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Martedì 21 SETTEMBRE 2021
Per un’analisi obiettiva della medicina generale

L’analisi di Garattini e Nobili denuncia una discrasia tra un’immagine della medicina territoriale stereotipata e parziale e la realtà fattuale delle pratiche organizzative, probabilmente per un deficit di informazione o di diretto contatto con il variegato mondo della MG. Utilizzando diversi parametri di valutazione si può evitare di costruire rappresentazioni viziate da una facile generalizzazione oppure dall’euristica della rappresentatività, che porta ad attribuire alcuni tratti manifestati da una parte minoritaria a tutto il gruppo, nel bene come nel male

La principale critica rivolta al MMG dai ricercatori del Mario Negri nell’analisi pubblicata dal QS è la scarsa "produttività", che giustificherebbe il passaggio alla dipendenza: infatti gli ambulatori sono "aperti per un massimo di 20 ore settimanali nei giorni feriali, una manciata di ore quotidiane sparse in fasce orarie mattutine o pomeridiane raramente funzionali alle esigenze (soprattutto quelle lavorative) dei cittadini".
 
L'enfasi sul dato quantitativo delle 20 ore settimanali di consultazione ambulatoriale, accusa più volte mossa alla categoria negli ultimi anni, può dare l’impressione di una diffusa carenza assistenziale sul territorio, di trascuratezza professionale se non di disimpegno da parte di un’intera categoria.
 
Le cose stanno davvero così? Per valutare la qualità/quantità del lavoro del MMG serve un confronta con i dati sulla varietà delle risposte date sul territorio alla domanda di prestazioni e ai bisogni dei pazienti, che comprendono una componente quantitativa ed una qualitativa.
 
È però necessaria una premessa metodologica per inquadrare, seppur schematicamente, il problema e la soluzione proposta nel framworck teorico-pratico delle politiche pubbliche.
 
Per un razionale ed efficace approccio al cambiamento, come il passaggio alla dipendenza per i medici convenzionati avanzata da Garattini e Nobili, il processo riformatore deve soddisfare alcuni passaggi del ciclo delle decisioni di policy
• la definizione del problema e della teoria causale alla base della sua genesi,
• l’elaborazione della soluzione e degli obiettivi del programma, previa consultazione degli attori coinvolti e cointeressati (gli stakeholders),
• la definizione delle risorse, degli incentivi e delle tappe del percorso di cambiamento,
• l’implementazione del programma con la valutazione in itinere e di impatto finale.
 
Nello schema delle decisioni di policy per realizzare un cambiamento efficace si deve verificare l’interazione tra un dispositivo normativo top-down, deliberato dai decisori pubblici a livello nazionale o regionale, e un’iniziativa bottom-up a partire dal contesto, che coinvolga dal basso gli attori e i portatori di interessi, senza i quali le norme calate in modo istruttivo restano astratte e inefficaci.
 
Non meno importante è la teoria del programma che grazie ad interventi di contrasto delle cause che hanno indotto il problema dovrebbe sortire l’esito atteso dai decisori pubblici. Ora, stando all’analisi dei ricercatori del Negri la scarsa “produttività” della MG sembra avere un ruolo chiave nella definizione del “problema” MG, nel senso della spiegazione causale delle criticità dalla medicina territoriale, da correggere con una svolta di tipo radicale come il passaggio alla dipendenza.
 
La dimensione quantitativa: tipologia dell’attività ed impegno orario
Dal punto di vista contrattuale occorre precisare che l’orario stabilito dall’ACN e dagli AIR varia in funzione del numero di assistiti in carico, suddivisi in tre fasce: fino a 500 pazienti, da 500 a 1000 ed oltre i 1000. La maggioranza dei MMG si colloca nella seconda e terza categoria. Tuttavia oltre all'orario "sindacale" di apertura al pubblico bisogna tener conto di altri tempi e di altri compiti extra.
 
Quotidianamente vengono svolte dal MMG un numero variabile di visite domiciliari e soprattutto di accessi domiciliari programmati, suddivisi in ADP e ADI da 1 a 4 al mese per paziente: ad esempio i MMG seguono il 5,1% della popolazione over 65 in assistenza domiciliare – vale a dire circa i milione di cittadini, come risulta dai dati SIAD 2020 – che equivale ad un numero di 15-20 assistiti per medico; tenuto conto che tali accessi comportano una media di 30-60 minuti al dì in una settimana si aggiungono altre 2-5 ore di attività extra ambulatoriali.
 
Spesso il lavoro burocratico viene svolto prima e dopo le consultazioni, come pure la registrazione degli esiti degli accertamenti, talvolta anche nel fine settimana.
 
Altro tempo viene dedicato all’invio delle prescrizioni dematerializzate per quanto riguarda le prescrizioni di farmaci ed accertamenti per pazienti cronici, che un tempo si recavano in studio per la prescrizione o il ritiro durante l’orario di consultazione.
 
Un numero variabile di ore settimanali è riservato alle comunicazioni con gli assistiti, tramite consultazioni telefoniche, risposte a mail, SMS, messaggistica in tempo reale, videoconsulti etc., che durante la pandemia hanno registrato un considerevole incremento.
 
L’orario “ufficiale” di 20 ore + viste domiciliari può variare in più e in meno in relazione all’epidemiologia che va dal picco epidemico influenzale al calo fisiologico del periodo estivo (ad esempio durante la prima ondata pandemica per alcune settimane gli studi erano deserti, ma in compenso il telefono squillava dalla mattina alla sera).
 
Infine un tempo indefinito viene dedicato all’aggiornamento professionale, al consulto con gli specialisti, alla ricerca di informazioni sul web, allo scambio di pareri e di esperienze con i colleghi via telefono, SMS, social media, gruppi Fecebook, chat, etc.
 
Dal complesso di queste attività collaterali si può calcolare un numero complessivo di ore settimanali non inferiore alle 30, distribuite nelle 12 ore di disponibilità giornaliere e spesso anche in quelle serali o del fine settimana. In particolare lo sviluppo della sanità digitale ha dilatato i tempi e diversificato le modalità di contatto e comunicazione a distanza con gli assisti, rendendo superfluo l'accesso e la presenza fisica in studio sia del paziente sia del medico, grazie alla dematerializzazione delle ricette, al teleconsulto, alla comunicazione elettronica, etc. Di conseguenza anche il parametro delle 20 ore di apertura dell'ambulatorio va inserito in questo contesto in grande evoluzione tecnologica e comportamentale, che con la pandemia ha avuto una significativa accelerazione.
 
La dimensione qualitativa: l’organizzazione del lavoro
Oltre alla dimensione quantitativa esistono rilevanti aspetti qualitativi, relativi all’organizzazione, che vanno oltre lo standard delle 20 ore. La regola base dell’organizzazione è quella della diversificazione delle prestazioni in funzione del bisogno, delle esigenze individuali o di funzionalità del sistema di cui è parte la MG, come nel caso della dematerializzazione delle prescrizioni, rispetto al tradizionale contatto ambulatoriale per la stampa e la consegna della ricetta.
 
Anche la tipologia della consultazione ha un certo rilievo in rapporto alla “produttività” orari del MMG. Un MMG può lavorare in solitudine, con un altro collega, in una medicina di gruppo composta da 3 a 8 medici – aperta per 8-12 ore al giorno - oppure in una struttura pubblica organizzata, come una Casa della Salute.
 
Tre sono le possibili modalità di consultazione:
o Accesso libero degli assistiti senza appuntamento
o Consultazione mista, ovvero in parte libera e in parte su appuntamento
o Accesso esclusivamente su appuntamento
 
Naturalmente ogni soluzione presenta vantaggi e svantaggi per medico e paziente, ad esempio il frequente “sforamento” sull’orario prestabilito in caso di libero accesso. Secondo il principio generale della diversificazione la soluzione ideale per poter affrontare la varietà dei bisogni e della domanda è la formula mista, ad esempio con un 1/4 del tempo ad accesso libero per le incombenze burocratiche e le pseudo-urgenze, e i restanti 3/4 del tempo su appuntamento, per problemi emergenti e soprattutto per la gestione routinaria della cronicità, talvolta con orari dedicati a specifiche categorie.
 
Un ulteriore salto di qualità organizzativo si ha con la presenza del personale di studio, segretariale e/o infermieristico, che varia da 1 a 3 ore dì disponibilità oraria, totalmente o parzialmente a contatto con il pubblico o in contemporanea alla presenza del medico; con due collaboratori il numero di ore di disponibilità per gli assistiti può doppiare rispetto allo standard delle 20 ore, con intuibile miglioramento dell'efficienza, dell'efficacia e dell’appropriatezza del servizio offerto ai cittadini.
 
Insomma tutto sta nella diversificazione qualitativa dell’offerta organizzativa e nella divisione dei compiti per una gestione razionale ed integrata del tempo, grazie ai collaboratori sempre più presenti negli studi dei MMG. Ma per rendersene conto bisogna avere un'idea del contesto, dell'organizzazione e delle gamma di pratiche dell’assistenza primaria, senza ridurre il giudizio al solo parametro quantitativo orario.
 
Infine la presunta scarsa disponibilità del MMG dovrebbe essere confrontata con il parere dei pazienti, riguardo ai tempi di attesa per la consultazione e al grado di soddisfazione generale. Per quanto riguarda la soddisfazione o il livello di gradimento, etc. un’avvertenza è d’obbligo per interpretare i dati correttamente: in queste indagini in genere si raggiungono punteggi mediamente alti per cui conviene considerare soprattutto il valore della scarsa o nulla soddisfazione, che fa la vera differenza nella valutazione degli utenti dei vari servizi o dei professionisti.
 
Da un’indagine del 2016 emerge che il 75% dei pazienti sul territorio viene visto in una settimana, rispetto ai tempi assai più lunghi delle altre prestazioni, e che una percentuale ancora più alta esprime livelli di soddisfazione elevati. In sostanza da questa e da altre indagini analoghe – come quella del CENSIS del 2018 sulla fiducia – emerge che le ore di attività del MMG sono adeguate per rispondere alla domanda mentre l’insoddisfazione per i tempi di attesa prevale tra altre categorie professionali.
 
Considerazioni conclusive
L’analisi di Garattini e Nobili denuncia una discrasia tra un’immagine della medicina territoriale stereotipata e parziale e la realtà fattuale delle pratiche organizzative, probabilmente per un deficit di informazione o di diretto contatto con il variegato mondo della MG. Utilizzando diversi parametri di valutazione si può evitare di costruire rappresentazioni viziate da una facile generalizzazione oppure dall’euristica della rappresentatività, che porta ad attribuire alcuni tratti manifestati da una parte minoritaria a tutto il gruppo, nel bene come nel male.
 
L’esperienza diretta è ingrediente fondamentale per comprendere la realtà, farsi un quadro del problema e della conseguente soluzione; senza si rischia di adottare una mappa fuori misura o troppo semplificata rispetto alla varietà del territorio. L’esperienza obbliga a confrontale la propria mappa con quella ricavata dalla pratica e dal full immersion in prima persona. Ad esempio grazie alla frequentazione dello studio si può toccare con mano l'importanza delle componenti tacite e situate delle pratiche nel contesto territoriale e delle soluzioni escogitate per il migliore l’adattamento dell’offerta ai bisogni dei pazienti e alle esigenze del sistema.
 
È dal confronto tra le premesse implicite di sfondo, date per scontate, e la realtà fattuale che emerge la conoscenza e l'apprendimento, come viene sperimentato dai tirocinanti del sesto anno che approdano sul pianeta MG dove scoprono con sorpresa che esiste un'altra dimensione clinico-assistenziale, uno specifico stile di lavoro e di relazione, non riconducibili al modello nosocomiale.
 
La proposta dei ricercatori del Mario Negri rientra nella tradizionale impostazione giuridico-formale della nostra PA che immagina un cambiamento sociale complesso come conseguenza, necessaria e sufficiente, della revisione di uno status a seguito di un intervento normativo top-down; tale modifica dovrebbe ipso facto modificare la realtà secondo i desiderata dei decisori pubblici, a prescindere dai presupposti del programma e dai meccanismi sociali implicati nel cambiamento.
 
A questo modello si contrappone la concezione basata sui meccanismi e processi attuativi, obiettivi di programmi condivisi e valutazioni delle performance, sulla documentazione dei risultati conseguiti nel contesto situato, ad esempio con iniziative di Governo Clinico centrate sull’applicazione di Percorsi Diagnostico Terapeutici ed Assistenziali, da valutare con opportuni indicatori e standard di processo ed esito clinico-assistenziale.
 
Dr. Giuseppe Belleri
Medico di MG ed animatore SIMG
 
Bibliografia:
• AGENAS (2021), Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Sistema Sanitario Nazionale, Consultabile al sito: https://www.agenas.gov.it
• AGENAS (2012), PIANO NAZIONALE DI RIPRESA E RESILIENZA MISSIONE SALUTE, Monitor N.45/2021, consultabile al sito: https://www.agenas.gov.it/archivio-monitor-2021
• CENSIS (2018), Salute: il medico è il garante dell’interesse del paziente, anche nei confronti del Servizio sanitario, , Consultabile al sito: https://www.censis.it/welfare-e-salute/salute-il-medico-è-il-garante-dell’interesse-del-paziente-anche-nei-confronti-del
• HEALTH SEARCH (2021) - Report annuale: XIII Report HS (edizione 2020), consultabile al sito: https://www.healthsearch.it/report/
• Federconsumatori- ANIIA (2017), Costi ed Efficacia del Servizio Sanitario Nazionale, Consultabile al sito: https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=55339

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