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Lunedì 20 APRILE 2020
La complessità delle questioni etiche attorno al Covid

La situazione che si è verificata chiede di attivarsi e coordinarsi ora e oggi lavorando sul locale, ma con un’attenzione al livello più globale, creando coordinamenti che tengano conto della solidarietà che nelle situazioni di emergenza possono essere attivate e che si vedono in atto sempre nelle realtà dove ci si occupa di salute globale, di global health, ossia dalla pandemia che in questo momento state e stiamo affrontando e vivendo

Gentile Direttore,
ho letto con attenzione la bella riflessione di Maurizio Balistreri, pubblicata su Quotidiano Sanità del 26 marzo 2020 “Chi salvare e chi lasciar morire? La scelta spetta alla politica”: si conferma un filosofo sottile e un ottimo bioeticista, capace di declinare gli strumenti teorici su scenari dei quali ci stiamo occupando giorno per giorno in queste settimane in maniera non solo emergenziale, ma anche drammatica. Ho riflettuto sul significato che il suo appello al coinvolgimento della politica in questi momenti può avere.

Lo scenario che come clinici state affrontando, che stiamo vivendo è estremamente complesso, pertanto è facile cadere in semplificazioni o fare analisi che rischiano di essere e risultare parziali. Nella complessità sono coinvolti livelli diversi, operativi e gestionali, politici e istituzionali.

C’è un primo livello, che riguarda i clinici e che richiede di identificare alcuni, essenziali criteri di riferimento, che possano fare da guida per le decisioni e le scelte complesse che dovete affrontare. Tra questi ci sono sicuramente e in primo luogo l’equità, assieme all’appropriatezza e alla proporzionalità dei trattamenti; ci sono la comunicazione al paziente e ai suoi familiari, sempre e in particolare lì dove la condizione di malattia non sembri poter evolvere positivamente; l’accompagnamento, nelle diverse dimensioni, innanzitutto quella clinica ed assistenziale, ma insieme quella psicologica, etica ed eventualmente anche spirituale e religiosa¹.

C’è un secondo livello, che rimanda al piano dell’organizzazione della clinica e sanitaria, che richiede di considerare la sicurezza dei clinici e dei curanti, assieme a quella dei pazienti, che considera di supportare le équipe più sollecitate lì dove risulti necessario e indispensabile, che cerca di attivare al bisogno posti letto o di organizzare nuove infrastrutture e coinvolgere la rete sanitaria più amplia, dove questo sia indispensabile, per non “abbassare” drasticamente la soglia degli interventi possibili.

C’è un terzo livello, che è quello che definirei più propriamente politico ed istituzionale, che deve supervisionare l’emergenza e intervenire affinchè vengano ben comprese e adottate le misure di sanità pubblica necessarie - preventive, di monitoraggio e di accompagnamento – innanzitutto, che si rapporta alla gestione dell’emergenza coinvolgendo tutte le istituzioni a questo deputate e che attiva al bisogno quei network sanitari che permettono di poter creare supporto e solidarietà nelle emergenze e che in una condizione eccezionale possono essere coinvolti. Penso per analogia a quel che succede con i pazienti considerati super-urgent per i trapianti, per i quali si prevede un trasporto non solo in altre regioni, ma anche in altri paesi, che possano offrire disponibilità e cure.
 
La rete dei paesi dell’Unione Europea sembra poter provvedere, nei limiti del momento e delle disponibilità dei singoli paesi, anche a favorire un movimento e un supporto di questo genere. Questo forse è il livello politico al quale Maurizio Balistreri fa riferimento. Sono probabilmente due ultimi livelli, quello organizzativo e quello politico-istituzionale, quelli che più vengono sollecitati ai fini di predisporre tutti gli strumenti per affrontare l’emergenza sanitaria e che rimandano alla preparedness, per come l’ha definita il Comitato Nazionale per la Bioetica nel suo recente parere su Covid-19 ed emergenza pandemica².

Nell’emergenza estrema che stiamo vivendo c’è bisogno che si attivino tutte queste dinamiche per potercela fare e per dare un supporto materiale, psicologico, logistico e istituzionale agli interventi che come clinici e come responsabili della sanità siete chiamati a realizzare.
La situazione che si è verificata chiede di attivarsi e coordinarsi ora e oggi lavorando sul locale, ma con un’attenzione al livello più globale, creando coordinamenti che tengano conto della solidarietà che nelle situazioni di emergenza possono essere attivate e che si vedono in atto sempre nelle realtà dove ci si occupa di salute globale, di global health, ossia dalla pandemia che in questo momento state e stiamo affrontando e vivendo³.

L’Hastings Center di New York ha preparato un documento molto bello, nel quale si sottolineano le attenzioni da esercitare e si mette in luce il fatto che l’etica in situazioni di emergenza deve declinare e pensare i riferimenti morali in maniera diversa rispetto alle situazioni ordinarie⁴. La direttrice dell’Hastings Center, Mildred Salomon, assieme al direttore dell’O’Neill Center for Global Health Law della Georgetown University di Washington D.C., Lawrence Gostin, hanno inoltre preparato ed inviato una petizione – sottoscritta da 1400 persone che si occupano di questioni di bioetica e ad essa correlate – al Congresso e al Presidente degli Stati Uniti, chiedendo che si tenga conto e ci si prenda cura delle persone più vulnerabili e che venga estesa la copertura sanitaria a tutti, alla luce dell’emergenza in corso, che vengano garantiti i presidi necessari, vengano coperte le spese legate alla cura e al trattamento della malattia e che la comunicazione sia completa e affidabile⁵. Per loro l’emergenza richiede di rimarcare e di far arrivare queste sollecitazioni.

A margine di queste considerazioni, c’è una riflessione che penso riprenda pensieri ed emozioni condivisi in queste settimane. In una meditazione Guido Dotti, monaco di Bose, ha rivisto la metafora pesante della guerra, alla quale si è fatto molto riferimento, soprattutto all’inizio della pandemia, nei discorsi e nelle comunicazioni pubbliche, per ricordarci che “Non siamo in guerra, siamo in cura”. È questo un periodo nel quale possiamo ripensare anche alle modalità secondo le quali viene pensata ed esercitata la cura, che è cura dei più vulnerabili, di chi è fragile, di chi cura e di chi riceve cura, ma è cura insieme anche del nostro ambiente e del nostro mondo.

Ai clinici che sono impegnati in queste settimane e che indefessamente continuano il loro lavoro va tutta la mia stima e la mia gratitudine per quello che stanno facendo, con l’augurio e la speranza che la situazione possa, poco alla volta, un giorno e un passo alla volta, evolvere in una direzione positiva e di ripresa per ciascuno e per tutti noi.

Lucia Galvagni
Ricercatrice, Fondazione Bruno Kessler, Trento
 
1. Si veda quanto indicato nel Parere del Comitato Etico per le Attività Sanitarie dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento, Considerazioni etiche riguardo l’epidemia di Covid-19 e gli interventi clinico-sanitari, 27 marzo 2020
 
2. Cnb, Covid-19: la decisione clinica in condizioni di carenza di risorse e il criterio del “triage in emergenza pandemica”
 
3. La dimensione della solidarietà è stata richiamata in molti contesti, anche da parte dei comitati etici nazionali, il nostro, quello tedesco e quello inglese. Si veda in particolare il documento del Deutscher Ethikrat e il documento del Nuffield Council on Bioethics
 
4. Hastings Center , Ethical Framework for Health Care Institutions & Guidelines for Institutional Ethics Services Responding to the Coronavirus Pandemic
 
5.Hastings Center, America’s Bioethicists: Government Must Use Federal Powers To Fight COVID-19

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