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Lunedì 11 GENNAIO 2021
Un modello di triage dei pazienti Covid. Il progetto dell’Asl di Rieti
L’applicativo costituisce una elementare “guida esperta” il cui algoritmo è stato istruito dai professionisti clinici al fine di costruire un profilo decisionale standardizzato per classificare il paziente
Quantificare la funzione di appartenenza alla classe Covid19 dei pazienti all’ingresso del Pronto Soccorso. È quanto prevede un progetto elaborato dall’Asl di Rieti, nella Regione Lazio, caratterizzata dalle seguenti particolarità:
- Una pandemia sovverte le logiche sanitarie in quanto rappresenta un problema spazio-dipendente e non, come ordinariamente le organizzazioni sono strutturate, tempo-dipendente;
- La popolazione reatina è la più anziana della regione con una conseguente incidenza di cronici e policronici ed è caratterizzata da un tendenziale calo demografico come tutte le aree interne della dorsale appenninica;
- Il tessuto economico e sociale presenta aree diffuse di fragilità economica e sociale;
- Nel territorio della ASL sono presenti alcune strutture residenziali “accreditate” per anziani, disabili, hospice, etc. Strutture che già nella prima ondata di Covid19 sono diventate cluster di diffusione dei contagi.
Il Lazio, che durante la “prima ondata” era risultata una delle regioni meno coinvolte come numero di contagi e di ricoveri, da settembre in poi ha registrato una crescita di contagi e ricoveri con una progressione simile a quella delle Regioni maggiormente colpite dalla pandemia.
Dai seguenti grafici è possibile vedere l’andamento dei contagi giornalieri in relazione ai territori provinciali della Regione.
La pandemia a Rieti ha avuto un andamento progressivo arrivando a un numero di contagi che ha superato la soglia dei 4.775 casi, pari al 3,083% della popolazione.
Scopo del progetto è stato quello di promuovere l’appropriatezza delle cure al fine di allocare il paziente nel setting assistenziale più opportuno attraverso una modalità di valutazione dei pazienti Covid19 in un contesto di triage preospedlaiero.
Nella diagnosi di un soggetto COVID19 non è possibile eludere il ricorso alla valutazione clinica in quanto non esistono ad oggi metodiche diagnostiche strumentali e/o microbiologiche e/o immunosierologiche aventi sensibilità e specificità assolute.
Il giudizio clinico si basa su un insieme condiviso di criteri semeiologici sufficientemente definiti (tosse, febbre, dispnea ecc.), tuttavia non è ben definito il valore predittivo di ognuno di essi sulla diagnosi definitiva della malattia.
Inoltre si segnala la mancata uniformità di criteri condivisi all’interno della comunità scientifica, dovuti alla esiguità delle evidenze scientifiche di letteratura sul tema, nel processo decisionale della definizione diagnostica.
Occorre pertanto costruire un percorso logico con cui classificare il paziente in tre classi:
- Paziente non COVID19;
- Paziente sospetto COVID19;
- Paziente compatibile COVID19.
Il modello di riferimento adottato è stato quello prodotto dal Centro Regionale Rischio Clinico per la rappresentazione di processi complessi.
Secondo il modello orientato alla sicurezza delle cure della Regione Lazio, il processo clinico-assistenziale viene assimilato a un “Acquedotto Romano” in cui il flusso delle azioni sanitarie presenta un elemento di direzionalità e, quindi, di irreversibilità del percorso. Come l’acquedotto, per assolvere alla propria funzione, ha bisogno di una struttura di sostegno costituita da colonne collegate da archi, anche i processi clinico-assistenziali sono costituiti da colonne (le evidenze scientifiche), che rappresentano gli elementi di tipo strutturale, tecnologico e procedurale, fra loro collegate da archi che, invece, costituiscono gli elementi non riducibili all’interno di procedure (le prassi operative).
Le evidenze si basano su studi di natura statistica e il loro rispetto è condizione necessaria, sebbene non sempre sufficiente, per una corretta gestione del singolo caso clinico, tuttavia, l’applicazione del modello dell’acquedotto romano può essere di aiuto, visto che le “colonne” si limitano a definire una successione di set di indicatori che rimangono collegati da attività, gli “archi”, che chiamano in causa l’esperienza, la competenza e l’autonomia professionale.
L’applicativo costituisce una elementare “guida esperta” il cui algoritmo è stato istruito dai professionisti clinici al fine di costruire un profilo decisionale standardizzato per classificare il paziente tra le 3 classi suggerite sopra. L’attività di valutazione costituisce la prima “colonna” del modello di riferimento.
Le variabili considerate sono state le seguenti e sono descrittive di:
Ognuna delle variabili è classificabile a sua volta in tre categorie di grading in relazione al profilo descritto dal clinico nelle cella corrispondente: Normale, lieve alterazione, alterazione severa.
Lo studio retrospettivo si realizza attraverso la raccolta dati delle cartelle cliniche dei pazienti ricoverati presso le seguenti UU.OO.: Malattie Infettive, Aree mediche di degenza COVID e Rianimazione COVID.
I criteri di attribuzione delle variabili analizzate sono classificati come descritto nel prospetto seguente:
Lo score risultante è analizzato statisticamente al fine di definire dei range di probabilità (bassa, media, alta) per l’attribuzione della positività al COVID a prescindere dall’esito del TNF. Tale score è avvalorato dal confronto con la diagnosi di esito della SDO in cartella clinica.
I risultati finali saranno funzionali alla codifica di un applicativo informatico da installare come strumento di supporto decisionale per il clinico nella valutazione del paziente con sintomatologia sospetta per COVID.
Nello studio pilota condotto presso la ASL Rieti sono stati inseriti 42 casi sospetti (risultanti con TNF positivo) e 31 casi sospetti (risultanti con TNF negativo), reclutati presso L’Ospedale “San Camillo de Lellis” di Rieti
L’utilizzo sistematico della griglia di valutazione ha permesso di gestire meglio i casi della “seconda ondata”. Riassumendo i risultati in una tabella di sintesi si è avviato un processo di miglioramento della Qualità della raccolta dati (documentazione clinica) mediante una scheda strutturata con indici di prognosi di stabilità clinica. Stante la elevata sensibilità dello studio radiologico del torace per Covid19 è stato predisposto un protocollo di accettazione con RX torace e tampone rapido pre-ingresso del paziente con effetti positivi sull’appropriatezza del percorso successivo delle cure.
Marinella D’Innocenzo
Direttore Generale ASL di Rieti
Maurizio Musolino
Risk Manager ASL Rieti e Componente del Centro Regionale Rischio Clinico
Mauro Marchili
Direttore UOSD Malattie Infettive ASL Rieti
Antonella Stefania Morgante, Cinzia Pitti, Cristina Vecchi, Cristina Graziani
Staff Direzione Sanitaria Aziendale
Francesca Lunari
Staff Risk Management ASL Rieti
Giuseppe Sabatelli
Coordinatore Centro Regionale Rischio Clinico Regione Lazio
Giorgio Banchieri
Segretario Nazionale ASIQUAS, Associazione Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria e Sociale, Docente DiSSE, Dipartimento di Scienze Sociali ed Economiche, Università “Sapienza” e LUISS Business School, Roma
Assunta De Luca
Direttore Sanitario ASL di Rieti
Riferimenti bibliografici
Rapporto ISS COVID-19 n. 55/2020 - Stato dell’arte sull’impiego della diagnostica per immagini per COVID-19. Versione del 7 luglio 2020
Rapporti ISS COVID-19 n. 48/2020 - Strategie immunologiche ad interim per la terapia e prevenzione della COVID-19.
COVID Contents N. 8 del 27 maggio 2020 https://doi.org/10.36170/COVIDCONT820 Aggiornamento bibliografico delle pubblicazioni internazionali su COVID-19