Dopo la manovra e i tagli alla sanità. Ma in Europa come se la cavano?

Non è solo l’Italia a dover fare i conti con la spesa sanitaria. In tutta Europa, come ci racconta l’economista Grazia Labate in questo articolo, anche i paesi “forti” si trovano stretti tra bassa crescita e costi crescenti per i loro sistemi di welfare sanitario. E la ricetta sembra una sola: la partnership tra pubblico e privato. Le ultime mosse dei governi in Inghilterra, Francia, Germania e Svezia.

19 LUG - L’ultimo rapporto OCSE, ci mette in guardia rispetto ai rischi di sostenibilità per le finanze pubbliche, in ordine agli aumenti della spesa sanitaria, nel quadro di un rallentamento della crescita dell’economia.
Infatti, sempre secondo l’OCSE, la quota parte di PIL, che nel 2009 è stata investita per la spesa sanitaria nei paesi europei ,che compongono il panel di studio in base ai dati OECD è pari al 9,5%. L’Europa vede l’Olanda con il 12%, la Francia con l’11,8%, la Germania con l’11,6%, la Svizzera con l’11,4%, l’Austria con l’11%, l’Italia con il 9,5%. Tutti questi paesi, negli ultimi tre anni vedono aumentare la quota di incidenza sui PIL.
Così dicasi per la spesa privata che vede una crescita tra il 2008 ed il 2009 del 2,7% sul PIL.
Quindi oggi tutta l’Europa sta dentro il dilemma: bassa crescita, costi crescenti, risanamento dei conti pubblici a prescindere dai sistemi di protezione della salute, siano essi di tipo beveridgeriano che bismarckiano, peraltro in trasformazione continua, come dimostrano il caso olandese, tedesco, francese, inglese, ma in Italia se ne discute poco. Persino in Svezia, che certo non ha bassa crescita, né deficit pubblico elevato, sistema di tassazione e prelievo fiscale molto più elevato della media dei paesi europei, si ricorre, ormai da sei anni, a livello delle contee, alle partnership pubblico privato, attraverso le società di purchaising per l’acquisto di prestazioni e servizi per le cure a lungo termine con il contributo privato delle famiglie o con la vendita della nuda proprietà immobiliare per il mantenimento degli anziani non autosufficienti nelle loro residenze di cura o per la fruizione di pacchetti completi di cura ed assistenza per la long term care.

Come hanno reagito alla crisi i vari sistemi sanitari europei? Agendo sull’aumento del copayment, in alcuni casi soprattutto in Germania ed in Francia, aumentando il prelievo per le assicurazioni sociali obbligatorie e complementari del contributo a carico dei datori di lavoro e dei lavoratori. L’aumento nel 2010, secondo la ricerca, Employee health & benefit,  condotta in 14 paesi europei, ci dice di un aumento medio del 3,3% dei contributi per la sanita integrativa,con picchi che vanno dal 4,9% in U.K. al 2,7% della Francia al 2,3 dell’Italia all’1,7% della Germania. Da noi, i 50 rinnovi contrattuali, conseguiti tra il 2009 ed il 2011 hanno stipulato accordi di sanità integrativa volti a coprire i tickets, che gia si pagano, le visite specialistiche, le cure dentali e la riabilitazione a domicilio post-ospedaliera. 
 
In Inghilterra,  per esempio a partire da aprile è aumentato dalle 6 sterline, previste nel 2006 a 7,40 sterline odierne,  il costo   per la prescrizione di farmaci a carico del cittadino, accompagnato da un piano risparmio e dalla possibilità di rateizzazione per i cittadini. Se in tre mesi si prevede di avere bisogno di 4 o più prescrizioni allora il costo è di 29.10 sterline. Se sono necessarie,dalle 15 o più prescrizioni in un anno, allora il costo è di 104 sterline. Quest’ultimo si può effettuare in 10 pagamenti con addebito diretto di una rata mensile a carico del cittadino. Naturalmente, fatto  salvo il sistema di esenzione vigente che è abbastanza simile al nostro per quanto riguarda il reddito, più restrittivo per quel che riguarda le patologie., se si pensa che il ticket per i malati oncologici è stato abolito nel 2009 e che tutta una serie di malattie croniche, dall’asma all’ipertensione o da senescenza, non sono contemplate come esenti. In sostanza l’equità è in base al reddito ed alcune patologie sono correlate non solo in base alla gravità, ma in quanto non consentono alla persona o alla sua famiglia di potercela fare con risorse proprie. Naturalmente i sistemi di accertamento e controllo sono molto rigorosi, sia per quanto riguarda le linee guida dettate dal NICE sulle patologie e sui farmaci, la cui esenzione si ottiene con il certificato MEDEX rilasciato dal medico di medicina generale, sia per quanto riguarda il reddito per cui i certificati di esenzione HC1, HC2 e HC3 che hanno validità  6 mesi e vengono controllati per il rinnovo, se permangono ancora le condizioni o di basso reddito,  di disoccupazione,  di inabilità o di studio a tempo pieno dai 16 ai 18 anni o di pensione di guerra. Se si tiene conto di questi due criteri di esenzione per il resto abbiamo forme di copayments in diversi campi, dalle visite oculistiche e relativi presidi  (occhiali semplici, bifocali, o semplici interventi correttivi), alle cure dentali che sono poco coperte dal NHS e solo con i dentisti convenzionati, che sono una esigua minoranza, ma quand’anche si effettuino nel settore pubblico, sono gravati da copayment che vanno da un minimo di 17 sterline a 47 e 204 sterline a seconda che si tratti di estrazione o otturazione,o di ponti e dentiere. Per non dire del copayment per il trasporto nei luoghi di cura che varia non solo per la lunghezza del tragitto ma per la presenza a bordo di personale qualificato. Come fanno i cittadini inglesi che non rientrano nelle categorie esenti, in pratica quelli dai 18 ai 60 anni di età, a coprirsi dal rischio di questi pagamenti? Hanno una antichissima tradizione di mutualità e sanità integrativa territoriale, che copre i costi di copayment e soprattutto in partnership con i primary care a livello territoriale gesticono le cure di lunga durata e le RSA. BENENDEN che è la più grossa società di mutuo soccorso gestisce circa 12.000.000 di iscritti. I lavoratori dipendenti attraverso i fondi di categoria tutelano i maggiori costi e circa 3.000.000 di cittadini ad alto reddito si fanno una assicurazione privata.
 
In Francia, l’assicurazione generale obbligatoria CMU copre il 77% del sistema di cure, il restante 33% è coperto da assicurazini complementari di categoria e mutualità di territorio, Harmonie mutuelle, la più grande società di mutuo soccorso, ha 4.000.000 di iscritti. Le forme di copayment da parte del cittadino vanno dai farmaci alla consultazione dei medici, agli esami diagnostici, alla degenza ospedaliera . Vi è una tariffa obbligatoria di 1 euro che pagano tutti su qualsiasi prestazione si richieda al servizio sanitario. Poi,
tutte le volte che si consulta un medico,sia di medicina generale, che specialista vi è una tariffa di 22euro  in vigore dal 1 luglio 2007 di cui 15,40 euro sono coperti dall’assicurazione obbligatoria  i rimanenti 7,60 euro dal cittadino anticipatamente che poi, si fa rimborsare dalla sua assicurazione complementare o dalla mutua territoriale.
Per il ricovero ospedaliero,  dal 1 gennaio 2007, la partecipazione dell’utente al costo di vitto e alloggio è di 16 euro al giorno dovuti per soggiorni superiori alle 24 ore, sia in strutture pubbliche che private accreditate, di 12 euro al giorno nei reparti psichiatrici. La copertura di questo costo viene anticipata dal paziente e poi rimborsata dalla assicurazione complementare o dalla mutualità di territorio.
Vi è inoltre il pagamento di 18 euro in vigore dal 2006,  tutte le volte che l’atto medico implica accertamenti superiori ad un tetto base fissato in 91 euro, per esempio l’ecodoppler del cuore che ha una tariffa prevista in 95,16 vede da parte del paziente il pagamento di 7,60 per la consultazione più 18 euro per l’ecodoppler in totale 25,60 euro. Se l’atto medico prevede più esami specialistici al di sopra dei 91 euro, i 18 euro si applicano una sola volta.
Dal 1 gennaio 2008 si pagano inoltre 0, 50 euro per ogni scatola di farmaci prescritta. Fatto salvo il loro sistema di esenzione per reddito, simile al nostro, che però viene coperto da fondi provenienti dalla tassazione generale, CMUC, così come per le cure di lunga durata e per l’esenzione di tutti i bambini,dalla nascita al 18 anno d’età, per le donne in stato di gravidanza e per alcune gravi patologie, il cui elenco è molto minore del nostro, il copayment è la forma di partecipazione più diffusa ed il cittadino può socializzare il rischio di pagamento o con le assicurazioni complementari o con la mutualità di territorio.
 
In Germania,  dal 2007 con la riforma del sistema di protezione della salute, l’assicurazione obbligatoria copre tutti i cittadini residenti sul suolo tedesco. I contributi per l’assicurazione sanitaria sono divisi al 50% tra datore di lavoro e lavoratore, indipendentemente che essa sia pubblica o privata.  Se si ha un reddito annuo lordo di 47.250 euro non è obbligatorio iscriversi all’assicurazione pubblica, esiste il diritto di opting out, dal quale non si può recedere. L’assicurazione pubblica è gestita da una rete di compagnie senza fini di lucro, che lavorano per lo stato nella gestione del programma di salute nazionale, queste sono le Gesetzliche Krankencassen, le più conosciute sono la AOK, BEK, DAK, KKH. Viene fornita da loro una tessera sanitaria che il cittadino porta con se ogni qualvolta si rivolge ad un medico o usufruisce di un qualunque servizio sanitario. La copertura dei trattamenti riguarda: il trattamento medico e dentistico ( fino ai 18 anni), con la libera scelta dei dottori e dentisti, le cure ospedaliere, i medicinali, gli occhiali, le cure complementari, apparecchi acustici o sedie a rotelle, il sussidio di malattia, per cui se non si può lavorare l’impresa paga per 6 settimane, l’assicurazione obbligatoria in seguito paga il 70% dello stipendio lordo fino ad un massimo di 78 settimane, misure di prevenzione e precauzione di alcune malattie, tra cui, ortodonzia preventiva, screening di alcune patologie tumurali. Il cittadino paga spese odontoiatriche per il 50% delle cure necessarie;  quando ci si reca dal medico o dal dentista  si paga un ticket di 10 euro valido tre mesi, 10 euro al giorno per le cure ospedaliere  fino ad un massimo di 28 giorni, così pure per la riabilitazione post acuzie, il 10% del costo dei medicinali prescritti e per fasciature ed altri piccoli presidi, da un minimo di 5 ad un massimo di 10 euro. Per tutti i produttori di basso reddito vi è esenzione con copertura da parte dello stato. Chi possiede una assicurazione integrativa viene coperto per tutte le spese sostenute, dopo averle certificate.

In Svezia, le cure sono coperte dalla fiscalità generale, esistono polizze di sanità integrativa per alcune categorie, vi è una presenza forte di mutualità e friendly society che operano nel campo della non autosufficienza. Il cittadino svedese, con la sua tessera sanitaria si può rivolgere ad un medico pubblico del Forsakringskassan o ad un medico privato convenzionato con il sistema pubblico, in linea di principio è possibile consultare un medico specialista ma è preferibile farsi rilasciare la prescrizione dal medico di base. Si paga da 10,88 euro fino a 16, 32 per la consultazione del medico generico con esclusione dei cittadini fino al ventesimo anno di età. Per le prestazioni di medicina specialistica, da 21,76 euro a 32,64 a seconda della provincia e dello specialista. Per le prestazioni ambulatoriali di pronto soccorso in ospedale, si paga da 21,76 euro a 32,64 con un tetto massimo di 97,32 euro. Per le cure odontoiatriche  si paga il 50% dei costi compresi fra 327 e 1633,50 euro e l’85% per costi superiori a 1633, 50, nessuna partecipazione ai costi per cittadini al di sotto dei 20 anni. Per i farmaci, 100% a carico del cittadino per farmaci che costano fino a 97,32 euro, 50% per farmaci compresi tra 97,32 e 185,13, 25% per farmaci compresi tra 185,13 e 359,37 euro, 10% per farmaci compresi tra 359,37 e 468,27, non è applicata alcuna partecipazione ai costi per farmaci superiori a 468,27 euro. In ogni caso la partecipazione ai costi non può superare mai i 196,02 euro nell’arco di 12 mesi a partire dal primo acquisto. Per le cure ospedaliere si paga un ticket di 10,88 euro fino ad un massimo di 16,32 euro per visite di pronto soccorso che non diano luogo a ricovero e 8,71 per giornata di degenza.
 
In conclusione,  così come avviene da noi, che pur abbiamo un SSN che in teoria dovrebbe coprire tutti, ma che in realtà vede più tutelati, coloro che godono di sanità integrativa o di mutue di territorio, che coprono la maggior parte dei tickets, la specialistica, l’ambulatoriale e la diagnostica, spesso rispetto alle lunghe liste d’attesa e al regime di intramoenia allargata, e solo dal decreto Turco del ‘78  e Sacconi del 2009,  i fondi e la mutualità devono coprire almeno il 20% delle cure odontoiatriche e per non autosufficienza per avere diritto al beneficio fiscale.
In Germania, il sistema tiene di più, perché hanno da tempo previsto un Fondo Obbligatorio per la non autosufficienza, che quindi non grava per le cure di lunga durata sulle risorse del sistema sanitario.
Il problema dunque è legato al quadro più generale di tenuta dei conti pubblici, della crescita in atto nei diversi paesi, al fenomeno della transizione epidemiologica, legata all’aumento della speranza di vita, al grado di innovazione e sviluppo delle tecnologie biomediche e della nuova farmacopea. Dunque le scelte devono essere indirizzate tra rigore e sviluppo della crescita globale e di settore, pena il rischio di un aumento delle diseguaglianze e condanna del paese ad un grado di minorità nel confronto europeo e globale.
 
Grazia Labate
                                                                                                            
                                                                                                    

19 luglio 2011
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