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I Lea tra Covid e Pnrr. Quali difficoltà per la governance del Ssn (prima parte)

È resiliente il piano della resilienza? È la prima domanda che ci si dovrebbe porre. Per la Prevenzione e per  l’Assistenza territoriale siamo in presenza di elaborazioni fatte quando ancora non si conosceva l’evoluzione della pandemia. Viene approvato un percorso ispirato a principi pur corretti di integrazione degli  aspetti sanitari ambientali climatici ma declinati in modo generico e aspecifico, che nulla dicono su come garantire un  controllo della diffusione epidemica e non stanziano adeguate risorse per tale controllo

1. Introduzione
In questi giorni con le elevate temperature, con il caldo in alcune zone torrido in altre afoso, con il disagio non solo dei singoli ma di intere collettività, si sta determinando anche un effetto ulteriore. Si tratta della percezione, molto lontana ed imprecisa, che molti stanno avendo della più recente ulteriore evoluzione della vicenda pandemica. Quando, con l’attenuarsi del caldo, si attenuerà anche questo effetto ovattato e la serietà di questa situazione epidemiologica sarà da tutti avvertita, nascerà anche l’esigenza di interrogarsi su  se e come si stia rivelando resiliente il piano della resilienza.  Può sembrare un gioco di parole ma non lo è.

Ci colpiscono molto le difficoltà che si stanno registrando nel controllo delle varianti dell’agente virale che causa il COVID-19 e, per converso, la genericità con cui  si parla della  Prevenzione e della sorveglianza epidemiologica nel provvedimento per la costituzione del SNPS, pur riconoscendo che nel parallelo provvedimento (il DM 77/2022) vi è stata una importante modifica migliorativa sul ruolo dei Dipartimenti di Prevenzione.

Alcune impostazioni date al PNRR italiano  mostrano  alcuni forti limiti. Di ciò bisogna tener conto quando si vuole tentare di capire quali saranno gli effetti sistemici che il PNRR potrà avere sul SSN.

La UE ha inteso reagire alla prospettiva di pesanti conseguenze sul benessere e sullo sviluppo delle proprie popolazioni varando il Next Generation EU. Il NGEU è stato ufficialmente presentato come qualcosa di più di un piano di recupero: “E’ un'occasione unica per emergere più forti della pandemia, per trasformare le nostre economie, per creare opportunità e posti di lavoro o l'Europa in cui vogliamo arrivare, Abbiamo tutto per far sì che questo accada"

Sono state messe a disposizione dei Paesi EU  723,8 miliardi di euro (a prezzi correnti) in prestiti (385,8 miliardi di euro) e sovvenzioni (338 miliardi di euro) .

Per accedere a tali risorse, l’Italia e tutti gli altri Paesi EU hanno dovuto presentare un Piano nazionale di ripresa e resilienza.

 Qui di seguito riportiamo la tempistica che ha caratterizzato il PNRR italiano. in base ad una ricostruzione operata dagli uffici parlamentari.

Il 30 aprile 2021 il PNRR dell'Italia è stato trasmesso dal Governo alla Commissione europea (e, subito dopo, al Parlamento italiano).

Il 22 giugno 2021 la Commissione europea ha pubblicato la proposta di decisione di esecuzione del Consiglio, con una valutazione nel complesso positiva del PNRR italiano.

Il 13 luglio 2021 il PNRR dell'Italia è stato definitivamente approvato con Decisione di esecuzione del Consiglio, che ha recepito la proposta della Commissione europea, riassumendo in un allegato – per ciascun investimento e riforma - precisi obiettivi e traguardi.

Il Piano italiano prevede investimenti pari a 191,5 miliardi di euro, finanziati attraverso il Dispositivo per la Ripresa e la Resilienza, predisposto per il  NGEU. Il Piano prevede ulteriori 30,6 miliardi di risorse nazionali, che confluiscono in un apposito Fondo complementare. Il totale degli investimenti previsti è di  222,1 miliardi di euro, a cui si aggiungono 13 miliardi del React EU. Nel complesso, il 27 per cento delle risorse è dedicato alla digitalizzazione, il 40 per cento agli investimenti per il contrasto al cambiamento climatico e più del 10 per cento alla coesione sociale.

In definitiva, il Piano italiano:

• destina 82 miliardi al Mezzogiorno sui 206 miliardi ripartibili secondo il criterio del territorio, corrispondenti a una quota del 40%.
• prevede un ampio programma di riforme, ritenute necessarie per facilitare la sua attuazione e contribuire alla modernizzazione del Paese.
• si articola in sei missioni. La sesta missione, "Salute", stanzia complessivamente 18,5 miliardi, di cui 15,6 miliardi dal Dispositivo per la Ripresa e la Resilienza e 2,9 miliardi dal Fondo.

Il 13 luglio 2021 il PNRR dell'Italia è stato definitivamente approvato in sede EU.

Il 15 luglio 2021 con decreto del Ministro dell’economia e delle finanze è stato approvato il piano di utilizzo del fondo complementare .

3. La peculiarità del PNRR italiano
Nell’impostazione europea la Salute – in quanto fattore di resilienza economica, sociale e addirittura istituzionale - rappresenta il quinto di sei pilastri su cui si regge il PNRR.

Nell’impostazione italiana, nel far riferimento a sei missioni nel loro insieme equivalenti ai sei pilastri, la Salute (sesta missione di un totale di sei missioni) viene trattata prevalentemente come:

• tematica di organizzazione sanitaria da rimodulare tra la componente territoriale e quella ospedaliera, con una incerta collocazione dell’area della Prevenzione,
• occasione per parziale adeguamento tecnologico-strutturale degli ospedali,
• potenziamento della ricerca sanitaria anche attraverso un riassetto degli IRCCS
• potenziamento della infrastruttura digitale di supporto alle reti territoriali di prossimità ed intermedie ed alla telemedicina.

La auspicata integrazione con  tutte le altre Missioni del PNRR è di fatto limitata alla Missione 5 e in parte alla Missione 2. Vi è poi la convergenza con la tematica ambientale, con la integrazione tra il nascente Sistema Nazionale Prevenzione Salute e il Sistema Nazionale a rete Protezione Ambientale.

Come altri  grandi Paesi europei, l’Italia, nel programmare l’utilizzo delle risorse PNRR,  ha riservato a Salute e Servizi sanitari  una percentuale modesta di tali risorse. Qui presentiamo un quadro delle risorse previste per alcuni grandi Paesi europei. I dati sono quelli recentemente presentati da URBANI GRECCHI, che invita a riflettere su un fatto che appare contraddittorio: da un lato la EU come attività di intervento europeo diretto vede aumentato il proprio budget (programma EU4Health), mentre i governi nazionali dovendo decidere dove allocare le imponenti risorse di investimento messe a disposizione dei PNRR, hanno deciso di riservare alla Sanità le modeste percentuali sopra ricordate.

Vedi: https://www.ispionline.it/it/pubblicazione/pnrr-europei-poco-sani -32588; https://www.ispionline.it/it/pubblicazione/pnrr-europei-confronto-32926).

Come già ricordato, la  Missione 6 Salute presenta risorse stanziate dal PNRR pari a 15,63 miliardi di euro divisi in due obiettivi principali:

- M6C1: reti di prossimità, strutture e telemedicina per l'assistenza territoriale sanitaria (7 miliardi euro), allo scopo di riformare gli standard strutturali, organizzativi e tecnologici per l'assistenza entro il 2021 con l'approvazione di uno specifico decreto ministeriale e definire un nuovo assetto istituzionale per la prevenzione in linea con l'approccio "One-Health", mediante un apposito disegno di legge entro la metà del 2022.

- M6C2: innovazione, ricerca e digitalizzazione del SSN (8,63 miliardi euro), attraverso la riorganizzazione della rete degli IRCCS,  il rafforzamento dell'ambito ospedaliero per l'emergenza pandemica;  l’adeguamento antisismico delle strutture ospedaliere; il rafforzamento dell'infrastruttura tecnologica per la raccolta, elaborazione, analisi e simulazione dati relativo al Fascicolo sanitario e ai modelli predittivi per garantire i livelli essenziali di assistenza e la sorveglianza sanitaria; il  trasferimento tecnologico e la ricerca scientifica, potenziando la formazione e la qualità del capitale umano .

Le risorse complessivamente stanziate per la Missione 6, in realtà sono  20,22 miliardi di euro, in quanto ai predetti 15,63 miliardi del PNRR occorre aggiungere quanto stanziato dallo strumento finanziario React EU - Recovery Assistance for Cohesion and the Territories of Europe previsto per la crisi pandemica da COVID-19 (+1,71 mld) e il Fondo complementare per la sicurezza ecologica e sismica (+2,89 mld).

4. Le  tematiche della Prevenzione e della Assistenza territoriale e la tematica (assente) degli ospedali 
In questa parte dell’articolo si focalizzerà l’attenzione su alcuni aspetti di impatto del PNRR.

Si vuole allo stesso tempo fare una sommaria ricapitolazione ed un bilancio di quanto è stato definito dalla legislazione intervenuta a seguito della pandemia da Covid 19. In particolare, vogliamo evidenziare le nuove prospettive per il Servizio sanitario nazionale e per i LEA in riferimento alla questione della Prevenzione e dell’Assistenza territoriale  e all’aspetto problematico connesso al modo in cui si è affrontato (o, meglio, si è trascurato) il tema dell’Assistenza ospedaliera.

 4.1 La Prevenzione

In un precedente contributo avevamo avanzato riflessioni sull‘articolo 27 del decreto-legge 30 aprile 2022, n.36 allora in corso di conversione, che ha istituito il Sistema Nazionale Prevenzione salute dai rischi ambientali e climatici. Avevamo osservato che tale norma parte dall’esigenza di migliorare e armonizzare le politiche e le strategie del SSN in materia di Prevenzione, ma poi è stata costruita sostanzialmente  per approvare ex post la “riforma” in materia di Prevenzione,  che intanto era stata inserita nella Componente 1 della Missione 6.

Le prime conclusioni cui si perveniva evidenziavano certo la positività sul piano generale del ricorso all’approccio One- health, ma evidenziavano anche :

• da un lato il fatto che la Prevenzione continua ad essere penalizzata: nessuna significativa previsione di risorse, per creare o migliorare strutture materiali e immateriali;
• dall’altro la valutazione che il prospettato riassetto delle competenze istituzionali in materia di Prevenzione appare parziale (rispetto alle effettive esigenze richieste dal mutato scenario epidemiologico nazionale e internazionale) e non coerente  con il quadro generale delle competenze istituzionali fissato con la modifica del Titolo V Cost.

Qui proviamo ad entrare più nel dettaglio sul tema Prevenzione allargando lo sguardo anche a quanto è stato previsto dall’art. 27 del  decreto-legge n.36/2022, convertito dalla legge n.79/2022 e successivo decreto di attuazione del Ministro della salute 9/6/2022.

La tematica Prevenzione ha avuto un trattamento problematico e contradittorio nel pacchetto complessivo PNRR e Piano degli investimenti complementari. Non è una forzatura affermare che da parte governativa (ma anche da parte delle Regioni comunque coinvolte nell’ approvazione dei provvedimenti finali) si è proceduto con un approccio che è esattamente il contrario di quanto dovrebbe operarsi in base a una ragionata, partecipata e trasparente  programmazione. Infatti, all’inizio di questa vicenda, qualcuno (non si sa bene chi) decide che la Prevenzione va fatta oggetto di una trattazione separata e parziale.  Senza motivazione. Poi si procede, contemporaneamente, su un duplice binario:

• primo binario: nell’ambito del decreto-legge 36/2022,  si dispone che i dipartimenti di Prevenzione siano inseriti nella rete  SNPS-SPA, dopo aver  approntato e approvato  nel luglio 2021 una Scheda di progetto con finalità dettagliate e specifiche;
• secondo binario: in sede di definizione dei contenuti della nuova rete dei servizi non ospedalieri, cioè nella predisposizione del Dm 77/2022 e relativo allegato si prevede un punto 14 Prevenzione come parte dei servizi territoriali

Per quanto riguarda il primo binario, più dettagliatamente, il decreto legge 6 maggio 2021, n. 59 convertito, con modificazioni, dalla legge 1 luglio 2021, n. 101 ha disposto all’art. 1, comma 1, l’approvazione del Piano nazionale per gli investimenti complementari (PNC), finanziato con risorse nazionali per complessivi 30.622,46 milioni di euro per gli anni dal 2021 al 2026, con l’obiettivo di integrare e potenziare i contenuti del Piano nazionale di ripresa e resilienza.
La declinazione puntuale degli interventi del PNC è contenuta nel decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 15 luglio 2021, adottato in attuazione della citata disposizione.

Tra i Progetti vi è il al PROGETTO: SALUTE, AMBIENTE, BIODIVERSITA’ E CLIMA Obiettivo: i seguenti punti: - rafforzamento complessivo delle strutture e dei servizi di SNPS-SNPA a livello nazionale, regionale e locale, migliorando le infrastrutture, le capacità umane e tecnologiche e la ricerca applicata; - sviluppo e implementazione di specifici programmi operativi pilota per la definizione di modelli di intervento integrato salute-ambiente-clima in 2 siti contaminati selezionati di interesse nazionale; - programma nazionale di formazione continua in salute-ambiente-clima; - promozione e finanziamento di ricerca applicata con approcci multidisciplinari in specifiche aree di intervento salute-ambiente-clima anche di livello universitario; - piattaforma di rete digitale nazionale SNPA-SNPS. Investimento : pari a 500 milioni di euro.

Di cui:

• Intervento 1) RAFFORZAMENTO COMPLESSIVO DELLE STRUTTURE E DEI SERVIZI DI SNPS-SNPA A LIVELLO NAZIONALE, REGIONALE E LOCALE, MIGLIORANDO LE INFRASTRUTTURE, LE CAPACITÀ UMANE E TECNOLOGICHE E LA RICERCA APPLICATA - Investimento complessivo € 415.379.000
• Intervento 2) SVILUPPO E IMPLEMENTAZIONE DI SPECIFICI PROGRAMMI OPERATIVI PILOTA PER LA DEFINIZIONE DI MODELLI DI INTERVENTO INTEGRATO SALUTE-AMBIENTE-CLIMA IN 2 SITI CONTAMINATI SELEZIONATI DI INTERESSE NAZIONALE - Investimento complessivo € 49.501.000
• Intervento 3) FORMAZIONE DI LIVELLO UNIVERSITARIO E PROGRAMMA NAZIONALE DI FORMAZIONE CONTINUA IN SALUTEAMBIENTE-CLIMA - Investimento complessivo € 6.120.000
• Intervento 4) PROMOZIONE E FINANZIAMENTO DI RICERCA APPLICATA CON APPROCCI MULTIDISCIPLINARI IN SPECIFICHE AREE DI INTERVENTO SALUTE-AMBIENTE-CLIMA - Investimento complessivo € 21.000.000
• Intervento 5) PIATTAFORMA DI RETE DIGITALE NAZIONALE SNPA-SNPS - Investimento complessivo € 8.000.000

Riportiamo questi dati per evidenziare che, dunque, il 15 luglio 2021 era stato tutto deciso  con atto amministrativo. Di fatto anche la istituzione del SNPS la cui adozione con legge invece si ha solo nella primavera del 2022.

Infatti. a seguire, con disposizione di legge (art. 27 del decreto-legge 36/2022 convertito dalla legge 29 giugno 2022 n. 79) si è istituito il  Sistema Nazionale Prevenzione Salute dai rischi ambientali e climatici.

Il Sistema Nazionale Prevenzione Salute dai rischi ambientali e climatici è strutturato dalla norma istitutiva per essere in rete con il Sistema Nazionale  per la Protezione Ambientale SNPA di cui alla legge 28 giugno 2016, n. 132, configurando una sorta di super-rete SNPS-SINPA.

L’obiettivo è quello di definire un nuovo assetto della prevenzione collettiva e sanità pubblica in linea con un nuovo impianto concettuale  con l’approccio “One-health” nella sua evoluzione in “Planetary Health”.

Questo l’impianto che si è inteso dare, ma che fa nascere tanti interrogativi cui occorre dare una  risposta.

Il primo interrogativo è:  un nuovo assetto della prevenzione collettiva e sanità pubblica, che altrove viene definito “riforma”, va comunque bene se   disposto con un  articolo di legge, fatto peraltro a copertura di un provvedimento amministrativo di un anno prima?  Ma ciò come si concilia con il fatto che l’oggetto  della disposizione fa parte dell’arco di problematiche in cui si mescolano aspetti inerenti sia i livelli essenziali di assistenza sia la potestà  legislativa delle regioni per l’organizzazione sanitaria? La previsione dell’articolo 27 interviene sull’organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, già definita dal Dlgs. 502/1922 , in particolare sulle competenze dei Dipartimenti di prevenzione. Pertanto, si osserva che sarebbe stato opportuno, come previsto, procedere con un organico disegno di legge di riforma del settore . Tale esigenza appare ancor più evidente dalla successiva lettura del decreto del Ministro della salute adottato in attuazione del richiamato articolo 27.

Altri interrogativi (qui di seguito riportati come nota del redattore – N.d.R.) si pongono commentando alcuni singoli punti critici del  decreto del Ministro della salute del 9 giugno 2022 adottato per  definire i compiti che i soggetti di cui all’articolo 27, comma 4 del richiamato decreto-legge n.36/2022 svolgono nell’ambito del Sistema Nazionale Prevenzione Salute dai rischi ambientali e climatici (SNPS).

L’articolo 2 di tale decreto individua i compiti delle Regioni e Province autonome.

Le Regioni sono tenute a istituire il Sistema regionale prevenzione salute dai rischi climatici e ambientali (SRPS), “che concorre a perseguire gli obiettivi del SNPS in rete con il dipartimenti di prevenzione, con le strutture sanitarie e socio sanitarie del territorio, gli altri enti di competenza e avvalendosi degli IZS”, assicurando che vi sia una struttura di coordinamento responsabile dell’attuazione delle politiche di prevenzione primaria di competenze e della gestione degli aspetti operativi connessi. (Viene istituito un super dipartimento di prevenzione? Ogni regione opererà diversamente? Che rapporto gerarchico con il responsabile del dipartimento di prevenzione? N.d.R.)

Continuando la lettura dell’articolo 2  si realizza che verrà istituita  anche una task force che dovrà garantire l’intersettorialità dei processi decisionali territoriali in quegli ambiti in cui impattano le relazioni ambiente-salute-clima e in tutti i processi che riguardano le funzioni dell’SNPS. (Ma chi gestirà la task force? Da chi sarà composta? In che relazione si porrà con le strutture del SSR e nelle decisioni relative alle politiche di prevenzione primaria? N.d.r.)

Ma le Regioni sono anche tenute a sviluppare e consolidare le funzioni di osservazione epidemiologica e la sorveglianza epidemiologica della popolazione con riferimento ai determinanti sociali ambientali e climatici. (Ma questa funzione non è già nel DPCM dei LEA? N.d.R.)

Alla lettera f) dell’articolo 2  sono finalmente richiamati i LEA  in materia di prevenzione collettiva  per i quali le Regioni, in funzione dei nuovi compiti che il decreto assegna loro, sono tenute ad assicurare le risorse strumentali e umane adeguate affinché i Dipartimenti di prevenzione  possano “garantire  la compiuta attuazione dei livelli essenziali di assistenza in materia di prevenzione collettiva, con particolare riferimento al  miglioramento dei processi inerenti alla valutazione della componente salute  nelle procedure di valutazione ambientale”.  (Con quali nuove risorse? Con quale finanziamento? N.d.r.)

 Il medesimo decreto si sofferma all’articolo  3 sui compiti degli Istituti Zooprofilattici Sperimentali che devono partecipare e supportare, recita il decreto “ l’implementazione degli atti di programmazione in materia di prevenzione e contribuiscono alla definizione e all’attuazione dei Livelli Essenziali di Assistenza associali a priorità di prevenzione”.

All’Istituto Superiore di Sanità, che ha svolto un ruolo fondamentale di organo tecnico scientifico del SSN,   vengono affidate funzioni di coordinamento, di indirizzo e supporto scientifico dell’SNPS di concerto con il Ministro della salute. È una scelta che va condivisa ma ne va promossa una più puntuale attuazione:  all’ Istituto è affidata genericamente la definizione di direttive, linee guida, ma anche di standard sanitari (health and evidence based) per il controllo dell’esposizione ambientale. (Ma con quale forma e modalità verranno adottati questi standard e che valenza avranno? N.d.R.)

L’ Iss ha anche il compito di formare “professionisti della salute e dell’ambiente. (A quali figure professionali ci si riferisce?  Sono nuove  figure? Dove si collocano? N.d.r.)

Infine, i compiti del Ministero della salute che deve garantire il coordinamento e l’uniforme applicazione del decreto  e assicurare il raccordo delle attività dell’SNPS con gli atti di programmazione e pianificazione nazionali. Deve inoltre garantire l’adozione di tutti gli atti necessari a favorire il funzionamento del SNPS a livello regionale. (Quali atti e con quali modalità? Attraverso una Commissione nell’ambito della Programmazione sanitaria? N.d.r.)

Va ricordato che, a completamento della realizzazione del SNPS, viene previsto (medesimo articolo 27 comma 6 del decreto-legge n.36/2022 ) un ulteriore decreto del Presidente  del Consiglio dei ministri che deve definire le modalità di interazione tra il SNPS e il SNPA (ambiente) attraverso l’adozione di apposite direttive la effettiva operatività dei sistemi , secondo criteri di efficacia, economicità e buon andamento. Allo scopo viene istituita una Cabina di regia presso la Presidenza del Consiglio dei ministri con la partecipazione di tutti gli attori dei due sistemi .

La tempistica e gli obiettivi sono quelli individuati per il progetto di cui al comma 8 dell’allegato 1 del decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 15 luglio 2021 “Salute Ambiente, biodiversità e clima”.

Il comma 8 del richiamato articolo 27 (legge 79/2022)  prevede che si provvede all’attuazione   degli interventi indicati, per il progetto “Salute, Ambiente, Biodiversità e clima” ( DM MEF 15/7/2021) nel limite delle risorse di cui all’articolo 1 comma 2 lettera e) n.1 del decreto-legge 6 maggio 2021, n.59 convertito, con modificazioni dalla legge 1° luglio 2021 n.101.

Da quanto sopra evidenziato, nel rispondere a quelle domande che abbiamo formulato si perviene ad una prima considerazione rilevante sotto il profilo giuridico: non si possono  assegnare compiti che vanno ben oltre quanto sia consentito disporre con un semplice decreto ministeriale, compiti che impattano sui Lea e sull’attuale organizzazione del SSN. 

4.2 L’Assistenza territoriale
In questo contesto sarebbe stato logico un collegamento sistemico a livello normativo con quello che c’è oggi sul territorio a seguito di tutti gli interventi realizzati con l’approvazione delle leggi durante il Covid.

In un precedente articolo (“Due anni di pandemia, due anni di leggi e di programmi e ora?“ del 18/372022) su questo quotidiano avevamo evidenziato già l’esigenza di fare chiarezza, in particolare sui Piani di potenziamento e riorganizzazione territoriale e programmi operativi, di cui non risulta che il Ministero della salute abbia mai pubblicato una sintesi dello stato di attuazione nelle regioni e una valutazione del loro impatto sul territorio.

Per quanto concerne l’assistenza territoriale (componente 1 della missione Salute-Reti di prossimità) nei documenti non vi sono collegamenti con l’intervento previsto dall’articolo 4-bis dal decreto-legge 24/2020, convertito dalla legge n.77/2020   sulle strutture di prossimità, la cui impostazione  già presentava problemi di coordinamento con il distretto sotto il profilo normativo, senza voler parlare dei Piani di riorganizzazione dei distretti e della rete assistenziale territoriale ( art 29-ter della legge 126/2020) che le Regioni dovevano adottare.

È evidente che ancora una volta dobbiamo evidenziare un  sovrapporsi di norme e disposizioni senza una logica di sistema. Per esempio, nulla si dice  sulla necessità di rivedere l’impianto strutturale dei nostri servizi sanitari e sociali , né si valuta se il quadro delle prestazioni connesso alla definizione dei LEA di cui al DPCM 12 gennaio 2017 debba subire modifiche o integrazioni a causa anche dell’impatto epidemiologico dovuto all’infezione da SARS-CoV-2.

D’altra parte, anche il D.M. 77/2022  integra in un regolamento standard organizzativi strutturali e tecnologici a differenti livelli di cogenza. Abbiamo già evidenziato le criticità del provvedimento in un precedente articolo su questo quotidiano ( “Tutte le criticità del DM 71”  pubblicato il 7/3/2022) quando era in fase di approvazione. Il provvedimento è fondato su una norma (art 1, comma 169 legge 311/2004) che ben ne collega i contenuti  al DPCM LEA in ordine alle modalità di erogazione delle prestazioni in maniera uniforme sul territorio nazionale. Al riguardo è bene tener presente che la Corte costituzionale ci ha ricordato che gli standard sono un’ integrazione dei LEA (sentenza 134/2006) e devono quindi essere uniformemente erogati sul territorio nazionale.

È appena il caso di ricordare la competenza esclusiva dello Stato in materia di LEA e quella delle Regioni in materia di organizzazione dei servizi.

Quale sarà operativamente il legame tra questi standard e  l’attuale organizzazione del distretto e poi tra questi e i nuovi compiti che il decreto attuativo dell’articolo 27 della legge n. 79/2022  affida alle Regioni?

Il Regolamento di cui al DM 77/2022 richiama nelle premesse “la  Riforma  sulle  Reti   di   prossimità,   strutture   e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale e rete nazionale della salute, ambiente e clima nell'ambito del PNRR (M6C1-1  «Riforma 1: Definizione di  un  nuovo  modello  organizzativo  della  rete  di assistenza sanitaria territoriale)  che  prevede  la  definizione  di standard  strutturali,  organizzativi  e  tecnologici  omogenei   per l'assistenza territoriale e il sistema di prevenzione salute ambiente e clima e l'identificazione delle strutture  ad  essa  deputate,  che intende perseguire una nuova  strategia  sanitaria,  sostenuta  dalla definizione di un adeguato assetto  istituzionale  ed  organizzativo”.

Ferme restando le perplessità su come, nello stesso DM 77 è formulata - da un punto di vista logico/formale- la parte dispositiva che individua il modello per lo sviluppo dell’assistenza territoriale e gli standard delle relative strutture e che tratteremo più avanti nel capitolo 5, qui ci chiediamo: come si conciliano i vari aspetti del quadro  regolamentare che si è inteso dare sull’assistenza territoriale? Si tratta da  un lato di LEA  non derogabili in termini di competenza esclusiva e di standard dei Lea parimenti non derogabili; dall’altro lato si tratta di un regolamento che si propone come riforma e nello stesso tempo nuovo modello organizzativo della rete di assistenza territoriale. Mentre si scioglie questo nodo, cosa ne sarà di questo territorio, soprattutto per i pazienti-utenti?

Va poi detto che in merito al tema della prossimità si colgono due significati:

• la prossimità relazionale connessa alla solidarietà;
• la prossimità come approccio assistenziale proattivo, ravvicinato, facilmente raggiungibile.

I due significati non sono incompatibili ma  nella organizzazione e disciplina dei servizi  vanno tenuti ben distinti

Altro elemento di cui occorre tenere conto è il necessario coordinamento con le previsioni contenute nella Componente 2 della Missioni 5  e ai problemi di coordinamento con le disposizioni recate dall’art. 1 comma 159 e seguenti della citata legge di bilancio 2022 in materia di 2 “ livelli essenziali delle  prestazioni  sociali  (LEPS)  costituiti dagli interventi, dai servizi,  dalle  attività  e  dalle prestazioni integrate che  la  Repubblica  assicura,  sulla  base  di quanto previsto dall'articolo 117, secondo comma, lettera  m),  della Costituzione e in coerenza con i principi e i criteri  indicati  agli articoli 1 e 2 della legge 8 novembre 2000, n. 328, con carattere  di universalità su tutto il territorio nazionale per garantire qualità della vita,  pari  opportunità,  non  discriminazione,  prevenzione, eliminazione  o  riduzione  delle  condizioni  di  svantaggio  e   di vulnerabilità”.

Sarà necessario evitare che si concretizzi una sovrapposizione o una erogazione scoordinata di linee prestazionali sanitarie e sociali. Infatti, si stabilisce che sia il SSN che le ATS devono garantire mediante le risorse umane e strumentali di rispettiva competenza, alle persone  in  condizioni  di  non  autosufficienza  l'accesso  ai servizi sociali e ai servizi sociosanitari attraverso punti unici  di accesso (PUA), che hanno la sede operativa  presso  le  articolazioni del servizio sanitario denominate «Case della comunità». Attraverso i PUA il paziente viene in contatto con equipe integrate composte da  personale  adeguatamente formato  e  numericamente  sufficiente   appartenente   al   Servizio sanitario nazionale e agli ATS.

È bene ricordare che a  livello nazionale su alcuni aspetti dell’assistenza territoriale sono interessati vari apparati ministeriali: la Salute, il Lavoro e la Coesione sociale. 

4.3 La tematica (assente) degli ospedali
Se si legge tutta la documentazione connessa al PNRR italiano, ci si rende conto che c’è una assenza assai ingombrante: la tematica del ruolo, della funzione e del modo di lavorare degli ospedali. La parte  più cospicua degli investimenti previsti per la Componente 2 della Missione (8,6 MLD di euro è destinata  ad aspetti vari della qualificazione degli ospedali. Eppure, non è possibile trovare negli atti del PNRR una riflessione programmatica sul loro operare nel SSN .

Qui non si vuole entrare nel merito della questione ospedaliera, si vuole però rimarcare che appare una scelta discutibile quella di spingere molto sul riassetto dell’assistenza territoriale (lasciamo stare il modo di trattare la questione Prevenzione!!!!) senza contemporaneamente occuparsi del  ruolo dei presidi ospedalieri. Come si fa a parlare di integrazione senza che entrambe le filiere da integrare (filiera ospedaliera e filiera dei servizi sanitari territoriali)  siano analizzate e riprogrammate? Oltretuttto sarebbe  un modo per affrontare in concreto almeno una parte dei problemi di adeguamento del DM 70/2015.

Filippo Palumbo
Già Direttore Generale e Capo Dipartimento per la Programmazione sanitaria presso il Ministero della salute
 
Maria Giuseppina La Falce
Già Dirigente presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri

Fine prima parte

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