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Il Ssn e le diversità dei sistemi sanitari: il Rapporto Mirror 2024

Obiettivo della ricerca, confrontare le prestazioni dei sistemi sanitari di 10 Paesi, tra cui gli Stati Uniti, per ricavare spunti di miglioramento per il Paese. Come metodi sono stati analizzati 70 misure di performance del sistema sanitario in cinque aree: accesso alle cure, processo di cura, efficienza amministrativa, equità e risultati sanitari.

Partiamo dal Report Mirror 2024 che è l'ottavo rapporto del Commonwealth Fund che confronta le performance dei sistemi sanitari in Paesi selezionati, tutti Paesi OECD. E’ opera di un team di ricerca formato da Davide Blumenthal, Evan D. Gumas, Arnav Shah, Munira Z. Gunja, Reginald D. Williams II.

In sintesi l’obiettivo della ricerca era confrontare le prestazioni dei sistemi sanitari di 10 Paesi, tra cui gli Stati Uniti, per ricavare spunti di miglioramento per il Paese. Come metodi sono stati analizzati 70 misure di performance del sistema sanitario in cinque aree: accesso alle cure, processo di cura, efficienza amministrativa, equità e risultati sanitari.

I principali risultati della ricerca sono che i primi tre Paesi sono Australia, Paesi Bassi e Regno Unito, sebbene le differenze nella performance complessiva tra la maggior parte dei Paesi siano relativamente piccole. L'unica chiara anomalia sono gli Stati Uniti, dove la performance del sistema sanitario è drasticamente inferiore.

In conclusione gli Stati Uniti continuano a essere una classe a sé stante per quanto riguarda la scarsa performance del loro settore sanitario. Mentre gli altri nove Paesi differiscono nei dettagli dei loro sistemi e nelle loro performance sui domini, a differenza degli Stati Uniti, hanno tutti trovato un modo per soddisfare le esigenze sanitarie più basilari dei loro residenti, inclusa la copertura universale.

Nonostante le loro classifiche generali, tutti i Paesi hanno punti di forza e di debolezza, classificandosi in alto in alcune dimensioni e in basso in altre. Nessun paese è in cima o in fondo in tutte le aree di performance.
Anche il paese in cima alla classifica, l'Australia, fa meno bene, ad esempio, nelle misure di accesso alle cure e processo di cura. E persino gli Stati Uniti, con il sistema sanitario in fondo alla classifica, si classificano al secondo posto nel dominio del processo di cura.

Figura 1 – Graduatoria delle performance dei sistemi sanitari dei Paesi analizzati nel Rapporto Mirror 2024

I ricercatori del Commonwealth Fund si sono basati su dati pubblicati e non pubblicati provenienti da organizzazioni transnazionali, tra cui l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), l'Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE) e Our World in Data, nonché su registri di dati nazionali e sulla letteratura di ricerca.

Figura 2 - Gli Stati Uniti sono notevolmente indietro rispetto ai loro omologhi internazionali per quanto riguarda la performance dei sistemi sanitari

Se confrontiamo il nostro Paese con quanto sopra – in base a dati CREA Sanità – in termini di trend del GAP Italia vs Paesi UE ante 1995 in termini di spesa sanitaria corrente e PIL pro capite abbiamo un andamento costantemente calante. La base dati usata da CREA Sanità è sempre quella OECD, comune a Report Mirror 24.

Figura 3 – Trend del GAP Italia vs UE-ante 1995 in termini di spesa sanitaria corrente e PIL pro-capite

È bene far presente che Mirror 2024 differisce dai report precedenti per alcuni aspetti:

• Copre 10 Paesi invece dei precedenti 11, dopo che la Norvegia è uscita dai sondaggi internazionali del Commonwealth Fund. La Norvegia era stata il paese al primo posto nell'edizione 2021 di Mirror, Mirror.
• Tiene conto dell'impatto del COVID-19 sulle prestazioni del sistema sanitario, poiché siamo in grado di utilizzare i dati raccolti dall'inizio della pandemia e non utilizziamo dati precedenti al 2020.

• Esamina diverse dimensioni dell'equità. Questa edizione esamina le differenze di performance del sistema sanitario in base al genere (limitato a uomini e donne a causa di una dimensione del campione insufficiente per includere ulteriori identità di genere) e alla posizione (rurale e non rurale), nonché alle esperienze di discriminazione dei pazienti, come riportato dai medici.

Gli Stati Uniti si classificano all'ultimo posto nella classifica generale (Grafici 1 e 2). I tre Paesi con le migliori prestazioni nel 2024 sono Australia, Paesi Bassi e Regno Unito.

I lettori dovrebbero usare cautela nel trarre conclusioni quando confrontano le prestazioni complessive dei Paesi: ogni Paese ha aree con prestazioni più elevate e più basse e tutti hanno qualcosa da imparare gli uni dagli altri.
Sebbene la spesa sanitaria non sia una misura della performance nella classifica Mirror 2024, fornisce un contesto importante per la nostra analisi. Gli Stati Uniti non sono solo un'anomalia nella performance del sistema sanitario; lo sono anche nella spesa sanitaria.
Nel 1980, le spese statunitensi erano nella fascia alta della distribuzione tra le 10 nazioni studiate, ma paragonabili alle spese di Svezia e Germania (8,2% del PIL).

Da allora, tuttavia, gli Stati Uniti hanno superato di gran lunga le altre nazioni, spendendo oltre il 16 percento del loro PIL per l'assistenza sanitaria nel 2022. Si prevede che tale cifra supererà il 20 percento entro il 2035. Nel 1980, gli altri Paesi inclusi in questa analisi spendevano tra il 4 e l'8 percento del PIL e avevano aumentato la spesa tra l'8 e il 12 percento entro il 2023.

Figura 4 – Livelli di spesa come percentuale del PIL 1980-2023

In confronto con i dati del Report Mirror 24 il nostro Paese – sempre secondo dati CREA Sanità – ha un sottofinanziamento del sistema sanitario che viene da lontano e ci porta ad essere uno dei Paesi più “economi” nell’allocazione di risorse verso la sanità pubblica.

Figura 5 – Incidenza della spesa sanitaria pubblica sul PIL

Tornando al Report Mirror 24, come si sono comportati i Paesi nei vari domini della performance?

L'accesso alle cure
Paesi Bassi, Regno Unito e Germania eccellono nelle misure di accessibilità perché ogni paese ha barriere di basso costo per l'assistenza, come segnalato dai pazienti, e spese minime per l'assistenza sanitaria a proprio carico. In questi Paesi, la copertura universale assicura che i co-pagamenti per i servizi sanitari, se presenti, siano bassi, garantendo sia l'accesso che l'accessibilità.

In Germania, i co-pagamenti sono limitati a una percentuale fissa del reddito (il 2 percento del reddito lordo per tutti i pazienti e l'1 percento per i pazienti affetti da malattie croniche), oltre la quale tutte le cure sono completamente coperte. ⁵ Negli Stati Uniti, il limite di spesa diretta del 2024 per i piani di mercato ai sensi dell'Affordable Care Act (ACA) non può essere superiore a $ 9.450 per i piani singoli e $ 18.900 per i piani familiari. Il nostro sondaggio internazionale del 2023 ha rilevato che il 41 percento degli americani ha speso $ 1.000 o più per l'assistenza sanitaria di tasca propria nell'ultimo anno.

Il processo di cura
Gli elementi di questo dominio sono prevenzione, sicurezza, coordinamento, coinvolgimento del paziente e sensibilità alle preferenze del paziente. In particolare, gli Stati Uniti sono tra i migliori performer nel processo di cura, classificandosi al secondo posto. La Nuova Zelanda è al primo posto, con Canada e Paesi Bassi subito dietro. La Svezia ha prestazioni relativamente scarse.

Negli Stati Uniti, l'attenzione concentrata sulla sicurezza dei pazienti sin dall'inizio del secolo ha prodotto significative riduzioni degli eventi avversi durante i ricoveri ospedalieri per infarto, insufficienza cardiaca, polmonite e interventi chirurgici importanti tra il 2010 e il 2019.

L'efficienza amministrativa
Si concentra sulle misure delle sfide che i medici hanno nell'affrontare problemi di assicurazioni o reclami medici; requisiti per i fornitori di segnalare dati clinici o di qualità alle agenzie governative; e tempo impiegato dai pazienti per risolvere controversie sulle fatture mediche e completare la documentazione. Australia e Regno Unito sono virtualmente alla pari per la migliore performance su queste misure. Svizzera e Stati Uniti sono ultimi.

L'Australia e il Regno Unito eccellono nell'efficienza amministrativa riducendo al minimo gli oneri di pagamento e fatturazione. In Australia, l'elaborazione elettronica dei reclami garantisce pagamenti immediati da parte di pagatori pubblici e privati. Nel Regno Unito, poiché i servizi sono gratuiti per i pazienti nel punto di cura, i medici non fatturano direttamente ai pazienti o al governo per ogni servizio. Invece, vengono compensati direttamente dal National Health Service in base ai dati mensili ricavati dalle cartelle cliniche elettroniche dei pazienti.

Figura 6 - Gli Stati Uniti e la Nuova Zelanda seguono gli altri Paesi in termini di equità nell’accesso e nell’esperienza nell’assistenza sanitaria

Quando abbiamo ampliato la definizione di equità per includere geografia e genere, le classifiche dei Paesi sono cambiate notevolmente. La Svizzera è passata al primo posto, il Canada è salito al quinto e Germania e Australia sono scese rispettivamente al quarto e al sesto posto. Le scarse prestazioni di Australia e Nuova Zelanda per gli intervistati rurali rispetto a quelli non rurali hanno contribuito alle loro classifiche più basse. La Svizzera è passata al primo posto a causa delle sue minime disparità tra aree rurali e non rurali e tra uomini e donne.

I risultati sanitari
Le misure di esito nel Report Mirror 24 includevano: aspettativa di vita alla nascita, decessi in eccesso dovuti alla pandemia e decessi per cause prevenibili e curabili, che costituiscono i decessi evitabili. In tutte queste misure, Australia, Svizzera e Nuova Zelanda hanno ottenuto i risultati più alti tra i 10 Paesi. Gli Stati Uniti si sono classificati ultimi.

Le elevate prestazioni dei primi tre Paesi riflettono in parte il loro successo nella gestione del COVID-19. L'Australia ha implementato rigorosi controlli alle frontiere, lockdown, requisiti di quarantena e restrizioni di movimento che hanno contribuito a prevenire la diffusione.

Gli Stati Uniti si classificano ultimi in quattro delle cinque misure di esito sanitario. L'aspettativa di vita è di oltre quattro anni inferiore alla media dei 10 Paesi e gli Stati Uniti hanno i tassi più alti di decessi prevenibili e curabili per tutte le età, nonché decessi in eccesso correlati alla pandemia per le persone di età inferiore ai 75 anni. L'attuale crisi da uso di sostanze e la prevalenza della violenza armata negli Stati Uniti contribuiscono in modo significativo ai suoi scarsi esiti, con oltre 100.000 decessi per overdose e 43.000 decessi correlati alle armi da fuoco nel 2023, numeri molto più alti rispetto ad altri Paesi ad alto reddito.

Figura 7- Gli americani vivono le vite più brevi e hanno il maggior numero di morti evitabili

I problemi alla base di questo fallimento della sanità USA.
Le barriere finanziarie all'assistenza negli Stati Uniti rimangono sostanziali. Tutti i Paesi di confronto nel nostro studio hanno una copertura universale.

Anche la qualità della copertura è peggiore negli Stati Uniti rispetto ad altri Paesi. Tra gli americani con assicurazione, quasi un quarto è sotto assicurato, con franchigie e co-pagamenti elevati che riducono l'efficacia della propria assicurazione nel garantire l'accesso alle cure necessarie. Nessun altro Paese nella nostra analisi mette i suoi residenti coperti in un tale pericolo finanziario.

Il funzionamento del sistema sanitario statunitense soffre anche di molteplici deficit. Il primo è la mancanza di investimenti nell'assistenza primaria.

Anni di negligenza e sotto compensazione per l'assistenza primaria hanno portato, prevedibilmente, a carenze a livello nazionale di medici che svolgono un ruolo fondamentale nella gestione delle malattie croniche e nella riduzione della necessità di costosi e talvolta inutili servizi di assistenza di emergenza, specialistica e ospedaliera. La natura frammentata del sistema sanitario statunitense rende difficile persino per molti pazienti ben assicurati accedere a cure convenienti ed efficaci.

Un secondo ambito di miglioramento in USA è l'inefficienza amministrativa.
Con migliaia di prodotti assicurativi sanitari, ampie variazioni nei benefit e complesse politiche di gestione dell'utilizzo, l'assistenza sanitaria statunitense può essere un labirinto da incubo sia per i pazienti che per gli operatori sanitari. Ad aggravare ulteriormente la disfunzione del sistema di fornitura si sono aggiunte recenti tendenze nella proprietà e nel controllo.

Oltre al finanziamento e alla fornitura di servizi, le politiche sociali e le influenze esterne all'assistenza sanitaria incidono fortemente sulla salute degli americani e mettono ulteriore stress sul sistema sanitario. La violenza armata e l’overdose di droga, ad esempio, hanno un impatto enorme sulla morbilità e sulla mortalità, soprattutto tra i giovani maschi. Per secoli, la discriminazione razziale ha danneggiato notevolmente le prospettive economiche e la salute delle persone negli Stati Uniti.

Per invertire la tendenza negativa del sistema sanitario statunitense sarebbero necessari molteplici e impegnativi interventi da parte del governo a tutti i livelli e del settore privato:

• Per migliorare l'equità nell'assistenza sanitaria, dovrebbero continuare a ridurre le barriere finanziarie all'accesso alle cure estendendo la copertura ai restanti non assicurati. La riduzione delle barriere finanziarie richiederebbe anche che la copertura assicurativa stessa soddisfi alcuni standard minimi di adeguatezza, tra cui limiti significativi alle spese vive dei pazienti.
• Per ridurre l'onere amministrativo, sarà fondamentale ridurre al minimo la variazione e la complessità dei piani assicurativi, così come ridurre il costo dell'assistenza, che è determinato principalmente dagli alti prezzi applicati dai fornitori.
• Per rendere il sistema di fornitura più funzionale, sono necessarie almeno due riforme importanti. La prima è quella di costruire un solido sistema di assistenza primaria attraverso una migliore retribuzione dei medici di assistenza primaria e maggiori investimenti nella formazione dei fornitori di assistenza primaria.
• Per creare un sistema sanitario pubblico sostenibile, in grado di mitigare il peso delle malattie croniche e di organizzare difese nazionali contro probabili future pandemie, gli Stati Uniti dovranno aumentare gli investimenti nella sanità pubblica a tutti i livelli di governo e aumentare le autorità federali per rispondere alle emergenze di sanità pubblica.

In Italia abbiamo esaurito i margini di efficientamento del SSN?
Se volgiamo confrontare il Nostro Paese con gli USA non possiamo non ritornare a Don Berwick che guardando alla realtà degli USA, dove la spesa sanitaria di un sistema sostanzialmente rappresentato da finanziamento ed erogazione privati pari al 16% del PIL stima degli sprechi alias “inappropriatezze” tra il 21% e il 47,6% della spesa sanitaria globale.

Figura 8 – DM Berwick e altri gli sprechi nella sanità USA

In Italia, in un contesto del tutto diverso, alcuni anni fa si stimavano circa 25 mld di Euro di sprechi sugli allora 112 mld del FSN. Questo per dire che la presenza di un sistema pubblico non è di per sé garanzia di spesa efficiente.

È lecito pensare che ci siano ancora margini di efficientamento del SSN/SSR trovando adeguate risorse finanziarie da destinare a finalità importanti. Tra questi vogliamo ricordarne due:

• l’innovazione dei modelli gestionali dei servizi e delle aziende sanitarie, ancora troppo spesso a “silos” per sostenere l’innovazione biomedica che offre nuove e continue opportunità di cura e benefici di salute;
• lo sviluppo di nuove competenze tecniche e relazionali dei professionisti sanitari, anche alla luce dei processi di digitalizzazione in atto e dell’irruente ingresso dell’Intelligenza Artificiale con tante applicazioni nella cura e nella prevenzione, nell’assistenza, nella ricerca e nella programmazione dei servizi.

Considerazioni di sintesi
L’innovazione nella salute e nell'assistenza è una combinazione di innovazione biomedica e tecnologica insieme a innovazione organizzativa. Ogni volta che viene implementata una tecnologia o una tecnica, è necessario un cambiamento, e questo può includere cambiamenti nelle procedure, nelle competenze, nei meccanismi di pagamento, nel personale o nelle attrezzature. Accanto alla ricerca biomedica, l'innovazione tecnologica - che va dai semplici dispositivi medici alle tecnologie emergenti come l'intelligenza artificiale – sta assumendo un ruolo crescente.

Per sostenere il nostro sistema sanitario nel massimizzare il potenziale dell'innovazione le politiche sanitarie che mantengono un profilo di manutenzione piuttosto che di rivoluzione non bastano più e le prove di ciò, che non stiamo qui a ripeterlo, sono evidenti e frequenti.

Un processo di costante cambiamento è una priorità per la politica e per il sistema sanitario ma l’innovazione nell'assistenza sanitaria è stata identificata anche come il motore centrale degli aumenti di spesa sanitaria sostenuta dai paesi con economie sviluppate. Abbiamo assistito a come il costante miglioramento della capacità delle cure sia un determinante dell’aumento dei costi del sistema.
Bilanciare capacità di cambiamento e sostenibilità finanziaria richiede una mentalità predisposta e un metodo. Possederle entrambe è oggi quel che si chiede al management e ai politici che si occupano di sanità.
Per implementare l'innovazione sarebbe saggio allargare lo sguardo. I confini nazionali, per non dire di quelli regionali, non sono oggi più sufficienti. Il contesto in cui i differenti sistemi sanitari possono imparare le buone pratiche gli uni dagli altri si allarga almeno a quello europeo se non globale.

C’è un grande cantiere da sviluppare anche sulla scia dei progetti del PNRR. Ma a che punto siamo realmente? Riusciamo ad implementarli nei tempi previsti? Regioni ed aziende sanitarie sono in grado di realizzarli? Le aziende sanitarie italiane si trovano ad affrontare sfide significative: risorse finanziarie limitate, carenza di personale sanitario e un apparato burocratico spesso complesso. Per attuare un cambiamento efficace, è necessario un approccio multidimensionale che tenga conto di questi fattori. Per agire nel cambiamento, vanno adottate modalità di gestione basate sulle metodologie correnti della gestione del cambiamento insieme alla necessaria agilità. E quindi: comunicazione efficace, leadership forti, approcci proattivi, ma anche flessibilità e spirito collaborativo.

Sono queste le caratteristiche con le quali stiamo utilizzando le disponibilità finanziarie straordinarie del PNRR nelle due applicazioni di maggiore impatto per il nostro futuro: la rivoluzione digitale e quella delle cure di prossimità? Nel futuro prossimo lo vedremo ma magari se già da adesso ci impegniamo a prevederlo siamo ancora in tempo ad evitare errori e perdere opportunità.

Giorgio Banchieri,
Segretario Nazionale ASIQUAS, Docente Dipartimento di Scienze Sociali ed Economiche della Università “Sapienza” di Roma, Docente LUISS Business School Roma.
Andrea Vannucci,
Membro CTS ASIQUAS, Professore a contratto DISM Università di Siena, socio Accademia Nazionale di Medicina, Genova.

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