Infezioni ospedaliere. In Veneto sono raddoppiate in 10 anni. Marasca (Irccs Sacro Cuore di Negrar): “E’ anche colpa della carenza degli organici”

L’infettivologo evidenzia come il rischio di infezione non sia azzerabile, ma contrastarlo si può. Attraverso un sistema di sorveglianza ma anche garantendo organici adeguati. “Se in un reparto ci sono molti pazienti allettati e pochi infermieri, aumenta il ricorso al catetere, e con questo il rischio di infezioni”. Secondo il rapporto Sdo le infezioni ospedaliere nei reparti di Medicina in Veneto sono cresciute da 6,3 per 100.000 nel 2007 a 16,3 del 2017, quelle post chirurgiche da 139 a 273

11 GIU - Circa l'8% dei pazienti italiani contrae un'infezione collegata all'assistenza ospedaliera, per un totale stimato di più di mezzo milione di pazienti. Ad affermarlo è l’Istituto Superiore di Sanità, in occasione della Giornata Mondiale per il lavaggio delle mani del 5 maggio scorso, “per ricordare l’importanza di questo gesto semplice, ma essenziale per la prevenzione delle infezioni trasmissibili, soprattutto negli ambienti ospedalieri e di cura”. A parlarci delle cause e dei possibili rimedi per limitare le infezioni durante l’assistenza ospedaliera si è reso disponibile il dottor Giuseppe Marasca, infettivologo dell'IRCCS Ospedale Sacro Cuore Don Calabria di Negrar (Verona).

Dottor Marasca, quasi 1 paziente su 10 contrae un'infezione durante le cure o permanenza negli ospedali. Com’è possibile?
L'ospedale non è un luogo sterile, come non è sterile il paziente che vi accede per le cure, quindi il rischio di contrarre infezioni legate al ricovero è reale e per una certa percentuale inevitabile. Pensiamo a tutte le manovre mediche con l'uso di dispositivi che fanno da tramite tra l'ambiente esterno e l'organismo dei pazienti: il catetere vescicale, quello venoso centrale, l'uso dei respiratori, le stesse protesi ortopediche. Sono tutti fattori di rischio di infezioni ospedaliere. Quello che è necessario è mettere in atto ogni azione per prevenirle.
Ad esempio?
Innanzitutto monitorando il numero delle infezioni. L'IRCCS di Negrar, come molti altri ospedali, aderisce a un sistema di sorveglianza. Questo prevede la presenza nei reparti, più volte durante l'anno, di infermiere epidemiologhe che registrano, sulla base di un protocollo concordato, quanti pazienti sono affetti da una condizione riconducibile ad un'infezione ospedaliera. Se la percentuale supera il 5-8% significa che non si sono rispettate tutte le norme e le procedure atte a diminuire il rischio.

Il 5-8% è la percentuale fisiologica sotto la quale è impossibile scendere?
A maggio del 1980, l'American Journal of Epidemiology ha pubblicato lo studio SENIC, sull'efficacia del controllo delle infezioni ospedaliere. Già allora si parlava di una prevalenza tra il 5-8%. La stessa percentuale è stata rilevata nel 1983 con il primo studio italiano di prevalenza sulle infezioni ospedaliere (SIPIO) dell'Istituto Superiore della Sanità. Questo non significa che siamo di fronte a una percentuale immodificabile, ma andare sotto comporta sforzi economici ed organizzativi di un certo rilievo. Banalmente, se in un reparto vi è carenza di personale infermieristico e si hanno molti pazienti allettati e anziani, il tempo di accompagnarli in bagno o di dotarli al bisogno di padella manca concretamente. La soluzione a tutto questo è inevitabilmente il catetere vescicale, che, come abbiamo detto, è un veicolo di infezioni.

La situazione in Veneto?
Per quanto attiene la disponibilità di dati puntuali sull’andamento epidemiologico delle infezioni correlate all’assistenza bisogna ammettere che siamo ancora un po' indietro. Gli ultimi dati pubblicati sono infatti quelli dello studio coordinato dagli European Centers for Disease Control (ECDC) di Stoccolma di prevalenza puntuale sugli ospedali per malati acuti (ECDC point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in acute care hospitals 2011-2012) pubblicato nel 2015. Il Veneto ha contribuito fornendo i dati di tre ospedali, confermando come la situazione italiana, e veneta in particolare, non sia affatto rosea, con una stima di circa 7 pazienti su 100 diagnosticati come portatori di un’infezione correlata all’assistenza. Con l’aggravante che la maggior parte delle infezioni è sostenuta da germi resistenti o multiresistenti.
 
Un altro approccio alla conoscenza dei dati epidemiologici è quello fornito dall’analisi delle schede di dimissione (SDO). Il Rapporto Annuale sull’attività di ricovero ospedaliero 2017, pubblicato nel gennaio 2019 dal Ministero della Salute, ha mostrato come si sia passati, in Veneto, da 6,3 infezioni associate al ricovero per 100.000 ricoveri in reparti di medicina nel 2007 ai 16,3 del 2017 e dalle 139 infezioni post-chirurgiche sempre per 100.000 ricoveri nel 2007 alle 273 nel 2017.
 
Per quanto questi indicatori siano molto grezzi e non permettano di individuare il tipo di microrganismo responsabile e/o il tipo di intervento, rappresentano pur sempre un indicatore di allarme. A breve, con l’approvazione da parte della Regione del Piano Regionale di contrasto all’antibiotico resistenza nell’ambito del Piano Nazionale, saremo in grado di avere dati più precisi e di coordinare interventi a livello locale e regionale atti a contenere quella che, a ragione, può essere considerata la più grave epidemia del XXI secolo.
 
Le infezioni di cui stiamo parlando sono correlate al non rispetto di alcuni protocolli, ai micro organismi resistenti agli antibiotici oppure a qualcos’altro?
A tutti questi fattori. Inizio a rispondere partendo dai batteri resistenti agli antibiotici. Rispetto a una quarantina di anni fa il panorama della popolazione batterica è radicalmente cambiato. Un dato soltanto: nel 2008 le KPC, le Klebsielle resistenti ai carbapenemici - che rappresentano una delle ultime classi di antibiotici messa in commercio contro le infezioni dovute ai germi gram negativi – erano rare in Italia. Se oggi si vanno a leggere i report redatti dal Centro Europeo Malattie Infettive (ECDC), per cui l'Italia è maglia nera in Europa con 530mila casi all'anno di infezioni ospedaliere, le KPC sono ovunque. Tuttavia a fronte di un cambiamento dell'ecologia batterica, le modalità d'intervento a cui dobbiamo attenerci per prevenire le infezioni sono spesso le stesse.

Quindi da dove inizia la prevenzione e la lotta alle infezioni?
Dalla sorveglianza, come abbiamo detto, unita alle procedure per ridurre il rischio di infezioni, l'infection control degli anglo-americani. A cominciare dal lavaggio delle mani ogni qualvolta si passa da un paziente all'altro. E' fondamentale poi individuare il paziente portatore di un germe multiresistente al fine di assisterlo in maniera adeguata, ma proteggendo nello stesso tempo gli altri pazienti. Il che significa indossare guanti, camice, mascherina e altro da riporre in appositi contenitori una volta visitato il paziente. Importante è anche la disinfezione delle strumentazioni e delle stanze occupate da pazienti con queste problematiche. Infine la cosiddetta stewardship antimicrobica.

In cosa consiste?
Il problema drammatico dell'antibiotico-resistenza, che rappresenta forse la sfida della medicina nei prossimi anni, è dovuta anche all'abuso e all'uso errato degli antibiotici in ospedale. Per questo è importante individuare un operatore sanitario esperto in malattie infettive e terapie antibiotiche che agisca da guida, da steward, e che, insieme ad un équipe di esperti farmacisti, microbiologi, informatici, epidemiologi, con l’avallo della direzione sanitaria, abbia il compito di guidare e suggerire la scelta di introdurre un antibiotico, la sua durata, l’eventuale passaggio da un antibiotico a largo spettro ad uno specificamente mirato all’eventuale germe responsabile di infezione.
 
Gli ospedali che in Italia hanno introdotto programmi di stewardship antibiotica non sono molti, si arriva a fatica ad una decina. Il "Sacro Cuore Don Calabria", anche in considerazione del riconoscimento di IRCCS per le malattie infettive e tropicali, ha avuto la lungimiranza di incamminarsi lungo un percorso virtuoso con l’obiettivo di ottimizzare l’utilizzo delle terapie antibiotiche riducendo contestualmente l’impatto delle infezioni ospedaliere e in particolare di quelle sostenute da germi multiresistenti.

Abbiamo celebrato da poche settimane la Giornata mondiale del lavaggio delle mani. Ci sono dati scientifici che dimostrano l'efficacia di questo semplice gesto?
Secondo diversi studi un'adesione al lavaggio delle mani o alla procedura con gel alcolici abbassa il rischio di infezioni legate alla trasmissione da contatto anche del 30%. Naturalmente s'intende un lavaggio accurato di almeno 15-30 secondi, che coinvolga anche le pieghe tra le dita. Quella del lavaggio delle mani è una procedura tra le più semplici dal punto di vista concettuale, ma purtroppo non scontata da parte degli operatori.

Quanto è importante la ricerca nel controllo delle infezioni?
Fondamentale, come in tutti i settori della medicina, perché senza la ricerca non possiamo dare risposte basate sull'evidenza ed evolvere nella risoluzione dei problemi. Noi stiamo per iniziare, in collaborazione con altri Centri, uno studio sulla profilassi pre-chirurgica retto-colica in pazienti portatori di germi ESBL+ (extended-spectrum beta-lactamase) cioè resistenti agli antibiotici betalattamici.
 
Studi clinici hanno dimostrato come i pazienti portatori di germi ESBL+ sottoposti a profilassi antibiotica standard abbiano un rischio maggiore di presentare infezioni della ferita chirurgica, fatto questo che può rendere vano l’intervento. Al momento le linee guida internazionali sulla profilassi pre-chirurgica non distinguono tra pazienti ESBL+ o meno e confermano l’indicazione alla profilassi standard con farmaci inattivi verso i germi ESBL+. Noi vorremmo verificare su un numero congruo di pazienti, se l’uso di farmaci attivi sugli ESBL+, in particolare i carbapenemici, nella profilassi pre-operatoria dei pazienti colonizzati da ESBL+, sia in grado di ridurre l’incidenza di infezioni chirurgiche senza aumentare il rischio di insorgenza di ceppi resistenti ai carbapenemici.
 
Endrius Salvalaggio

11 giugno 2019
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