Il Mes, il dito e la luna

di Giuseppe Profiti e Enrico Bollero

Non deve essere il timore dei vincoli esterni a dover condizionare la decisione sull’opportunità o meno di impiegare le risorse del Mes, quanto piuttosto la consapevolezza del valore dell’opportunità offerta e dei rischi che comporta insieme al convincimento di riuscire a modificare le regole e i comportamenti interni al sistema, per fare in modo che le risorse messe a disposizione siano impiegate per scopi e con tempi adeguati alle esigenze straordinarie per le quali sono state previste

19 GIU - Come spesso avviene nel dibattito politico nazionale, la radicalizzazione delle posizioni ha l’effetto di spostare l’attenzione generale dai contenuti del problema trattato agli aspetti dialettici del confronto, sostituendo l’astrusa complessità delle soluzioni con l’accattivante attrattiva degli slogan, che hanno in più l’irresistibile fascino del non dover dimostrare la loro reale efficacia.

Questo si sta puntualmente verificando anche sul dibattito acceso intorno al MES e alla sanità, dove il terreno di scontro politico ha per oggetto il dito, ovvero i vincoli politici ed economici che l’utilizzo dei fondi imporrebbe agli Stati qualora decidessero di avvalersene.

Un dibattito che continua e che taglia in modo trasversale gli schieramenti politici nonostante, ad oggi, le uniche condizioni richieste per l’utilizzo dei fondi MES siano di spenderli, di farlo velocemente e per finalità sanitarie. Se si riflette, tutte condizioni molto meno vincolanti di quelle che invece, nel silenzio della politica, si stanno predisponendo per l’accesso alle risorse del Recovery Fund per le quali sarà richiesto il varo di politiche di riforma interne ai singoli Stati, sulla cui validità saranno chiamate a pronunciarsi le istituzioni europee.

Detto ciò, se ci si distrae dal dito degli slogan contrapposti e si concentra l’attenzione sulla luna rappresentata dalla dimensione dei problemi rispetto alle disponibilità esistenti, ci si rende conto di come il primo e principale problema non sia decidere se prendere o meno le risorse MES, ma cosa farne.

Analizzando le diverse argomentazioni espresse si registrano posizioni suddivise tra coloro i quali sostengono che il MES sia l’occasione ideale per disporre di risorse per innalzare i livelli dei servizi sanitari, avvicinandoli a quelli degli altri paesi della UE e rimediando a dieci anni di sottofinanziamento del sistema, e quanti invece ritengono che il ricorso ai fondi del MES non soltanto non risponda a questo scopo, trattandosi di fondi finalizzati ad investimenti, ma al contrario, essendo risorse derivanti da prestiti e non a fondo perduto, se impiegati con quel fine nel medio periodo l’onere del rimborso andrebbe a ridurre la disponibilità di risorse da destinare al finanziamento corrente del servizio sanitario.

Come spesso avviene, la verità è più complessa e tende a collocarsi in una posizione intermedia tra le due opposte letture.

Le risorse del MES alle quali il nostro paese potrebbe attingere ammontano al 2% del PIL, ovvero a poco più di 36 miliardi complessivi utilizzabili nell’arco di un triennio, in ragione di 12 miliardi per ciascuno degli anni compresi tra il 2020 ed il 2022.
 
Si tratta di risorse messe a disposizione attraverso la contrazione di prestiti rimborsabili in dieci anni, a partire dal 2023, sui quali il tasso d’interesse richiesto è inferiore di circa 1,5 punti percentuali rispetto a quello normalmente pagato dallo Stato per finanziare la spesa attraverso il collocamento dei titoli del debito pubblico.

A quanti affermano l’unicità dell’occasione dei fondi MES per finanziare l’adeguamento dei livelli di spesa corrente per i servizi sanitari andrebbe fatto notare, in primo luogo, che l’ammontare equivale a meno del 10% della spesa sanitaria annua complessiva e che, oltre ad essere limitato a soli tre anni, recherebbe poco conforto a un livello di spesa sanitaria pubblica pro capite che è la metà di quello tedesco e meno dei due terzi di quello francese.

Sempre ai sostenitori di questa tesi andrebbe anche rammentato che l’impiego dei fondi MES nel finanziamento diretto dei maggiori oneri per l’incremento dei servizi assistenziali territoriali o socio assistenziali, costituiti prevalentemente da spese ricorrenti per personale e consumi intermedi, significherebbe coprire con debito pubblico maggiori spese correnti generando l’effetto, indesiderabile quanto ingiusto, di spostare a carico delle generazioni future il costo dei maggiori servizi fruiti da quella attuale.

Forse, per continuare a sostenere questa posizione occorrerebbe prima chiarire che l’utilizzo delle risorse MES per le esigenze correnti è necessario a tappare il buco che il Decreto Rilancio ha creato nei conti della sanità dove, contrariamente agli annunci, la dotazione del fondo sanitario standard è stata incrementata di 1,79 miliardi nel 2020, 0,5 miliardi nel 2021 e 1,5 per il 2022 a fronte di interventi autorizzati per importi superiori la cui realizzazione obbligherebbe le regioni a coprire la differenza ricorrendo alle risorse ordinarie previste dalla legge di bilancio 2019 per il fondo sanitario ordinario degli stessi anni.

A quanti invece ritengono che le risorse del MES possano consentire di ricostruire le dotazioni sanitarie infrastrutturali e tecnologiche del Paese si può certo confermare la veridicità della loro affermazione, ma soltanto sotto l’aspetto teorico.

Corrisponde infatti al vero che la dotazione complessiva del MES permetterebbe di soddisfare l’intero fabbisogno infrastrutturale in ambito sanitario del periodo 2019 – 2045 e le necessità di rinnovo del parco tecnologico del prossimo triennio, come quantificate nella tabella 1 a seguito della ricognizione effettuata nel 2018 dal Ministero della Salute, tuttavia, a differenza della spesa per i servizi sanitari correnti, la spesa per investimenti sanitari non ha mai presentato problemi di finanziamento quanto piuttosto di rapidità nell’impiego delle risorse stanziate nel corso degli anni.

Basti pensare che il principale strumento legislativo per gli investimenti in ambito sanitario, la legge 67/1988 ha stanziato risorse negli ultimi trent’anni per 21, 3 miliardi e di questi meno del 60% è stato oggetto di finalizzazione al 31/12/2019, mentre per più del 41% alla stessa data devono essere ancora indicati gli interventi cui destinarli.


 

Questo stato di cosa è il risultato di una capacità di spesa per investimenti sanitari che, come mostra la tabella 2, è crescente sino al 2010 per poi andare gradualmente a ridursi a partire dal 2011 toccando il suo minimo nel 2016 e attestandosi per l’intero periodo su un livello medio annuo di circa 6 miliardi.
 
 

Un dato che, peraltro, è il risultato della combinazione di un andamento decrescente della spesa per infrastrutture e viceversa di un andamento crescente della spesa per le dotazioni tecnologiche, circostanza che proprio per l’approssimarsi di un ingente volume di disponibilità per investimenti, meriterebbe un più adeguato approfondimento soprattutto in relazione ai dati sul numero di macchine per milione di abitanti riportati nella tabella 3 che, se paragonati a quelli degli altri paesi europei, sembrano porre prima ancora che un problema di carenza futura quello di un adeguato sfruttamento della capacità produttiva attuale.

 

Il repentino incremento derivante dall’arrivo delle risorse MES, che triplicherebbe le disponibilità rispetto alla capacità d’impiego, a parità di procedure attuative e di regole di spesa, non riuscirebbe a tradursi in una spinta incrementale al volume degli investimenti effettivi producendo l’unico, eventuale, effetto positivo di sostituire gli strumenti di finanziamento più costosi con quelli agevolati del MES, con un risparmio derivante dal differenziale di interesse compreso tra i 350 ed i 400 milioni annui, corrispondenti a meno dello 0,35% annuo della spesa corrente sanitaria.

Come detto, quindi, il nodo del problema MES non è accedere o meno a queste risorse, quanto piuttosto per cosa spenderle e, soprattutto, come spenderle.

Il primo aspetto investe la capacità di allocare le risorse MES nel finanziamento di investimenti quali l’ammodernamento delle infrastrutture ospedaliere e socio sanitarie e delle dotazioni tecnologiche, selezionati sulla base della loro capacità di incrementare i livelli di produttività delle risorse umane e materiali impiegate dal sistema sanitario nel proceso di produzione de erogazione dei servizi.

Strutture immobiliari più moderne e logisticamente più razionali e flessibili permettono di rendere maggiormente efficiente la capacità operativa del personale che vi opera, ottimizzando la sua capacità di risposta e razionalizzando l’uso delle risorse materiali che impiega senza penalizzare l’efficacia della sua azione.

Allo stesso modo dotazioni tecnologiche più moderne e produttivamente più performanti, calate in un contesto organizzativo in grado di assecondarne le performance tecniche, permettono la crescita dei volumi di attività per unità di tempo innalzando anche in questo caso il livello e la qualità dei servizi assistenziali erogabili.

In altri termini, l’utilizzo delle risorse del MES per interventi di questa natura farebbe da moltiplicatore all’espansione dell’offerta sanitaria ottenibile dalle più limitate risorse messe a disposizione del fondo sanitario corrente contribuendo a salvaguardare il mantenimento dei livelli di servizio e a rendere sostenibile il sacrificio necessario ad assicurare, a partire dal 2023, il rimborso decennale del prestito MES.

la cui dinamica nel tempo sarà necessariamente condizionata dagli oneri di rimborso per e renderebbe sostenibile nel tempo anche la crescita dei livelli di assistenza con il rimborso delle risorse prese a prestito che, dal 2023, richiederà al sistema per i successivi dieci anni un sacrificio di circa 3,6 miliardi, ovvero quasi il doppio della crescita annua delle risorse sanitarie degli ultimi anni.

Ma porsi l’obiettivo di innalzare l’efficienza del sistema di offerta sanitaria attraverso politiche di investimento richiede, al pari di quanto richiesto prima ai sostenitori dell’altra tesi, un esercizio di sincerità che chiarisca come ciò sia perseguibile incrementandone l’efficacia e quindi eliminando o riducendo al minimo i costi di decisione, transazione e realizzazione dei singoli investimenti.

Fare ciò significa ridisegnare l’organizzazione e i percorsi amministrativi di attuazione degli investimenti sanitari, non attraverso l’ennesimo provvedimento di fine tuning delle regole vigenti, quanto di un capovolgimento dei paradigmi che a partire dalla fine del primo decennio del secolo hanno dettato le regole dell’azione delle amministrazioni pubbliche sacrificandone gli spazi di autonomia e rendendo confuso e incerto il confine delle responsabilità gestionali, penali e contabili, in nome della prevenzione di comportamenti devianti che si ritenevano connaturati al sistema e che, alla resa dei conti, hanno contribuito a creare il fenomeno della burocrazia difensiva innalzando il grado di inefficienza del sistema.

Decidere di non applicare le norme nazionali del codice degli appalti, affidandosi alla sola disciplina comunitaria per gli investimenti sanitari del prossimo triennio, non significa soltanto cambiare il quadro delle regole di riferimento, ma sostituire uno strumento costruito con lo scopo prioritario di prevenire gli eventi patologici del sistema, e così facendo garantire il corretto funzionamento del settore, con un altro realizzato con lo scopo di assicurare il funzionamento ottimale del mercato degli appalti pubblici nella consapevolezza che è il perseguimento di questo obiettivo la migliore garanzia di eliminazione delle manifestazioni distorsive del settore.

In conclusione, quindi, non deve essere quindi il timore dei vincoli esterni a dover condizionare la decisione sull’opportunità o meno di impiegare le risorse del MES, quanto piuttosto la consapevolezza del valore dell’opportunità offerta e dei rischi che comporta insieme al convincimento di riuscire a modificare le regole e i comportamenti interni al sistema, per fare in modo che le risorse messe a disposizione siano impiegate per scopi e con tempi adeguati alle esigenze straordinarie per le quali sono state previste.

E se la fermezza di questo convincimento non è tale da far sperare in un’inversione di tendenza rispetto alle politiche di spesa seguite negli ultimi venti anni, allora forse è meglio continuare a guardare il dito del dibattito politico piuttosto che la luna del mondo che ci aspetta.
 
Giuseppe Profiti
Professore di Contabilità degli Enti Pubblici – Università di Genova

Enrico Bollero
Già Direttore Generale Fondazione PTV Policlinico Università Roma Tor-Vergata 

19 giugno 2020
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