Sisma, pandemia, sindemia e vaccinazioni. L’esperienza della ASL di Rieti

di M.D’Innocenzo, G.Banchieri, A.Bonanni, G.Coppa, F.Camilli, F.Evangelista, C.Febbraio, E.Giordani, M.Pitorri, A.De Luca

Per l’ASL Rieti è stato ed è determinante essere parte di una forte rete di alleanze, costruita ed alimentata attraverso il dialogo costante con le Amministrazioni locali territoriali e con gli stakeholder, partner primari delle policy aziendali, per migliorare la qualità e la velocità delle decisioni da prendere

20 MAG - Premessa
A differenza di altre ASL della Regione e italiane la ASL di Rieti ha dovuto affrontare un duplice problema, ovvero, la doppia sfida degli effetti del devastante sisma del 2016 e successivamente della pandemia da COVID 19. La popolazione residente nella Provincia di Rieti è pari a 152.497 abitanti (2020), la superficie territoriale, molto dispersa, è pari 2.750,24 kmq, mentre la densità abitativa è paria a 56,54 kmq, distribuiti in 73 Comuni, i MMG/PLS sono 137 di cui 121 MMG e 16 PLS e di questi 84 operano nel Distretto I, mentre 53 sono presenti nel Distretto II.
 
La popolazione residente per fasce di età ha la seguente distribuzione: 0 – 16 anni: 19.514 (12,8%), 17 – 44 anni: 46.593 (30,6%), 45 – 64 anni: 46.745 (30,7%), 65 - 79 anni: 26.658 (17,5%), + 80 anni: 12.987 (8,5%), per cui gli over 65: 39.645 (25,9%). Pertanto 1 abitante su 4 è nelle fasce di età prioritarie ai fini della vaccinazione anti Covid19.
 
Il contesto
Rieti è la provincia più montuosa del Lazio, con Comuni di piccole e piccolissime dimensioni per numero di abitanti. Ha una popolazione più anziana rispetto a quella del resto della Regione e anche una incidenza maggiore delle patologie croniche e con ampi settori di fragilità sociale.
 
E’ stata con i Comuni di Accumoli e Amatrice l’epicentro del sisma che ha colpito le Regioni centrali del Paese nel loro tratto appenninico nel 2016. In questo contesto la pandemia è diventata immediatamente sindemia e ha trovato nelle fragilità e nelle cronicità già presenti un humus favorevole alla sviluppo dei contagi.
 
Oltre ad avere un alto numero di anziani la Provincia di Rieti è anche tradizionalmente sede di numerose Case di Riposo, RSA e Case di Cura prevalentemente per cronici e poli cronici.
 
Tabella 1 – Numero di casi a tassi standardizzati di incidenza (x 10.000 abitanti) con IC 95% per ASL, ultime 2 4 settimane


(Fonte: Sorveglianza Pandemia Covid 19, DEP Lazio Aprile 2021)
 
Le policy della ASL verso fragili e cronici
Per questo la ASL aveva già focalizzato le sue policy su problematiche di assistenza a lungo termine, che richiedono servizi e attività sanitarie e sociali, soprattutto di prossimità, per prevenire o rallentare l’evoluzione delle patologie e migliorare la qualità della vita delle persone coinvolte, attraverso la modifica dei modelli culturali con innovazioni basate sulla “medicina di iniziativa” o di “prossimità” e sul coinvolgimento dei care giver.
 
Partendo dalle conseguenze del sisma, che ha determinato danni rilevanti alle strutture sanitarie e Socio sanitarie del territorio, che sono in corso di ricostruzione, si era già dato spazio ad una progettazione di nuovi modelli di organizzazione dei servizi territoriali in una logica integrazione con quelli dei Comuni, nonché di appropriatezza delle cure, di continuità assistenziale e di gestione dei pazienti, in particolare cronici e poli cronici, garantendo presa in carico e offrendo garanzie organizzative e professionali adeguate.
 
Riorganizzarsi e adattarsi a nuove condizioni e nuovi contesti per le organizzazioni complesse, come lo sono le Aziende Sanitarie e quindi anche la ASL Rieti, è un pro¬cesso articolato che richiede e ha richiesto il coinvolgimento di tutti gli attori e un’attività continua di accountabillity.
Il Covid19 19 è stato un vero e proprio acceleratore di cambiamenti.
Ha confermato la necessaria evoluzione dell’assistenza territoriale, attraverso la creazione di équipe multidisciplinari ed una maggiore integrazione dei servizi territoriali, passando tramite il coinvolgimento delle comunità. La pandemia ha evidenziato una relazione fondamentale tra la componente umana, la capacità produttiva e la tecnologia.
 
L’organizzazione della Campagna Vaccinazione Anti Covid 19 a Rieti
L’obiettivo generale della campagna vaccinale sin dall’inizio è stato quello di mettere in sicurezza quante più persone possibile in tempi rapidi garantendo equità di accesso al servizio vaccinale.
 
Questo tramite:
• Il coinvolgimento proattivo di più persone possibili attraverso la rete dei Segretariati Sociali, i PUA e gli Spoke e Hub vaccinali, nonché i servizi di prossimità, le parrocchie, i sindacati, etc;
• La sensibilizzazione delle persone sull’importanza della vaccinazione;
• L’informazione e l’orientamento della popolazione sulle modalità di accesso al servizio;
• L’aiuto a chi ha difficoltà ad effettuare le prenotazioni.
 
Il tutto con una particolare attenzione verso gli over 80 e gli under 55 in condizioni socio- economiche e culturali svantaggiate.
La ASL in collaborazione con le atre Istituzioni del territorio, ha realizzato una analisi della popolazione residente anziana (> 80 anni) e una sorveglianza e un monitoraggio di questo target nella provincia di Rieti per eventuale positività al covid19 già acquisita tramite l’attivazione di una piattaforma informatica covid19 e tramite la identificazione dei soggetti over80 ¡ più fragili per dare loro la precedenza nella somministrazione del vaccino e tramite una campagna di informazione capillare presso: Centri Anziani, Parrocchie, domicili, Social Network, Sito Web ASL, Strutture Territoriali ASL.
 
"Vaccinare per proteggere"
La logica della campagna, "Vaccinare per proteggere", promossa dalla ASL con i suoi partner istituzionali e sociali, si è sostanziata nel diffondere le evidenze scientifiche e nello spiegare l’efficacia e la sicurezza della vaccinazione, nonché le modalità di accesso alla vaccinazione, gli obiettivi di tutela della salute pubblica e per raggiungere l'immunità di gregge della popolazione.
 
Per agevolare la partecipazione degli over 65 alla campagna vaccinale si è cercato di ascoltare con attenzione i bisogni informativi della persona anziana per dare le risposte giuste tramite un Contact Call, con l’attivazione di una linea telefonica dedicata regionale per prenotare e disdire gli appuntamenti sulla piattaforma vaccinale e tramite una assistenza telefonica agli over80 non deambulanti e infine rispondendo alle domande più frequenti, con la creazione di una sezione specifica sul sito web della ASL con FAQ per i reatini.
 
Per raggiungere il maggior numero di persone possibile il messaggio è stato declinato in varie modalità e in differenti formati, affinché tutti quelli che lo incontrano siano in grado di comprenderlo e di farlo proprio.
 
Il tutto imparando dall’esperienza accumulata nella prima ondata della pandemia e creando reti, tramite l’adattamento delle modalità organizzative messe in atto nella prima fase ad una analisi dei fattori emergenti e peculiari della fase 2 che impattavano sulla realizzazione del programma vaccinale nella Provincia di Rieti.
 
Abbiamo trasformato con l'implementazione di una strategia una minaccia in una opportunità.
Siamo riusciti a sviluppare una macchina strutturata, dove ognuno sa cosa deve fare, quanto e con quali modalità.
Il Covid-19 in generale ha messo in risalto le capacità del personale e ha consentito la creazione di un gruppo coeso di professionisti che si sono dedicati senza soluzione di continuità.
 
Ciò che ha sicuramente reso fluido il lavoro di organizzazione del Piano Vaccinale, facilitandone il suo sviluppo, è stata la disponibilità e professionalità degli infermieri i quali, attraverso un approccio incentrato sul paziente, si sono adeguati facilmente ad un lavoro erogato in un contesto creato per far fronte ad un’improvvisa emergenza sanitaria e quindi non collaudato e “protetto” rispetto ad altri contesti sanitari. Non si sono limitati alla somministrazione del vaccino, ma hanno accompagnato le persone in tutto il percorso vaccinale, dall’accoglienza, all’educazione con un approccio empatico.
 
Proattività, MMG e medicina di prossimità
Lo sviluppo del Piano Vaccinale è stato possibile anche in una logica di proattività, che si è sostanziata in una sinergia con gli stakeholder, in un coinvolgimento nella campagna vaccinale delle Forze dell’Ordine, dei Comuni, delle Comunità religiose, dei MMG, etc.
 
E’ stato sviluppato un rapporto continuo con i sindaci del territorio e con le organizzazioni di volontariato al fine di supportarli nei processi di comunicazione in modo tale da renderli autonomi di fronte alle domande dei cittadini.
Inoltre la ASL ha lavorato molto per il coinvolgimento dei care giver e di tutti gli attori che intervengono nella presa in carico dell’anziano per raggiungere rapidamente i soggetti più fragili, infatti nella CVA sono state coinvolte tutte le associazioni di categoria di interesse specifico con riunioni in presenza e in call conference, scambi di email per aggiornamenti continui e contatti telefonici.
 
Nel Piano Vaccinale della ASL elemento qualificane è stato l’accordo con i MMG e i PLS sin dall’inizio.
Questo ha consentito una analisi preventiva sui propri assistiti da parte dei singoli MMG, che hanno individuato le categorie e le singole persone, che potevano essere sottoposti alla vaccinazione, e il tracciamento di ciascun assistito da parte del MMG e la presa in carico dell’assistito tra MMG e ASL (nessuno rimane solo o nel caos).
 
La precompilazione della scheda anamnestica dell’assistito, supportata dal proprio MMG, ha consentito di ridurre il tempo degli slot ambulatoriali da una media di 20 minuti ad una media di 10 minuti, raddoppiando il numero degli slot e diminuendo il tempo di vaccinazione dell’assistito, nonché di copertura della popolazione target individuata a circa 180 giorni.
Per costruire la rete vaccinale decisive sono state le seguenti attività:
- Costituire una Cabina di Regia e un Gruppo Operativo, confermato e integrato da altri attori (es. MMG, gruppo medici e infermieri vaccinatori dedicati, Forze dell’Ordine, ecc.);
- Organizzare la distribuzione, la conservazione dei vaccini usando come struttura di riferimento la UOC Farmacia della ASL quale HUB per stoccaggio, conservazione e farmacovigilanza dei vaccini con grande attenzione alla gestione delle dosi residue;
- Definire le modalità e le procedure per il reclutamento, il monitoraggio e la sorveglianza, tramite il consolidamento procedure fino ad ora adottate anche a fronte dell’ampliamento degli attori coinvolti (MMG, Distretti I e II, Ospedale);
- Completare l’integrazione dei flussi informativi (recup-avr-piattaformacvoid19-scheda anamnestica dati clinici) per descrivere la «storia clinica» del vaccinato;
- Organizzare le attività di formazione tramite corsi di formazione continua del Team Esperto (medici, infermieri, amministrativi, farmacia) attraverso il Corso ISS;
- Organizzare le attività di informazione e comunicazione con lo sviluppo di una pagina web dedicata sul sito aziendale.
 
La maggiore criticità interna riscontrata è stata sicuramente quella relativa alle ristrette tempistiche organizzative dovute all’urgenza di dover iniziare immediatamente con l’erogazione dei vaccini alla popolazione e ciò ha portato alla necessità di dover ottimizzare alcuni servizi in corso d’opera, come la creazione delle tensostrutture esterne ai centri per permettere di ripararsi dalla pioggia o dal sole.
 
Un’altra criticità interna riscontrata è stata relativa alla mancata conoscenza dei sistemi informatici da parte di alcuni medici coinvolti nel processo vaccinale che hanno spesso rallentato il processo.
 
Tra le criticità esterne sicuramente l’educazione della popolazione coinvolta è stata quella più evidente.
Non solo il superamento delle barriere culturali mediaticamente inculcate riguardanti i timori sulla ricezione del vaccino anti-Covid 19, ma anche il mantenimento del rispetto delle regole di distanziamento sociale.
Per contro le maggiori difficoltà si sono riscontrate nella carenza di risorse tecnologiche e umane, le prime parzialmente colmate con acquisti mirati nel corso dello svolgimento della campagna, le seconde con un forte impegno da parte degli attori coinvolti che hanno svolto l'attività con spirito multidisciplinare.
 
Nelle fasi iniziali della Campagna vaccinale anticovid19, considerando anche il limitato numero complessivo di dosi di vaccino, si è rivelato «essenziale» spiegare le motivazioni che hanno portato alla scelta delle categorie che hanno avuto accesso prioritario ai vaccini, come il personale sanitario, le persone anziane vulnerabili ed estremamente vulnerabili, i pazienti affetti da patologie di media e grave entità. Con il progressivo aumento delle dosi abbiamo sviluppato e diffuso messaggi chiave anche considerando le diverse fasce di età che progressivamente sono state coinvolte.
 
Le problematiche principali, che hanno reso a volte difficile la gestione della campagna vaccinale nelle fase di avvio, sono state quelle dovute all'arrivo dei vaccini.
 
La carenza di dosi vaccinali ci ha visti impegnati in una programmazione che tenesse conto della capacità produttiva in funzione delle seconde dosi da garantire, delle agende a prenotazione diretta e delle chiamate dirette dei soggetti vulnerabili che abbiamo affrontato con la costruzione di un database centralizzato gestito dalla farmacia attraverso il quale abbiamo tenuto costantemente e quotidianamente presente entrate ed uscite e i vaccini effettuati di prima dose e seconda dose rispetto ai vaccini disponibili.
 
Stratificazione della popolazione da vaccinare e obiettivi della campagna vaccinale
Il tutto è stato supportato dalla realizzazione di una stratificazione della popolazione in base alla densità abitativa, tenendo conto della dispersione degli abitanti in 73 comuni spesso piccoli e piccolissimi.
 
Tabella 2 

 
La rete vaccinale è stata inizialmente realizzata in base alla seguente configurazione:
1) HUB – sede vicino all’ospedale di Rieti e Stabilimento ex fabbrica BOSI (Cittaducale) struttura di 500 mq
 
2) Territorio – Spoke Fissi,
• Distretto 1: Ambulatori in S. Elpidio e in Pescorocchiano, e presso i Pass di Amatrice e di Accumuli;
• Distretto 2: Ambulatori in Poggio Mirteto e a Osteria Nuova e presso la Casa della Salute di Magliano Sabina;
 
3) Territorio – Spoke Itinerante presso i domicili mediante equipe itineranti (con camper attrezzato) e con supporto delle USCAD. Infine in accordo con l’Esercito Italiano presso la ex Caserma “Verdirosi” in Rieti è stato allestito un nuovo HUB vaccinale con un potenziale iniziale di 250 somministrazioni pro die, da portare successivamente anche a 400 pro die. La potenzialità vaccinale di queste strutture è stata definita in:
 
Tabella 3

 
In realtà al netto della popolazione residente in fascia 0 – 16 pari a 19.514 (12,8%) abitanti il target complessivo dei candidati alla vaccinazione si riduce in questa fase a 132.983 abitanti. Con una previsione di adesione volontaria pari al 60% della popolazione residente si individua un obiettivo minimale di 79.789 abitanti da vaccinare ai fini di raggiungere una adeguata “immunità di gregge”. Le dosi da somministrare conseguentemente erano pari a 159.578 (79.789x2).
 
La copertura vaccinale vs dosi disponibili ha permesso di definire dei possibili scenari.
 
Gli scenari possibili sono in funzione delle capacità vaccinali sia nelle sedi fisse che in quelle itineranti, come illustrato nella tabella 4:
 
Tabella 4

 
La riduzione della durata degli slot ambulatoriali per singola vaccinazione, in base all’accordo con i MMG, da 20 a 10 minuti per vaccinando riduce il timing complessivo del Piano vaccinale a circa 180 giorni.
 
Inoltre l’apertura del nuovo HUB vaccinale presso la ex Caserma “Verdirosi” a Rieti può comportare una ulteriore accelerazione del programma a costanza di arrivi dei vaccini previsti.
 
Sicuramente la realizzazione di un centro vaccinale esterno all'ospedale con una capacità produttiva idonea a garantire fino a 450 vaccinazioni al giorno e il coinvolgimento degli specialisti per l'invio alla vaccinazione dei soggetti vulnerabili e da marzo il coinvolgimento dei MMG, ci ha permesso di convergere verso un obbiettivo comune che ad oggi vede la nostra ASL tra le migliori in termini di % di vaccinazione sui target individuati a livello Regionale e Nazionale.
 
Tabella 5. Numero di vaccinazioni somministrate alla popolazione assistita nella Regione Lazio per ASL al 14 Aprile 2021


(Fonte: Sorveglianza Pandemia Covid 19, DEP Lazio Aprile 2021)
 
L’effetto della pandemia è stato quello di stimolare la capacità adattiva e la resilienza del Sistema e dei professionisti che lo compongono. Le condizioni mutevoli delle fasi iniziali si stanno ripetendo anche in questo momento. La difficoltà di program¬mare le azioni nel breve periodo a causa della rapidità d’evoluzione dell’infezione e della mancanza di evidenze scientifiche rispetto al trattamento del virus, hanno spinto tutti i livelli dell’Azienda a lavorare al massimo, ed oltre, delle proprie potenzialità.
 
Per l’ASL Rieti è stato ed è determinante essere parte di una forte rete di alleanze, costruita ed alimentata attraverso il dialogo costante con le Amministrazioni locali territoriali e con gli stakeholder, partner primari delle policy aziendali, per migliorare la qualità e la velocità delle decisioni da prendere.
 
Fondamentale è stato ed è il confronto continuo con le Istituzioni del territorio, il terzo settore, i Sindacati, le imprese, per avanzare e verificare le proposte operative per una risposta all’emergenza integrata e flessibile. La pandemia, qualora fosse servita un’ulteriore prova, ha fatto emergere il grande senso d’appartenenza del territorio reatino e di tutti i suoi attori, pronti a “prestare soc¬corso” con i mezzi e le risorse a disposizione, dimostrando di essere una comunità coesa, abituata alle grandi sfide, compatta nel proteggere i fragili e i malati cronici, unita dai legami e dall’obiettivo di superare al più presto e con meno danni possibili la fase dell’emergenza per poter ripartire.
 
Marinella D’Innocenzo, DG ASL Rieti
Giorgio Banchieri, Segretario Nazionale ASIQUAS e Docente DiSSE, Università "Sapienza", Roma
Andrea Bonanni, Responsabile Comunicazione ASL Rieti
Gabriele Coppa, Direttore UOC Sviluppo Strategico ASL Rieti
Felicetta Camilli, Dirigente UOSD Igiene degli Alimenti e della Nutrizione - Coordinatore Programmi di Vaccinazione Aziendale (Campagna Influenzale).
Federica Evangelista, Referente Centro Vaccinale COVID ex Bosi e Caserma “Verdirosi”  
Chantal Febbraio, Gruppo COVID Vaccini
Emma Giordani, Direttore UOC Politica del Farmaco e dei Dispositivi Medici, Coordinatrice Programma di Vaccinazione Aziendale anti Covid 19
Mauro Pitorri, Responsabile Servizio Assistenza Proattiva Infermieristica
Assunta De Luca, DS ASL Rieti

20 maggio 2021
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