità attuative, con reciproci impegni e responsabilità, a partire dalle misure previste al comma 516 della legge di Bilancio 2019.
 
Governo e Regioni concordano sui seguenti punti:
 
- il Patto, nella logica di valorizzare i rispettivi ruoli e responsabilità — le richieste di autonomia differenziata di numerose Regioni rappresentano la riposta a mancate soluzioni su tematiche di grande rilievo ed urgenza per il SSN - deve prevedere una revisione dei meccanismi di controllo analitico dei processi e dei costi di singoli fattori produttivi;
 
- il passaggio alla individuazione di pochi, sintetici e significativi, indicatori di risultato sotto il profilo economico finanziario e agli indicatori del Nuovo Sistema di Garanzie sotto il profilo di qualità dei servizi per valutare lo stato di salute del singolo SSR;
 
- il rispetto degli indicatori di risultato consente alla Regione di operare secondo le modalità programmatorie e organizzative definite a livello regionale;
 
-il mancato rispetto degli indicatori comporta, di contro, la piena responsabilità della regione e dei suoi organi di governo; si ritiene che gli attuali strumenti e procedure dei piani di rientro (oggi programmi operativi) e dei commissariamenti — certamente utili in una determinata fase storica — vadano rivisti e sostituiti in una logica di affiancamento e supporto alle Regioni in difficoltà, allo scopo di migliorare il livello quali-quantitativo delle attività assistenziali e le capacità di governo delle organizzazioni regionali. A tal fine la realizzazione di un sistema di reti cliniche nazionali di alta specialità può essere utile per integrare i sistemi regionali e migliorare complessivamente la qualità del servizio. Il principale aspetto che si ritiene critico nelle Regioni interessate tuttora dai Programmi Operativi di prosecuzione dei Piani di rientro, ed in particolare in quelle commissariate, è la mancanza di una adeguata governance regionale in grado di fornire risposte adeguate, per qualità, quantità e tempi, di definire i fabbisogni di prestazioni sanitarie necessarie a garantire obiettivi di salute, di implementare le reti di offerta programmate e i servizi in conformità ai propri fabbisogni e alle indicazioni nazionali, analizzando e promuovendo iniziative di contrasto alla mobilità sanitaria con casistica di basso peso, di indirizzare i comportamenti aziendali nell'implementazione di quanto programmato, monitorando periodicamente il raggiungimento degli obiettivi di salute nel rispetto degli equilibri economici. A motivo di ciò si rende necessario implementare la cornice regolatoria, nell'interesse del cittadino, con strumenti maggiormente efficaci rispetto alle attuali forme di commissariamento, sulle Regioni e sulle aziende che non riescono a raggiungere gli obiettivi di riqualificazione dei propri obiettivi sanitari. A tal fine, nel prevedere un coerente aggiornamento dello strumento dei Piani di rientro si introduce anche un ruolo di partnership e accompagnamento da parte delle Regioni virtuose;
 
- il Patto deve prevedere un quadro di risorse finanziarie certe e disponibili, non modificabili unilateralmente per il prossimo triennio/quinquennio: la certezza delle risorse sia in conto esercizio, da ripartire tra le Regioni sia in conto capitale, rappresenta un elemento indispensabile per programmare correttamente gli interventi sui territori regionali;
 
- il Patto deve rimettere al centro dell’azione la formazione, qualificazione e valorizzazione del capitale umano prevedendo: a) metodologie di definizione dei fabbisogni organizzativi e formativi coerenti agli obiettivi della programmazione sanitaria nazionale e regionale, anche avvalendosi di un sistema di formazione simulata; b) la semplificazione dell'accesso dei professionisti e degli operatori alla formazione ed al SSN, per una efficace e tempestiva copertura dei fabbisogni medesimi; c) strumenti contrattuali;
 
- il Patto deve affrontare il tema della governance del SSN, dei ruoli e dei rapporti tra gli attori istituzionali coinvolti, valutando anche i punti di forza e le criticità di esperienze regionali dove si stanno sperimentando funzioni sovra aziendali;
 
- è necessario definire se e quale debba essere il contributo e la partecipazione al SSN delle Regioni a Statuto Speciale, nel rispetto delle prerogative statutarie;
 
- è indispensabile la definizione — con immediata individuazione dei componenti — di un Comitato ristretto paritetico (3 rappresentanti del Governo e 3 rappresentanti delle Regioni) per verificare e monitorare l'attuazione del Patto.
 
Luciano Fassari

21 marzo 2019
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