Tutti segreti dei Drg. Un manuale per classificare gli interventi chirurgici

Lo hanno scritto Marino Nonis ed Enrico Rosati per orientarsi nell'universo dei Diagnosis Related Groups. Ce ne racconta obiettivi e finalità uno degli autori, Nonis, direttore sanitario dell'Ospedale Cristo Re di Roma: "Per una corretta valutazione degli interventi è fondamentale non solo sapere il DRG, ma conoscere la SDO ed i codici in essa contenuti".

20 GIU - Un nuovo manuale di approfondimento sui Drg per valorizzare la Scheda di Dimissione Ospedaliera ed i singoli items (il focus riguarda gli interventi chirurgici e/o le procedure diagnostico terapeutiche rilevanti) che condizionino l’attribuzione al DRG finale. Questo uno degli obiettivi del lavoro curato da Marino Nonis, direttore sanitario dell’ospedale Cristo Re di Roma insieme ad Enrico Rosati direttore sanitario della Casa di Cura “Istituto Neurotraumatologico Italiano”. Ma in questa intervista, Nonis evidenzia anche quali siano le criticità del sistema da risolvere, soprattutto sul tema dei medical device,  anche in previsione del nuovo IT-DRG previsto per il 2015. “Se ci si ferma solo all’etichetta del DRG, non si distingue più tra pace-maker e defibrillatore, tra catetere (magari cinese) e valvola o protesi più sofisticata”. E poi un accenno anche ai controlli: “Occorrerebbe istituire un Authority indipendente”. La guida sarà presentata il prossimo 9 luglio a Roma. (VEDI L'INDICE)
 
  Direttore Nonis, com’è nata l’idea di questo nuovo manuale?
Io ed Enrico Rosati pensavamo da parecchio tempo a strumenti di approfondimento dei DRG dopo la nostra Guida ai DRG, edizione 2009 (sempre per i tipi dell’IPZS). L’idea era quella di valorizzare la Scheda di Dimissione Ospedaliera ed i singoli items, in questo caso i campi relativi a interventi chirurgici e/o procedure diagnostico terapeutiche rilevanti, che condizionino l’attribuzione al DRG finale. Dopo il capitolo introduttivo, il secondo analizza per esteso tutta la classificazione ICD-9-CM, 3° vol, mentre il terzo prende in esame, MDC per MDC e DRG e per DRG i codici di attribuzione. Abbiamo “aperto” o meglio “svelato” il Grouper, cioè il software di attribuzione ai DRG (di proprietà della 3M ®). L’ultimo capitolo, il quarto offre una panoramica dei possibili usi della classificazione, in diversi campi e livelli decisionali.
 
 
Perché un approfondimento sul 3° volume dell’ICD-9-CM?
Per diverse ragioni: non ci sembra esistessero nel panorama editoriale italiano degli approfondimenti specifici sull’ICD-9-CM, 3° vol. e pertanto la Guida alla Classificazione degli interventi Chirurgici, edizione 2013 poteva colmare questo vuoto; anche nella prospettiva degli IT-DRG, si continuerà ad usare l’ICD-9-CM per la codifica delle procedure e da ultimo, ma non ultimo, la classificazione riguarda, in senso lato le “tecnologie sanitarie” che si usano in ospedale per curare e trattare i pazienti. A ben guardare, i DRG “chirurgici” (ovvero determinati da un codice ICD-9-CM 3° vol) sono 255, ma se si considera che esistono 114 coppie di DRG omologhi (con o senza complicazioni, CC), le “tipologie” di prestazioni di ricovero chirurgico sono 141 (e grosso modo sono 141 le tariffe): ma i codici dell’ICD-9-CM 3° vol. utilizzabili sono 2.492: una bella differenza… per noi valeva la pena di andare a vedere ed esplorare meglio la classificazione.
 
Ha parlato di tecnologie sanitarie e penso ai dispositivi medici. In che modo impattano sui DRG?
Come dicevo ogni “tecnica”, tradizionale di sala operatoria o innovativa con sofisticati Medical Devices è una “procedura”, classificabile con l’ICD-9-CM 3° vol., ma questi singoli atti (ne abbiamo contati, come detto 2.492) vengono poi “aggregati” in soli 141 DRG e la distribuzione non è omogenea. Abbiamo nello stesso DRG pace-maker con defibrillatori automatici; cateterizzazioni cardiache assieme a sostituzione di valvole per via percutanea: allora è fondamentale non solo sapere il DRG, ma conoscere le SDO ed i codici in essa contenuti; questo vale in primis per la determinazione delle tariffe o del rimborso in caso di “mobilità sanitaria” (non solo tra regioni, ma anche in Europa: la direttiva 24/EU/2011 è alle porte). Avere i dati analitici di costo e per tipologia è fondamentale per un processo regolatorio perequato, che valorizzi veramente efficacia ed innovazione. E questa considerazione, ovviamente vale per tutti: dalla pubblica amministrazione agli operatori e fino alle imprese che producono tecnologie.
 
Qual è il rischio?
Anche qui il rischio è di buttare (o salvare) sia il bambino che l’acqua sporca e non ce lo possiamo permettere. Non può prevalere la logica del pagamento (o dello sconto) unico ed indifferenziato. Se ci si ferma solo all’etichetta del DRG, non si distingue più tra pace-maker e defibrillatore, tra catetere (magari cinese) e valvola o protesi più sofisticata.
 
E quindi?
Chiarisco subito: il mio non è un ‘j’accuse’ ai DRG. Ci mancherebbe! Ci hanno permesso di sapere qualcosa di più sulla “produzione ospedaliera” e non è un caso che oramai i  DRG siano diffusi universalmente, ma il cuore del sistema informativo degli ospedali rimane la cartella clinica e da essa, la scheda di dimissione ospedaliera (SDO).
 
C’è poi il tema dell’appropriatezza delle prestazioni…
Verissimo, ma anche qui occorre un distinguo. Facciamo l’esempio dell’intervento per cataratta (DRG 039). E’ oramai acclarato che di norma questa prestazione non sia più di ricovero (neanche in Day Hospital), ma piuttosto ambulatoriale. Ma se il mio paziente è affetto da Alzheimer o da schizofrenia grave, probabilmente dovrà essere ricoverato, addormentato e portato in sala operatoria. Sempre DRG 039, ma nella SDO la codifica della patologia concomitante (diagnosi secondaria) e dell’anestesia profonda (altra procedura) sono un modo semplice ed affidabile per segnalare l’eccezione e credo tutti possano concordare che in quel caso (e solo in quel caso), il ricorso al ricovero possa essere giustificato e quindi “appropriato”. Anche qui credo si debba ovviare al deficit di trasparenza e promuovere vie comuni, non possiamo più permetterci che ognuno vada per conto proprio.
 
E come valuta il prossimo arrivo degli IT-DRG?
Positivamente: era, anzi sarà ora. Certo, a sentire il Ministero bisognerà attendere il 2015 e quindi c’è tempo per utilizzare la nostra guida. Come detto rimarrà l’ICD-9-CM per le procedure, mentre si prevede l’introduzione dell’ICD-10-IT per la codifica delle diagnosi. Si tratterà di una particolare versione ICD-10 con alcune modifiche minori, anche sull’esempio dell’esperienza di altri paesi europei, in primis Francia e Germania, in modo comunque da poterla aggiornare con gli upgrade elaborati dall’OMS.  Spero che sia l’inizio di una nuova fase, più matura e consolidata, caratterizzata soprattutto da modalità di aggiornamento chiare, tempestive ed omogenee, in linea
con le esperienze internazionali.
 
Dicevamo DRG e SDO: ma poi c’è chi controlla?
Si tratta certamente di una questione delicata e “strutturale”. Non bastano le regole: occorre verificarle in modo omogeneo su tutti i soggetti erogatori (pubblici e privati) e  ne va di mezzo la credibilità dell’intero sistema. Altri paesi hanno introdotto e anche da noi si discute di introdurre un’Authority di garanzia nuova  che si ponga come ente terzo che controlli e valuti. Il modello adottato da altri paesi prevede ovviamente una valenza nazionale, la collaborazione tra tutti gli stakeholder interessati e la responsabilità dell’aggiornamento di tutti i sistemi di codifica e classificazione e dei dati di contabilità. Potrebbe essere la naturale palestra in cui definire operativamente ed esercitare i costi standard.
 
Quali sono a questo punto le priorità?
Io credo che molte cose si possano fare senza ricorrere alle rivoluzioni. Già utilizzare al meglio gli strumenti in nostro possesso (e la classificazione degli interventi chirurgici, ICD-9-CM, 3° vol. è solo un esempio), può essere un buon inizio o una strada da continuare a seguire con determinazione e soprattutto costanza.

20 giugno 2013
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