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Lunedì 10 GIUGNO 2019
La terapia la faranno i giudici?



Gentile direttore,
colpisce la notizia (QS 6 giugno 2019) della sentenza di condanna a tre mesi di reclusione di due genitori per la morte del figlio di 7 anni avvenuta nel 2017 a seguito di una encefalite insorta come complicanza di una otite bilaterale trattata con l'omeopatia. Una tragedia. Pur non essendo note le motivazioni della sentenza il fatto si presta ad una riflessione sul lavoro di cura.
 
In primis sull'attività del medico che si colloca nell'ambito di un incontro pattizio, secondo quanto delineato dalla legge 219/2017 sul Consenso informato e le direttive anticipate di trattamento nella quale è prevista la pianificazione condivisa del trattamento e il diritto al rifiuto delle cure.

Questo con ricadute sulla responsabilità medica per la quale, in base alla legge 24/2017 (Bianco Gelli) e alla precedente legge Balduzzi, il medico trova riferimenti nelle Linee guida e nelle Buone pratiche cliniche. Un impianto pensato per proteggere il lavoro del medico, condividere i rischi e attenuare il ricorso alla medicina difensiva e ridurre i contenziosi in sanità.

Un impianto nel quale il punto d'incontro deve inevitabilmente tenere conto dei punti di vista della persona e del suo diritto ad autodeterminarsi.
Se, dove, come curarsi spetta alla persona e nel caso di minori a chi esercita la responsabilità genitoriale. La condanna dei genitori è relativa alla scelta da loro fatta nel curare il figlio?

La scelta di un trattamento omeopatico che è considerato legale, seguito da circa 9 milioni di italiani ed ampiamente diffuso in Europa.
Che senso ha condannare i genitori, ai quali è già toccato l'incancellabile tragico evento della morte di un figlio?

Un giudizio sulle pratiche educative per accentuare il senso di responsabilità dei genitori? Un ammonimento per attenuare il ricorso a pratiche "selvagge" o scelte "estreme"?

La condanna a tre mesi di reclusione giustamente sospesa è all'altezza della situazione? Reclusione? Serve altro di fronte al dolore..., la vicinanze, il sostegno psicologico. Per quanto "dura lex sed lex", di fronte alla morte di un figlio non dovrebbero prevalere la comprensione, il silenzio e l'umana pietas?
 
Nel rinvio a giudizio del medico si parla di "negligenza, imprudenza e imperizia per aver sottostimato il quadro clinico tipico di un'infezione locale di elevata gravità, prescrivendo una terapia a base di medicinali omeopatici nonostante la recrudescenza dei sintomi omettendo di predisporre qualsivoglia approfondimento diagnostico ed evitando di prescrivere le necessarie terapie antibiotiche adeguate alla cura della patologia" (QS 6 giugno 2019).

Sono mancati o risultati insufficienti verifiche e accertamenti? Non si è colta la gravità della situazione?

Approfondimenti diagnostici e "le necessarie terapie antibiotiche" avrebbero portato a salvare il bambino?

Tutti quesiti ai quali le perizie daranno risposte compresa la verifica circa il fatto che si possa raggiungere la certezza (assoluta) che la prescrizione di un antibiotico avrebbe avuto un altro esito vista la sede d'infezione ed anche le ampie resistenze che i batteri stanno sviluppando.
Tanto che purtroppo anche in ambito ospedaliero la mortalità per infezioni resta alta.

Tanto che per preservarne l'efficacia, sia in ambito medico che attraverso messaggi educativi all'opinione pubblica si sono moltiplicati gli sforzi per ridurre o evitare l'utilizzo di antibiotici in condizioni non approppriate come le forme virali e che tuttavia si possono, specie in soggetti debilitati ecc., comunque complicare con forme batteriche.

Pur di fronte a questo, la linea è quella di evitare le c.d. prescrizioni "preventive", le "coperture antibiotiche" e di mettere in atto strategie di vigile attesa prima della prescrizione. Un uso ragionato e selettivo dei farmaci e molte misure per prevenire i rischi infettivi.
Quindi occorre prendere atto che si tratta di un ambito complesso e difficile rispetto al quale non sono possibili semplificazioni. Nemmeno di tipo giuridico.
 
I medici sono chiamati ad operare ogni giorno in condizioni difficili, incerte con molteplici variabili, una medicina del "possibile" dove le valutazioni e le sfumature sono tantissime e le certezze sono molto relative.

Una medicina reale distante da quella ideale degli studi da cui derivano le evidenze che non sono certezze, alle quali fa sempre più riferimento la legge.
Un trattamento ritenuto ex post non adeguato, seppure condiviso dai genitori, è ragione di condanna per tutti? Se la relazione di cura già intrisa di molti adempimenti e riferimenti giudiziari viene ad essere giudicata nel merito all'adeguatezza e addirittura alla scientificità, potrebbero crearsi imprevedibili conseguenze.

Come ad esempio l'abbandono di fatto dei casi più complessi e difficili, ma anche condotte paradossali e difensive.
Come quella di prescrivere più antibiotici di fronte ad episodi febbrili, faringiti, otiti tutti quadri ampiamente diffusi nell'infanzia.

Se poi i genitori non sono d'accordo e non somministrano il farmaco, il medico è comunque tranquillo?
 
Non è un po'troppo facile e per certi aspetti ingiusto creare ambiti dove si fanno libere scelte, opzioni che magari il medico non condivide, o che sono condivise da alcuni e non da altri (le differenze di opinioni cliniche a volte sono molto ampie), promuovere consenso, accordi e patti e poi quando gli eventi vanno male chiamare chi ha responsabilità genitoriali e mediche a risponderne?

La giustizia si assume un compito di vigilanza ed educativo, una surrettizia azione a fin di bene, in mancanza di una cultura sanitaria pubblica e condivisa?
Così, per un malinteso senso di sicurezza, non si rischia di incrementare le pratiche difensive e quindi di mandare tutto sui tavoli della legge, siano essi quelli dei giudici tutelari o dei pubblici ministeri? Nuovi e principali interlocutori reali ed immaginari di medici, neuropsichiatri, assistenti sociali?
 
A mio parere dovrebbero essere gli strumenti del governo clinico e dell'educazione sanitaria e genitoriale ad operare per un effettivo miglioramento.
Negli ultimi anni a partire dalla riduzione della copertura vaccinale si è aperta una campagna a sostegno delle evidenze scientifiche e si è verificata una ripresa dell'obbligatorietà delle cure, dopo un lungo periodo nel quale si è enfatizzata l'adesione volontaria. Un approccio che ha visto saldarsi evidenze scientifiche e legge. Un'associazione che pur iniziata a fin di bene per proteggere da approcci non scientifici (dopo avere approvato leggi Di Bella e sostenuto Stamina), potrebbe rivelarsi assai più complessa e problematica di quanto non si pensi.

La scienza da cui derivano con un metodo predefinito risultati replicabili che divengono evidenze ma non certezze assolute, deve restare libera. In questo ambito si collocano le sue scoperte, le revisioni, i dubbi, le modifiche delle stesse evidenze. L'obbligatorietà non risolve tutti i problemi (specie se complessi) ma ne determina altri.

La medicina deve curare nella libertà e nel consenso in quanto non è solo applicazione di evidenze scientifiche e per molte patologie non sono ancora note nè la causa, nè la terapia e le conoscenze sono assai limitate. Terapia è anche relazione, rapporto umano, ascolto, gentilezza, incertezza, parola... medicina narrativa. Una relazione, quella di cura, unica e irripetibile, altamente personalizzata fondata su fiducia, speranza e responsabilità.

E' questa che va sostenuta, rispettata e protetta per creare un equilibro e un punto d'incontro fra evidenze scientifiche (quelle esistenti e utilizzabili) e personalizzazione, scienza e narrazione, cura e vita. Quando le cose vanno male e certamente la morte di un bambino è un fatto gravissimo, viene da chiedersi se le sentenze di condanna dei genitori, cioè dei principali interlocutori dei medici e operatori che si occupano di bambini e adolescenti, siano lo strumento da utilizzare o invece, al di là delle intenzioni, non rischino di aprire scenari inquietanti per tutte le relazioni di cura.
 
Pietro Pellegrini
Direttore Dipartimento Assistenziale Integrato Salute Mentale Dipendenze Patologiche Ausl di Parma 

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