Covid. Vaccinazioni nelle Rsa, un’analisi della nuova normativa

Gli atti sanitari compiuti per procedere alla vaccinazione anti Covid-19, le varie comunicazioni alle strutture sanitarie e, in casi particolari, al Giudice Tutelare non possono che essere ritenuti fatti noti e tali da far rientrare tra gli obblighi di ufficio per le Direzioni Sanitarie e dei Servizi Sociali l'istanza al Giudice Tutelare per la nomina dell'Amministratore di Sostegno ai sensi dell'articolo 406 c.c. Tale debita condotta è idonea a garantire agli esercenti le professioni sanitarie possano la facoltà di operare in piena conformità alle norme giuridiche e deontologiche.

18 GEN - L'inizio della campagna vaccinale anti Covid ha imposto agli esercenti le professioni sanitarie ed alle Direzioni Aziendali notevoli problemi di natura organizzativa tra i quali si configurano come rilevanti quelli inerente la corretta acquisizione del consenso informato nei soggetti fragili ed in particolare negli ospiti delle residenze sanitarie assistenziali (RSA).

La problematicità deriva dal dover fronteggiare, in tempi estremamente rapidi, situazioni che richiedono complesse e multispecialistiche valutazioni del vaccinando in ordine alla di lui capacità di autodeterminarsi allo specifico trattamento sanitario. L'urgenza e la necessità di fornire ai professionisti e alle Direzioni Aziendali indicazioni di regole di comportamento ha determinato l'intervento del Legislatore che ha portato all'emanazione del D.L. 1/2021 del 5 gennaio (Ulteriori disposizioni urgenti in materia di contenimento e gestione dell'emergenza epidemiologica da Covid-19).
 
Norma speciale di riferimento (art. 5 D.L. 1 - 5 gennaio 2021)
La norma esordisce, al I comma, ricordando la vigente disciplina generale secondo la quale per i soggetti ricoverati presso strutture sanitarie assistite (o altre analoghe strutture) che versino in situazione di incapacità giuridica il consenso o il dissenso informato saranno espressi dai rappresentanti legali (tutore, curatore o amministratore di sostegno oppure dal fiduciario indicato nelle forme previste dall'art. 4 della Legge 219/17).  
Al II comma si disciplinano le fattispecie più complesse ovvero quelle che interessano soggetti ricoverati presso strutture sanitarie assistite o analoghe strutture ma che versino in stato di incapacità naturale e, pertanto, che difettano dell'assistenza di un fiduciario, del tutore, del curatore o dall'Amministratore di Sostegno. In tali casi il consenso (o il dissenso, quale espres- sione negativa) alla somministrazione della profilassi vaccinale antiCovid-19 sarà espresso dal Direttore Sanitario della RSA o analoga struttura (in cui soggiorna il vaccinando) che assume la funzione di amministratore di sostegno all'esclusivo fine dell'espressione del consenso.
 
In difetto di tale figura, il consenso sarà espresso dal Responsabile medico della residenza sanitaria. In ulteriore difetto, il consenso dovrà essere espresso dal Direttore Sanitario della ASL territorialmente competente, in relazione all'ubicazione della struttura ovvero da un suo delegato. Analoga procedura sarà adottata anche per gli ospiti in stato di incapacità giuridica qualora non si riesca a reperire - entro il termine di 48 ore - i rappresentanti legali.
 
Chi esprime il consenso informato per la vaccinazione anti Covid-19 dei soggetti fragili?
Possono sottoscrivere il consenso informato:
1) gli ospiti che siano capaci di autodeterminarsi e di comprendere i rischi ed i benefici dell'atto vaccinale, indipendentemente dalle loro condizioni psicofisiche e dai complessi menomanti di cui sono portatori laddove sia possibile valorizzare le capacità residue;
2) come i precedenti, anche i soggetti inabilitati possono esprimere e sottoscrivere il consenso informato secondo la previsione dell'art. 3 Punto 4, legge 219/17;
3) gli Amministratori di Sostegno qualora dal decreto di nomina risulti che essi siano stati abilitati all'espressione del consenso informato;
4) tutti i rappresentati legali dei soggetti incapaci qualora residui una sufficiente e specifica capacità decisionale (tutori, curatori, amministratori di sostegno e fiduciari);
5) i Direttori Sanitari o i Responsabili medici delle strutture residenziali assistenziali (ed in loro mancanza dai Direttori Sanitari delle ASL territorialmente competenti o loro delegato).
 
Prassi operativa per l'espressione indiretta del consenso ex. Art. 5 II co. 
(Direttore Sanitario della struttura, Responsabile della struttura, Direttore Sanitario ASL territorialmente competente o suo delegato)
I soggetti sopraindicati dovranno:
a) accertare e dichiarare che il trattamento vaccinale sia idoneo ad assicurare la migliore tutela alla salute dell'ospite o della persona ricoverata;
b) esprimere il consenso in forma scritta sia alla somministrazione della I dose della profilassi vaccinale che ai successivi even- tuali richiami;
c) dare comunicazione dell'espressione del consenso al Dipartimento di Prevenzione Sanitaria competente per territorio (art. 5, III co.).
Il consenso espresso dai soggetti sopra individuati, nelle modalità prima indicate, “è immediatamente e definitivamente efficace”.
 
Prassi operativa a fronte di un dissenso alla profilassi vaccinale espresso dai rappresentanti legali
(ex artt. 3, comma V L. 219/2017 e 5 punto 4 D.L. 1/2021)
Qualora i soggetti di cui al I comma ovvero i rappresentanti legali, nominati per gli incapaci giuridicamente accertati, oppongono diniego ovvero esprimono dissenso ed i sanitari ritengano, invece, che l'atto vaccinale sia necessario alla tutela della salute e della vita del paziente incapace, il Direttore Sanitario o il Responsabile medico della struttura ovvero il Direttore Sanitario della Asl avanzeranno ricorso al Giudice Tutelare come previsto dal V comma dell'art. 3 della legge 219/17.
Il Giudice Tutelare dovrà provvedere nel termine perentorio di 48 ore. Ove tale termine decorresse senza esiti, il consenso espresso dai cennati sanitari “si considera ad ogni effetto convalidato ed acquista definitiva efficacia ai fini della somministrazione del vaccino” (IX co. Art. 5).
 
Scenari esemplificativi

Primo scenario
Soggetto in stato di incapacità naturale (o inabilitato) ma con capacità residue bastevoli a valutare il rapporto rischi-benefici dell'atto vaccinale.
Il consenso viene sottoscritto direttamente dal vaccinando.

Secondo scenario
Soggetto in stato di incapacità naturale del tutto privo di facoltà valutative e di apprezzamento, con parenti fino al III grado - noti alla struttura - che assentano alla vaccinazione.
Il consenso viene sottoscritto dai Direttori Sanitari o dai Responsabili medici delle strutture residenziali assistenziali (ed in loro mancanza dai Direttori Sanitari delle ASL territorialmente competenti o loro delegato) che assumono per il tempo necessario all'espletamento di ogni fase della procedura vaccinale ed ai successivi richiami, il ruolo e la funzione di Amministratore di Sostegno.
N.B.: Se il parente sentito che presta assenso è rappresentato dal coniuge o dal convivente non occorre sentire altri familiari non rilevando i loro eventuali dissensi.
 
Terzo scenario
Soggetto in stato di incapacità naturale, del tutto privo di facoltà valutative e di apprezzamento, in assenza di parenti e familiari noti o raggiungibili.
Il consenso viene sottoscritto dai Direttori Sanitari o dai Responsabili medici delle strutture residenziali assistenziali (ed in loro mancanza dai Direttori Sanitari delle ASL territorialmente competenti o loro delegato) che assumono per il tempo necessario all'espletamento di ogni fase della procedura vaccinale il ruolo e la funzione di Amministratore di Sostegno.
 
N.B.: in tali casi i sottoscriventi il consenso dovranno attestare lo stato di incapacità naturale mediante certificato medico, in cui si riferisca dell'assenza di familiari o della loro irraggiungibilità.
Adempimenti ulteriori
1) dare immediata comunicazione al Giudice Tutelare, attraverso pec, con istanza di richiesta di convalida del consenso ed allegando le anzidette certificazioni;
2) non appena pervenuta la convalida ovvero trascorse 48 ore dall'inoltro della pec, il consenso sottoscritto dai predetti sanitari, in funzioni di amministratore di sostegno pro tempore ed ad acta, diviene efficace e si potrà procedere all'atto vaccinale;
3) di quanto sopra si dovrà immediatamente relazionare al Dipartimento di Prevenzione della Azienda Sanitaria territorialmente competente ed al Direttore dei Servizi Sociali per gli ulteriori adempimenti (istanza di nomina di Amministratore di Sostegno o comunque di rappresentante legale).
 
Quarto scenario
Soggetto in stato di incapacità giuridica (beneficiari di Amministratore di Sostegno, inabilitati ed interdetti).
Il consenso viene sottoscritto:
a) dal tutore dell'interdetto;
b) dallo stesso inabilitato (ove persista sufficiente e specifica capacità decisionale) ovvero dal di lui curatore;
c) dall'Amministratore di Sostegno laddove lo stesso sia titolare di rappresentanza in campo sanitario.
 
Quinto scenario
Soggetto con nominato Amministratore di sostegno privo di delega in ambito sanitario.
Il consenso viene sottoscritto direttamente dal vaccinando.

Sesto scenario
Soggetto in stato di incapacità naturale o giuridica per il quale i parenti entro il III grado noti ovvero i rappresentati legali abbiano espresso e sottoscritto il dissenso alla profilassi vaccinale, laddove invece i sanitari ritengano l'atto sanitario necessario alla tutela della salute dell'ospite, si dovrà procedere - a mente di quanto disposto dall'art. 3 comma 5 della legge 219/17 – a presentare, senza ritardo ricorso al Giudice Tutelare per ottenere l'autorizzazione a procedere alla vaccinazione ovvero alla conferma del dissenso.
N.B.: in tal caso il Giudice Tutelare dovrà esprimersi e la sua decisione sarà vincolante per i sanitari (non è previsto il silenzio-assenso).
Il consenso viene autorizzato dal Giudice Tutelare del Tribunale territorialmente competente in relazione all'ubicazione della struttura sanitaria o socio-sanitaria.
 
Adempimento conclusivo
Si ricorda, infine, che - ai sensi dell'art. 406 c.c. - “I responsabili dei servizi sanitari e sociali direttamente impegnati nella cura e assistenza della persona, ove a conoscenza di fatti tali da rendere opportuna l'apertura del procedimento di amministrazione di sostegno, sono tenuti a proporre al giudice tutelare il ricorso di cui all'articolo 407 o a fornirne comunque notizia al pubblico ministero”.

E' di tutta evidenza come gli atti sanitari compiuti per procedere alla vaccinazione anti Covid-19, le varie comunicazioni alle strutture sanitarie e, in casi particolari, al Giudice Tutelare non possono che essere ritenuti fatti noti e tali da far rientrare tra gli obblighi di ufficio per le Direzioni Sanitarie e dei Servizi Sociali l'istanza al Giudice Tutelare per la nomina dell'Amministratore di Sostegno ai sensi dell'articolo 406 c.c.
Tale debita condotta è idonea a garantire agli esercenti le professioni sanitarie possano la facoltà di operare in piena conformità alle norme giuridiche e deontologiche.
 
Pasquale Giuseppe Macrì
Direttore U.O.C Medicina Legale Azienda Sanitaria Toscana Sud est
Esperto Federsanità

18 gennaio 2021
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