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Venerdì 24 LUGLIO 2020
AMR in Campania. Avviato percorso per quando il controllo dell’antimicrobico resistenza sarà un LEA. In arrivo un algoritmo per il monitoraggio

La lotta alle malattie infettive e, in particolare all’emergenza dei germi resistenti e dell’antibiotico resistenza, deve basarsi su questo nuovo tipo di approccio finalizzato a comprendere come si evolve una specifica infezione e come gli antibiotici cambiano nel loro modo di determinare la loro azione specifica. Potenzialmente il sistema contribuirà nel decidere (ma prima ancora capire) quali dovranno essere i farmaci sui quali bisognerà investire di più

L’uso appropriato degli antibiotici, la resistenza agli stessi e l’utilizzo più appropriato delle nuove molecole è un problema di sanità pubblica molto sentito in regione Campania. Già tra le regioni più avanzate in termini di recepimento delle indicazioni del Piano nazionale per il contrasto all’Antimicrobico resistenza (PNCAR), la Campania guarda oltre e mette sul tavolo dell’AMR la messa a punto di un algoritmo, testato nei mesi scorsi nella sua validità predittiva, per essere sempre un passo avanti rispetto ad eventuali resistenze antibiotiche e, quindi, in linea con la migliore appropriatezza prescrittiva e di somministrazione. Questa una delle novità più salienti, illustrata nei giorni scorsi nel corso dell’incontro online organizzato da Quotidiano Sanità con i maggiori interlocutori regionali nell’ambito del più ampio progetto sostenuto incondizionatamente da MSD sull’antibiotico resistenza e che interesserà diverse regioni italiane.

Alla prima tappa in Campania hanno partecipato Ugo Trama, Direttore politiche del farmaco della regione; Marco Papa, Direttore UOC della programmazione e pianificazione Asl NA1 Centro; Ivan Gentile, Ordinario di Infettivologia alla Federico II; Antonio Corcione, Direttore Anestesia e Rianimazione degli ospedali dei Colli; Mariano Bernardo, microbiologo Osp. dei Colli; Alessandro Perrella, infettivologo dell’Az. Osp. Cardarelli e Stefania Stefani, Docente di Microbiologia all’Università di Catania per uno sguardo che allargasse l’orizzonte anche alla dimensione nazionale.

La situazione AMR in Campania rispetto al dato nazionale
L’Italia, tra i Paesi Europei, con 201.584 casi e 10.762 morti, presenta il maggior numero di casi e di morti attribuibili ad infezioni da batteri antibiotico-resistenti¹. In Italia su 9 milioni di ricoveri in ospedale, ogni anno si riscontrano da 450.000 a 700.000 casi di infezioni ospedaliere (circa il 5-8%di tutti i pazienti ricoverati)². Calibrando il numero totale delle infezioni e dei decessi, stimato a livello nazionale, alla popolazione residente in Regione Campania, si stimano circa 19.376 infezioni/anno e circa 1.034 decessi.

Nonostante nell’ultimo decennio in Italia le infezioni dovute a cure mediche siano salite a 12,4 casi ogni 100 mila dimissioni, con un aumento del 79% rispetto al 2007, la Regione Campania con un valore pari a 6,0 per 100 mila dimissioni, si colloca al di sotto della media italiana, tra le Regioni più virtuose.

Al peso epidemiologico si associa l’elevato peso economico e sociale dovuto alle AMR: si stima che soltanto nell’Unione Europea, considerando i costi diretti sanitari e quelli indiretti associati alle perdite di produttività, l’AMR abbia un impatto economico complessivo per la società pari a 1,5 miliardi di euro all’anno³.

In Italia, si registra un impatto economico attribuibile all’AMR pari a circa 320 milioni di € che, in assenza di specifici interventi di Sanità Pubblica volti a ridurre il fenomeno, si attesterà attorno ai 2miliardi di € nel 2050⁴. Le ICA comportano sia un aumento dei costi indiretti legati alla perdita di produttività sia dei costi diretti sanitari legati principalmente all’aumento delle giornate di degenza in ospedale. L’incremento della degenza dovuta a infezioni varia sensibilmente in funzione dell’infezione riscontrata, passando da 1,9 giorni per le infezioni da Escherichia coli a 8,9 per le infezioni intestinali da Clostridium difficile. Valorizzando le infezioni mediante la stima delle giornate aggiuntive per singolo DRG, si ottiene un impatto economico per il sistema che si aggira tra i 448 e i 597 milioni di euro all’anno (considerando un costo per giornata di degenza pari a 600 euro e 800 euro, rispettivamente valori di minimo e massimo riportati in letteratura)⁵. Ricalibrando tale dato a livello regionale, si stima un impatto economico annuo per il SSR in Regione Campania che varia tra 43,1 e 57,4 milioni di euro all’anno.

La Roadmap della Campania
“La Regione Campania si sta preparando molto seriamente per quando il monitoraggio dell’AMR sarà un LEA”. Questa la decisa proposizione di Ugo Trama, Resposnabile delle politiche del farma in Regione sottolineando che si sta riprendendo con molta serietà la strada indicata dal PNCAR e che era stata in un certo senso distratta dall’emergenza COVID. Emergenza che, peraltro, da da un lato ha distratto l’attenzione sull’Antimicrobical Stewrdship, dall’altro ne ha fatto emergere tutta l’importanza viste le più che evidenti connessioni.

Tra le cose più importanti che la Regione ha portato avanti con AIFA c’è proprio un incontro con le direzioni strategiche delle aziende sull’uso appropriato degli antibiotici e sull’antibiotico resistenza. E, come accennato in apertura, la prospettiva reale di utilizzare un nuovo algoritmo, elaborato in Regione per le infezioni consentirà di ottimizzare approcci e processi in questo delicato settore.

L’Algoritmo di “Machine Learning”
L’idea, illustrata da Alessandro Perrella, risale circa al 2011-2012 e nacque nell’ambito del CIO del Cardarelli e prevede di utilizzare una serie di algoritmi di “machine learning”. Si tratta in buona sostanza di un sistema predittivo, utilizzato prevalentemente in finanza e meteorologia che, opportunamente modificato e adattato, consente di controllare la correttezza dei percorsi diagnostici e prescrittivi in ambito infettivo. Di fatto associando a tutti quelli che sono i normali percorsi che sono previsti dal PNCAR, prima ancora che dall’ICDC o dal CDC di Atlanta, è stata implementata un’analisi deduttiva di tutto quello che era lo scenario infettivo e microbiologico dell’azienda in esame (il Cardarelli in questo caso).

Nel sistema sono stati inseriti tutti i germi multi resistenti categorizzati per reparto, modalità e motivo di accesso alle cure ospedaliere con relativo percorso diagnostico terapeutico, ne è stata validata la predittività simulando la risposta rispetto a dati reali già in possesso e, settando tutti gli interventi in quei reparti che avevano una previsione di esplosione di infezione di germi multi resistenti con dei correttivi ad hoc, alla fine si è riusciti ad abbassare di oltre un punto percentuale l’incidenza di infezioni mutliresistenti.

Analogo algoritmo è stato quindi utilizzato per fare analisi previsionali sul Covid in Regione Campania e questo, come sottolineato, ha consentito di essere un passo avanti al virus, sapere come si evolveva, applicare i correttivi.

Insomma, in Regione sono convinti che il futuro della lotta alle malattie infettive e, in particolare della lotta all’emergenza dei germi resistenti e dell’antibiotico resistenza, debba basarsi anche su questo nuovo tipo di approccio. Non finalizzato soltanto a capire come va l’infezione ma anche finalizzato alla comprensione di come si evolve una specifica infezione e come gli antibiotici cambiano nel loro modo di determinare la loro azione specifica. Potenzialmente il sistema contribuirà nel decidere (ma prima ancora capire) quali dovranno essere i farmaci sui quali bisognerà investire di più. Di fondamentale importanza sono i protocolli locali che contemplino anche l’uso appropriato dei nuovi antibiotici e strumenti di monitoraggio dell’appropriatezza (KPI, sistemi informativi integrati, CIO).

La Stewardship anti-microbica da sola non basta, serve l’implementazione di estesi programmi di “infection control”, supportati anche da analisi che utilizzano i “big data” potenziando al contempo le microbiologie territoriali non concentrandosi soltanto sugli ospedali.

In definitiva, andare oltre i Comitati per le infezioni ospedaliere (CIO), ragionare in termini di formazione estesa, potenziare la rete infettivologica (l’auspicio di alcuni è di avere almeno un infettivologo in ogni ospedale, piccolo o grande che sia) a supporto dei clinici impegnati in prima linea che devono avere un contatto diretto, veloce e ben strutturato con gli infettivologi.

A giudizio dei partecipanti all’incontro, le terapie e le procedure sono diventate così complesse che non si può pensare che un chirurgo o un anestesista, per quanto bravo, possa conoscere in maniera approfondita le profilassi e le terapie d’infezioni che spesso, come per esempio nelle terapie intensive, sono la prima causa di morte. Anche su questo fronte la Campania ha delle esperienze consolidate che ambiscono ad una maggiore diffusione territoriale. In questo caso il team infettivologico non è intervenuto “a chiamata” ma si è mosso autonomamente due o tre volte a settimana nei reparti un po’ più a rischio, consultando le cartelle cliniche, visitando i pazienti e, se necessario, riducendo, sospendendo o modificando le terapie antibiotiche. Questo ha portato una maggiore tranquillità nella gestione del paziente singolo ma anche una sensibile riduzione di farmaci il cui uso smodato era davvero eccessivo e inutile. Un modo anche per liberare risorse per farmaci magari più costosi ma, in accordo con la farmacia ospedaliera, sensibilmente più vantaggiosi negli esiti, nell’appropriatezza e per la complessiva economia di gestione del singolo paziente.

Il fronte vaccinale
Speranza condivisa da tutti i partecipanti è che quest’anno, perlomeno per pneumococco e influenza le persone possano aderire in misura maggiore alle pratiche vaccinali. Non è difficile immaginarsi nei mesi di ottobre e novembre reparti in difficoltà per la presenza di pazienti con l’influenza che da una parte sovraccaricano le strutture e dall’altra presentano un quadro clinico simile al Covid. Con tutti i problemi d’isolamento, di assistenza e del non mischiare percorsi che questo comporta.

Vaccinazione Antipneumococco e antinfluenzale, considerando l’efficacia dimostrata nel ridurre anche la circolazione dei ceppi resistenti e la conseguente riduzione nel consumo di antibiotici, dovrebbero essere forse la prima cosa da pensare in un momento come questo di emergenza ma l’approccio deve essere integrato. Non basta fare una cosa, non basta farne due e probabilmente non basta neanche farne tre. E non basta l’ospedale perché poi c’è il territorio dove si prescrivono e si consumano antibiotici in maniera inappropriata per il raffreddore, per l’influenza, per una malattia virale. Barra dritta, dunque, per pensare a una strategia integrata che coinvolga insieme territorio e ospedale e che veda l’uso appropriato degli antibiotici nuovi, in sinergia con campagne vaccinali, come uno degli elementi fondamentali per promuovere la lotta al crescente fenomeno dell’AMR.
 
¹ Cassini et al Lancet Infect Dis 2018 Published Online November 5, 2018; 2. Dati ISS; 3. Fondazione House of Ambrossetti. Rapporto Meridiano Sanità 2019
 
² Valori stimati partendo dal numero totale di infezioni e morti a livello nazionale (201.584 casi e 10.762 decessi annui) pesati per la popolazione regionale residente (circa il 10% in Campania) attraverso i dati demografici ISTAT [demo.istat.it]
 
³ ECDC/EMEA Joint Technical Report. The bacterial challenge: time to react. Stockholm, Sept. 2009
 
⁴ Fondazione House of Ambrossetti. Rapporto Meridiano Sanità 2017
 
⁵ FS Mennini. L’impatto economico delle infezioni del sito chirurgico nelle operazioni sanitarie, 2019

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