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Martedì 23 LUGLIO 2019
Case di cura. La responsabilità del direttore sanitario quando l’organizzazione è carente

Secondo la Cassazione (sentenza 32477/2019) il medico-manager risponde di "colpa di organizzazione" per il reato non ascrivibile ai soli operatori: è lui il garante ultimo dell’assistenza ai malati e del coordinamento del personale. LA SENTENZA

Il paziente muore, ma la responsabilità non va solo a medico e anestesista, è anche del direttore sanitario della casa di cura privata “garante ultimo” dell’assistenza ai pazienti e del coordinamento del personale.

La Cassazione (sentenza 32477/2019 della quarta sezione penale) ha condannato – ma il reato è penalmente prescritto per decorrenza dei tempi e prosegue solo in sede civile - in base a questo principio per colpe di “organizzazione” il responsabile sanitario di una clinica privata, reo di non aver adottato le cautele necessarie a prevenire il decesso come ad esempio protocolli per l’accettazione dei pazienti, informativa sulle situazioni di rischio e gestione delle emergenze.

Il fatto
La Corte d’Appello, confermando il giudizio del Tribunale, aveva condannato tre medici rispettivamente a un anno e quattro mesi, dieci mesi e otto mesi di reclusione per omicidio colposo art. 589 cod. pen.) e al risarcimento dei danni nei confronti dei parenti della paziente.
Motivo: aver provocato la morte della paziente agendo in violazione dei doveri di prudenza, diligenza, perizia e osservanza dei protocolli sanitari e precisamente:

1) avvio delta paziente al parto gemellare senza monitorare puntualmente e dunque trascurando le condizioni di una delle due placente, già risultata previa marginale all'esame ecografico;

2) avvio della paziente al parto cesareo, senza monitorare puntualmente e dunque trascurando le condizioni di anemia già emerse a seguito di esami effettuati e confermate anamnesticamente dalle riferite perdite successive;

3) avvio della paziente al parto cesareo presso la struttura sanitaria priva di emoteca e comunque inidonea alla gestione dell’intervento e delle possibili complicanze su una gestante ad alto rischio a causa della gemellarità, dell'obesità, dei parti pregressi e delle ulteriori condizioni di rischio;

4) omessa installazione di un drenaggio nel cavo pelvico per il monitoraggio della perdita ematica, che di fatto proseguiva in modo abbondante e non visibile (profilo di colpa escluso dal Tribunale);

5) tardivo Invio della paziente in una struttura attrezzata (ospedale), quando la stessa ormai versava in condizioni disperate per lo shock emorragico, trovando la morte nelle ore successive.

Inoltre, in particolare, l’anestesista era accusato, senza disporre di dati aggiornati, di  non aver predisposto un’adeguata scorta di sangue, trascurando i fattori di rischio e determinando un ritardo nella terapia trasfusionale necessaria a evitare l’emorragia letale per la paziente e il direttore sanitario di mancata applicazione della Raccomandazione n. 6 del Ministero della Salute del 31 marzo 2008 per la prevenzione del decesso materno: per il mancato impedimento dell'effettuazione di parti cesarei nella casa di cura, priva dei requisiti strutturali per gestire le possibili complicanze post partum; per l'omesso stoccaggio in sala parto di sacche di emazie o di plasma proporzionato al numero dei parti assistiti; per l'accettazione di gestanti, senza previsione di adeguate procedure, in assenza di un sanitario di riferi­mento senza preventiva valutazione del diario clinico; per l'omessa organizzazione di periodiche esercitazioni per il trattamento delle emergenze post partum.
 
La sentenza
La Cassazione ha respinto il ricorso dei medici, anche se i reati sono estinti per intervenuta prescrizione, ma vanno condannati alla rifusione delle spese di giudizio nei confronti delle intervenute parti civili.

I medici secondo la Cassazione sono tutti responsabili per i vari comportamenti di violazione dei doveri di prudenza, diligenza, perizia e osservanza dei protocolli sanitari.

Il direttore sanitario anche, perché, si legge nella sentenza, “l'indicazione dei compiti del direttore sanitario risale all'art. 53 della I. 12 febbraio 1968, n. 128, che prevede l'obbligatoria nomina di tale figura professionale in ogni casa di cura privata, prevedendo un rapporto diretto del medesimo col medico provinciale (ora Asl), Il primo ‘risponde personalmente’ [ ... ] dell'’organizzazione tecnico-funzionale’ e del ‘buon andamento dei servizi igienico-sanitari’”.

Il direttore sanitario quindi, costituisce secondo la Cassazione un diretto referente, nell'ambito delle strutture sanitarie private, degli organi pubblici titolari del poteri di controllo e intervento sull'attività delle strutture e quindi assume la responsabilità della gestione della casa di cura sotto il profilo sanitario e, per quanto riguarda l'organizzazione, dei diversi servizi tecnici della casa di cura stessa.

La Cassazione sottolinea poi nella sentenza che i compiti del direttore sanitario si sono successivamente estesi all'espletamento di compiti di controllo, vigilanza e sorveglianza previsti da ulteriori fonti legislative.

“L'art. 5 del d.P.R. 27 marzo 1969, n. 128 – si legge - disciplina le attribuzioni del direttore sanitario, tra le quali vanno evidenziate: a) la previsione degli schemi di norme in­terne per la organizzazione dei servizi tecnico-sanitari; b) le decisioni sull'impiego, sulla destinazione, sui turni e sui congedi del personale sanitario, tecnico, ausiliario ed esecutivo addetto ai servizi sanitari dell'ospedale cui è preposto in base ai criteri fissati dall'amministrazione; c) la vigilanza sul personale da lui dipendente; d) la vigilanza sulle provviste necessarie per il funzionamento sanitario dell'ospedale e per il mantenimento dell'infermo”.

E oltre a tutte le conferme successive in leggi e regolamenti della responsabilità del direttore sanitario, la Cassazione sottolinea “la Raccomandazione per la prevenzione della morte materna o malattia) grave correlata al travaglio e/o parto del Ministero della Salute n. 6 del 31 marzo 2008, rivolta alle direzioni sanitarie e diretta a «incoraggiare l'adozione di appropriate misure assistenziali e organizzative per evitare o minimizzare l'insorgenza di eventi avversi nell'assistenza al parto e al post-partum In modo da ridurre la mortalità potenzialmente evitabile, che prevede (per quanto rileva nel caso in esame):

1) al punto 4.1.a., in tema di triage ostetrico, la corretta valutazione del rischio della donna da effettuare sulla base di criteri condivisi dall'équipe assistenziale e accuratamente riportati nella documentazione clinica, da differenziare sulla base dei livelli assistenziali ed organizzativi esistenti;
2) al punto 4.1.b., l'obbligo di ogni struttura ospedaliera di dotarsi di protocolli e percorsi assistenziali scritti, basati sulle prove di efficacia disponibili e condivisi tra tutti gli operatori sanitari coinvolti, che devono prevedere l'integrazione con il territorio, nell'ottica di favorire la continuità assistenziale al percorso nascita, la raccolta anamnestica completa, i rico­veri appropriati per livello di punto nascita e le modalità di trasporto in caso di emer­genza ostetrica nonché l'opportunità di valutare nella valutazione della conduzione di un caso clinico, delle possibili ricadute di una condizione ostetrica su entrambi i sog­getti assistiti, madre e feto nel toro insieme;
3) al punto 4.1.c., l'obbligo di ogni unità operativa ostetrica di messa a punto di un proprio sistema di comunicazione tra tutti i professionisti, identificando gli strumenti più adeguati alla complessità assistenziale e organizzativa presente nel contesto e le modalità di comportamento da adottare soprattutto in fase di emergenza;
4) al punto 4.1.e., l'obbligo di predisporre i turni di servizio nel rispetto di criteri di sicurezza e garanzia per le donne e per i professionisti, equilibrando le competenze presenti in servizio e di consentire il tempestivo consulto delle ostetriche e dei medici in caso di emergenza e, in particolare, coi membri più esperti dell'équipe, che devono essere prontamente rintracciabili all'interno della struttura o a turno reperibili con previsione dello scambio di informazioni mediante riunioni di reparto con la presenza di tutti gli operatori Sanitari coinvolti;
5) al punto 4. 1.f., l'obbligo di predisporre la documentazione clinica in modo da fornire tutti gli elementi necessari a rendere rintracciabili e verificabili le azioni assistenziali e terapeutiche intraprese, inclusi la documentazione inerente il decorso della gravidanza e il partogramma;
6) al punto 4.2.b., l'obbligo di attuare misure di prevenzione, tenendo presente gli aspetti legati all'appropriatezza dei percorsi diagnostico terapeutici, all'integrazione e alla continuità dell'assistenza, all'appropriata informazione delle persone assistite e alla qualità della documentazione clinica, con particolare riferimento alle cause di rischio di morte materna tra le quali l'emorragia del post partum;
7) al punto 5, l'importanza di un pia o di formazione aziendale che preveda un training specifico per il personale coinvolto in attività assistenziali in corso di travaglio, parto e puerperio con riferimento ai fattori di rischio e alla qualità della documentazione clinica per la prevenzione della mortalità materna con formazione del personale per la gestione del a donna assistita in emergenza nell'ambito dell'aggiornamento continuo di tutto il personale sanitario potenzialmente coinvolto; la possibilità per le aziende e per I professionisti sanitari di avvalersi di strumenti di indirizzo quali linee guida, protocolli, percorsi clinico-assistenziali per migliorare lo standard delle cure erogate e garantire l'appropriatezza nei percorsi clinico-organizzativi (strumenti da concordare e condividere con gli operatori sanitari della struttura); l'opportunità della partecipazione di tutte le figure professionali a periodiche esercitazioni di simulazione di emergenze ostetriche, dalle prime cure alle tecniche di rianimazione vera e propria, per verificare l'appropriatezza delle procedure messe in atto dalle diverse figure pro­fessionali coinvolte; l'organizzazione di audit sistematici e documentati mediante metodologie che permettano di confrontare le procedure assistenziali a degli standard riconosciuti al fine di valutarne l'appropriatezza e di migliorare l'assistenza;
8) al punto 6, l'obbligo delle Direzioni Aziendali, anche sulla base della Raccomandazione de quo, di predisporre una propria procedura standardizzata per l'individuazione di idonee misure preventive della morte materna correlata al travaglio e/o parto”.
Secondo la Cassazione, la condotta superficiale del direttore sanitario è rinvenibile nella mancata predisposizione di un adeguato sistema informativo, che consentisse di evitare il ricovero della paziente a rischio e di destinarla verso una struttura maggiormente attrezzata, o di subordinare l'ospedalizzazione all'adozione di particolari precauzioni.

“Il breve periodo di tempo intercorrente tra la data del ricovero e quella dell'Intervento – si legge ancora nella sentenza - non rappresenta un elemento a favore perché avrebbe dovuto predisporre procedure idonee a consentire a sé stesso - oltre che all'intera equipe - di conoscere adeguatamente e tempestivamente le situazioni di rischio (obesità, pregressi parti, valori delle analisi, pericolo di emorragia, ecc.) e di predisporre tutte le misure preventive del caso”.

Quindi la Cassazione sottolinea che la sua condotta imprudente si aggiungeva a quella dei medici, che avrebbero dovuto tener conto delle condizioni della struttura e della paziente e dell'assenza di precise direttive in materia, avrebbero dovuto adottare maggiori cautele per prevenire situazioni di emergenza.

La sentenza conclude affermando “che al direttore sanitario di una casa di cura privata spettano poteri di gestione della struttura e doveri di vigilanza e organizzazione tecnico-sanitaria, compresi quelli di predisposizione di precisi protocolli inerenti al ricovero dei pazienti, all'accettazione dei medesimi, all'informativa interna di tutte le situazioni di rischio, alla gestione delle emergenze, alle modalità di contatto di altre strutture ospedaliere cui avviare i degenti in caso di necessità e all'adozione di scorte di sangue e/o di medicine in caso di necessità”.

E quindi che “il conferimento dei suindicati poteri comporta l'attribuzione al direttore sanitario di una posizione di garanzia giuridicamente rilevante, tale da consentire di configurare una responsabilità colposa per fatto omissivo per mancata o inadeguata organizzazione della casa di cura privata, qualora il reato non sia ascrivibile esclusiva­mente al medico e/o ad altri operatori della struttura”

Colpa di "organizzazione", da intendersi in senso normativo, fondata per la Cassazione sul “rimprovero derivante dall'inottemperanza da parte del direttore sanitario di adottare le cautele organizzative e gestionali, necessarie a prevenire la commissione dei reati previsti tra quelli idonei a fondare la responsabilità della capa di cura”.

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