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Martedì 18 DICEMBRE 2018
La storia dei Patti per la Salute. La via italiana all’intergovernmental method (Seconda parte)
L’esperienza concertativa sviluppatasi in tutti questi anni è stata rilevante ed ha caratterizzato fortemente il nostro SSN. Ovviamente ha dato luogo a valutazioni di diverso segno, che comunque possono aiutare a migliorare o a correggere il modello italiano di governance del settore sanitario
2.6 La governance del SSN
In conseguenza di tutto quanto ricordato nella prima parte, attraverso i vari accordi intervenuti in materia sanitaria tra Stato e Regioni e attraverso numerose disposizioni legislative si è strutturato il sistema regolatorio per la governance del SSN, tutt’ora sostanzialmente vigente. Esso è basato su un obiettivo prioritario e a carattere generale, cioè assicurare la erogazione dei LEA in condizione di uniformità in campo nazionale, di appropriatezza clinica ed organizzativa, di rispetto di adeguati standard qualitativi e quantitativi, e di efficienza tecnica ed economica, attraverso:
1. L’attivazione di specifici Tavoli di verifica degli equilibri finanziari del settore sanitario e della qualità delle prestazioni erogate
2. L’obbligo regionale di garantire l’equilibrio nel settore sanitario con riferimento a ciascun anno, tramite l’integrale copertura dei disavanzi sanitari da parte delle regioni che li hanno determinati.
3. Verifiche trimestrali sull’andamento economico finanziario per singola regione al fine di cogliere tempestivamente eventuali tendenze negative e scostamenti.
4. Verifiche annuali delle performance regionali, con riferimento ad una lista di adempimenti sia sulla qualità dell’assistenza e sull’erogazione delle prestazioni dei LEA sia sulle misure di efficientamento. A tali verifiche, ivi ricomprendendo quella del successivo punto 5, è subordinata la effettiva erogazione di una quota annuale del Finanziamento (detta “quota premiale”), fissata con legge.
5. Verifiche annuali della chiusura dei conti delle singole regioni che sono obbligate a coprire eventuali disavanzi, pena lo scatto automatico dell’incremento sui livelli massimi dell’addizionale IRPEF e dell’IRAP.
6. Possibilità per le regioni dichiarate inadempienti, per uno o più anni, di recuperare le quote premiali negate ai sensi del punto 1, attraverso la sottoscrizione con il Ministero della salute ed il Ministero dell’economia e delle finanze di appositi Piani triennali di rientro, attuati con l’affiancamento dei Ministeri della salute e dell’economia e delle finanze e verificati dai Tavoli tecnici di verifica.
7. Obbligo per le regioni che abbiano un disavanzo annuo superiore alla soglia fissata con legge, anche se coperto, o inferiore e non coperto neanche dagli automatismi fiscali, della presentazione di un Piano di rientro sul quale si esprime la Conferenza Stato-Regioni e la STEM ed è approvato dal Consiglio dei Ministri.
8. Previsione del commissariamento della funzione sanitaria, qualora il Piano di rientro non sia adeguatamente redatto o non sia attuato nei tempi previsti.
9. L’allestimento di un imponente sistema informativo in grado di offrire dettagliate informazioni sia di carattere economico finanziario che di carattere sanitario in modo da monitorare l’efficienza, l’efficacia e la qualità dei servizi sanitari.
In particolare:
- il potenziamento del sistema informativo del SSN che si è progressivamente riorientato integrando l’attenzione alle strutture sanitarie e alle loro attività (facenti capo al precedente SIS) con una rilevazione delle prestazioni erogate. Tale rilevazione si è progressivamente arricchita con la finalità di offrire informazioni anche sulla qualità delle prestazioni e sui processi assistenziali integrati offerti agli assistiti. Nasce un organismo paritetico Stato-Regioni, la “Cabina di regia” con funzioni di indirizzo, coordinamento e controllo qualitativo del Nuovo sistema informativo sanitario;
- il monitoraggio delle principali prestazioni comprese nei LEA, utilizzando il patrimonio informativo del NSIS, integrato dai flussi informativi del sistema Tessera Sanitaria, in modo da coprire e l’85% delle prestazioni ricomprese nei LEA con riferimento a: 1.Assistenza sanitaria di base; 2. Emergenza sanitaria territoriale; 3. Assistenza farmaceutica; 4. Assistenza specialistica ambulatoriale; 5. Assistenza ambulatoriale e domiciliare; 6.Assistenza residenziale e semiresidenziale; 7.Assistenza presso glihospice; 8. Assistenza ospedaliera;
- la messa a sistema, con il SIVEAS, sul piano funzionale e in quadro unitario, di tutte la attività di verifica dei risultati a livello nazionale e regionale, facenti capo, in particolare, al Ministero della salute e all’AGENAS, compreso il Programma Nazionale Esiti- PNE.
Questo sistema si è così strutturato sulla base della competenza esclusiva della Stato in materia di coordinamento della finanza pubblica e di definizione dei livelli essenziali di assistenza (LEA), ma anche sul principio della responsabilità dei diversi livelli di governo, statale e regionale, per le spese derivate da decisioni e comportamenti di ciascun livello, coerentemente con l’articolo 119 della Costituzione.
2.7 Altre modalità, contenuti e strumenti che hanno caratterizzato il percorso pattizio
La via pattizia non è stata praticata unicamente in occasione della definizione, attuazione e verifica delle Intese e Patti sopra ricordati, ma anche in circostanze e modalità di diverso e vario tipo per l’approvazione di documenti, l’assunzione di iniziative o l’adozione di provvedimenti, tutti aventi un impatto politico programmatico sul Servizio Sanitario nazionale. Si ricordano in particolare:
2.7.1 Elaborazione ed approvazione dei Piani Sanitari Nazionali successivi al 2001.
Vanno citati il PSN 2003-2005 (D.P.R.23 maggio 2003) ed il PSN 2006-2008 (D.P.R. 7 aprile 2006) ma anche lo schema di PSN 2011-2013 (non esitato in D.P.R. e quindi privo di efficacia giuridica ma politicamente e tecnicamente rilevante essendo stato oggetto di esame favorevole, pur solo in prima lettura, da parte del Governo e di approvazione da parte della Conferenza delle Regioni) in quanto anche essi portatori di istanze programmatiche condivise che hanno svolto una importante funzione di metabolizzatori del cambiamento istituzionale orientandolo verso politiche sanitarie di conferma e rilancio dei caratteri e dei principi fondamentali del SSN (LA FALCE,2015).
2.7.2 Ideazione, predisposizione e approvazione di Piani e Programmi di ambito nazionale settoriali e intersettoriali
Si ricordano, tra gli altri. in particolare : Il Programma “Guadagnare salute”, il Piano nazionale di prevenzione (PNP) il Piano sulla malattia diabetica, il Piano oncologico nazionale, il Programma nazionale esiti (PNE), il Documento di indirizzo per la malattia renale cronica, il Piano nazionale per le malattie rare (PNMR), il Piano nazionale demenze, il Piano nazionale della cronicità, il Piano nazionale per la prevenzione delle epatiti virali (PNEV), il Piano di Azioni Nazionale per la Salute Mentale, altri Piani e Programmi in materia di Sanità Veterinaria e di Alimenti e in materia di Dispositivi medici, Programmi e Attività della Commissione nazionale Ricerca Sanitaria e del Nucleo nazionale verifica investimenti
2.7.3 Il progetto Mattoni del SSN
Ha visto la collaborazione di centinaia dirigenti, funzionari, esperti regionali ministeriali e dell’AGENAS con l'obiettivo di omogeneizzare i modelli organizzativi e le tipologie di servizi e attività e rendere possibile l’adozione di un linguaggio comune a livello nazionale per garantire la confrontabilità delle informazioni condivise nel Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS).
Queste le 15 aree tematiche (i mattoni):
2.7.4 Provvedimenti inerenti le Agenzie nazionali a gestione condivisa Ministero della salute e Regioni.
Si pensi all’evoluzione dell’ Agenzia per Servizi Sanitari Regionali (ASSR) in Agenzia Nazionale per i servizi sanitari Regionali (AGENAS) con l’affidamento di fondamentali funzioni, di cui alcune di primario rilievo per i LEA, come quelle in materia di Qualità e appropriatezza, Health Technology Assessment, di supporto e affiancamento nell’attuazione dei Piani di rientro, Monitoraggio e valutazione e il Piano nazionale esiti
Si pensi ancora alla nascita dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), titolare delle funzioni fondamentali relativa all’assistenza farmaceutica territoriale e ospedaliera, segmento assai rilevante della complessiva linea dei LEA.
2.7.5 Provvedimenti legislativi e regolamentari per la cui predisposizione ed approvazione vi è stato un coinvolgimento delle Regioni
Si ricordano i seguenti: in materia di cure primarie e di libera professione :Legge 8 novembre 2012, n.189 : Conversione in legge, con modificazioni, del decreto legge 13 settembre 2012, n. 158; in materia di standard ospedalieri: Decreto Ministeriale 2 aprile 2015 n. 70 Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera; in materia di federalismo fiscale sanitario: il DLgs 68/2011 (fabbisogno e costi standard) e il DLgs 118/2011 (armonizzazione dei bilanci)
2.7.6 Attività delle commissioni, degli organismi o sistemi di carattere nazionale e generale caratterizzati da una decisiva presenza dei rappresentai regionali.
Qui faremo riferimento solo a quelli a carattere generale che lavorano su informazioni e dati inerenti i LEA: 1 la Commissione nazionale per l’aggiornamento dei LEA e la promozione dell’appropriatezza nel Servizio sanitario nazionale; 2. il Sistema di garanzia dei LEA; 3.il Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza (Comitato Lea); 4. il Tavolo per la verifica degli adempimenti (Tavolo adempimenti); 5. La Struttura tecnica di monitoraggio sanitario (STEM) 6.il Sistema Tessera Sanitaria; 7. la Commissione permanente tariffe.
2.7.7 Ulteriori modalità con cui si è manifestata/si manifesta la attiva partecipazione delle Regioni al quadro dell’applicazione del principio della leale collaborazione e della condivisione della governance in campo sanitario
Si vuole qui ricordare che accanto a quella espressa a livello anche formale nelle commissioni e organismi sopra elencate , la collaborazione delle Regioni alla definizione dei programmi nazionali nelle varie materie di interesse si è poi espressa:
- a livello tecnico con la costante e ininterrotta attività di commissioni permanenti interregionali con un coordinamento della Regione capofila designata dalla Conferenza della Regioni. Tale attività è stata spesso di supporto ai componenti di designazione nelle commissioni ministeriali;
- a livello politico programmatico con la partecipazione di una delegazione dei Presidenti, degli Assessori regionali alla sanità e dei dirigenti generali regionali ai periodici incontri con il Ministro pro tempore alla Sanità, con finalità di scambio di informazioni e valutazioni, ferma restando la sede istituzionale di confronto e decisione rappresentata dalla Conferenza Stato Regioni;
- a livello istituzionale attraverso la gestione regionale di organismi qualiil Comitato di settore Regioni-Sanità (previsto dagli articoli 54, 56 e 59 del Decreto legislativo 150/2009) e la Struttura Sanitari Convenzionati (SISAC)che rappresenta la delegazione di parte pubblica per il rinnovo degli accordi riguardanti il personale sanitario a rapporto convenzionale e le Farmacie.
2.8 Quale valutazione della via pattizia fino ad oggi percorsa
L’esperienza concertativa sopra descritta è stata rilevante ed ha caratterizzato fortemente il nostro SSN. Ovviamente ha dato luogo a valutazioni di diverso segno, che comunque possono aiutare a migliorare o a correggere il modello italiano di governance del settore sanitario.
Si registrano letture critiche, quali, ad esempio, quelle che hanno osservato (TARONI; 2015) che “il governo ‘nazionale’ del SSN si è progressivamente identificato con il nesso delle relazioni fra lo Stato e le regioni riguardo alle politiche di bilancio da applicare alla spesa sanitaria pubblica, con l’obiettivo di rendere più rigidi i vincoli ai bilanci regionali attraverso la regolazione dell’accesso a quote del fondo sanitario appositamente accantonate e a fondi speciali per il ripiano dei disavanzi. Le politiche sanitarie tendono quindi a configurarsi come il corollario organizzativo dei patti negoziati fra Stato e regioni aventi per oggetto gli interventi per il rispetto dei tetti di spesa e dei vincoli di capacità produttiva posti come condizione per ricevere i trasferimenti dallo Stato. La conseguente subordinazione delle politiche sanitarie regionali alla loro funzionalità rispetto agli obiettivi di finanza pubblica nazionale fa da contrappeso al passaggio nell’arena regionale delle responsabilità sull’organizzazione dei sistemi regionali in un contesto di crescente squilibrio verticale fra le regioni e lo Stato”.
Di segno diverso è la valutazione della Corte dei Conti che nell’ambito delle sue attività di verifica della spesa pubblica, dopo aver esaminato non solo gli aspetti di regolarità contabile o di tipo economico-finanziario ma anche di efficacia e qualità degli interventi, afferma nel Rapporto 2017 sul coordinamento della finanza pubblica: “E' opportuno sottolineare che il sistema di monitoraggio della spesa e della qualità dei servizi, sperimentato a lungo nel settore sanitario, ormai consolidato negli anni, è quello che costituisce il modello di riferimento per gli altri settori. Nella sanità infatti, sono stati via via messi a punto specifici strumenti di monitoraggio della spesa e dei servizi, accompagnati da meccanismi sanzionatori in caso di mancato rispetto degli obiettivi. Ciò ha consentito al settore di ottenere un sistema di controllo efficace contribuendo positivamente al contenimento della spesa pubblica.
L’estensione di tali metodi anche ad altri ambiti, attraverso appropriati adattamenti, ha consentito di introdurre nuovi elementi di responsabilizzazione della spesa anche laddove l’articolazione organizzativa dei servizi era caratterizzata da difformità di erogazione, da marcate differenze territoriali, da un’eterogenea composizione dell’offerta.”
Un’ulteriore interessante valutazione è quella fatta nel 2015 dall’Ufficio Parlamentare di Bilancio (UPB): “Le informazioni raccolte fotografano un SSN che si va ristrutturando, con un ridimensionamento dell’assistenza ospedaliera (su tutto il territorio nazionale) e un qualche rafforzamento di quella territoriale (soprattutto in alcune Regioni), in presenza di un importante sforzo di contenimento delle risorse complessive, concentrato di recente soprattutto in quelle Regioni che tradizionalmente hanno mostrato minore capacità di gestione.
Il processo di superamento delle differenze geografiche nei livelli quantitativi e qualitativi di fornitura è rimasto indietro rispetto a quello di responsabilizzazione finanziaria, malgrado gli sforzi messi in atto per garantire gli standard nazionali, ad esempio, attraverso il monitoraggio dei LEA e il Programma nazionale esiti. Emergono inoltre alcuni segni di limitazione dell’accesso fisico (razionamento) ed economico (compartecipazioni) e tracce di una tensione nell’organizzazione dei servizi, legata alla limitatezza delle risorse finanziarie e umane, che potrebbero rivelarsi insostenibili se prolungate nel tempo. Questo avviene mentre i principali paesi sviluppati allocano quantità sempre maggiori di risorse sulla sanità, seguendo una tendenza che riflette l’aumento della domanda di salute legato all’incremento del benessere e all’invecchiamento della popolazione, oltre che la scoperta di nuove tecnologie e le aspettative di sviluppo del settore ”
Vi è poi chi (CARUSO e DIRINDIN, 2011), nell’ambito di un più complessivo ragionamento con osservazioni, per alcuni aspetti, fortemente critiche nei confronti dei provvedimenti attuativi, in campo sanitario, delle nuove disposizioni costituzionali inerenti il federalismo fiscale e i costi standard, affronta anche il tema di quella particolare forma di applicazione dell’ intergovernmental method che è costituita dall’attività annuale di verifica e dai piani di rientro.
E parla di ”……. Un percorso di accompagnamento che, innescato come soluzione ad una pesante crisi di liquidità attraversata nel settore per effetto della mancata attuazione del d. lgs. 56 in vigore fin dal 2000, si è dimostrato credibile …..perché ha finalmente posto fine alla politica del soft budget constraint e del bail out governativo a pioggia…..perché ha permesso di sperimentare meccanismi sanzionatori e di premialità legati al rispetto di vincoli e adempimenti imposti per la governance complessiva del sistema, contribuendo ad isolare con i Piani di rientro le aree di cattivo funzionamento….. perché ha fatto emergere le più profonde radici dell’inefficienza nella fornitura delle prestazioni…… e ….sta faticosamente inducendo comportamenti di responsabilizzazione nella ristrutturazione della spesa e nel suo finanziamento attraverso l’obbligatorietà ad agire. Il monitoraggio messo a punto e le conseguenti azioni vedono fortemente impegnato il livello centrale, che controlla, vaglia, interviene e impone, fino a intaccare l’autonomia stessa delle regioni in squilibrio finanziario, proprio in nome di quella responsabilità che tutte le regioni devono conseguire per esercitare in maniera efficace le funzioni loro attribuite. Esso rappresenta una sperimentazione che tratteggia una tipicità positiva avviata nel sistema sanitario italiano, e ben definisce la sede più appropriata per l’accertamento della convergenza di costi e fabbisogni e degli obiettivi di servizio legati ai Lep. Tuttavia, la sorveglianza sulla disciplina di bilancio per garantire prestazioni a costi efficienti (standardardizzati) rischia di restare zoppa se non viene affiancata da una più attenta programmazione sanitaria nazionale: essere più guardiani degli obiettivi di salute e garantire diritti esigibili per un’assistenza appropriata, efficace e di qualità. E a tal fine è necessario disegnare politiche strutturali di riqualificazione più incisive …..che vadano oltre il piano finanziario e che affianchino al trattamento delle inefficienze anche la riduzione delle disuguaglianze nell’accesso e nell’utilizzo della rete dei servizi. Su questo terreno si gioca il mantenimento del carattere pubblico e nazionale della sanità.”.
Nel porre a confronto le valutazioni sopra riportate è opportuno sottolineare alcuni elementi:
1. le criticità rilevate sull’aspetto affiancamento/piani di rientro non sembrano potersi in ogni caso estendere alla più generale teoria e pratica della governance condivisa del sistema sanitario, basata sulle relazioni intergovernative (l’ intergovernmental managment presente anche in altri Paesi europei e non solo europei) tra lo Stato (livello di governo nazionale) e le Regioni (livello di governo subnazionale);
2. le osservazioni ancora sui Piani di rientro, circa il buon risultato del raggiunto equilibrio di bilancio non accompagnato però da un analogo positivo risultato sulla qualità dei servizi e su un adeguato livello di erogazione dei LEA, vanno registrate per valutarle e tenerne conto nel proseguimento di questa esperienza;
3. nel raccogliere le sopracitate osservazioni occorre comunque tener conto di un elemento già riferito nella parte finale del punto 2.5.2 sulla esistenza di una correlazione tra un primo fattore (causa) costituito dall’ insufficiente capacità di gestione a livello regionale e aziendale del settore sanitario e un secondo fattore (effetto) rappresentato dal contemporaneo verificarsi di un mancato controllo dell’equilibrio di bilancio (disavanzi) e di rilevanti insufficienze nell’erogazione dei LEA;
4. in conseguenza di tale correlazione è stato necessario orientare l’affiancamento sul primo fattore senza correggere il quale anche il secondo fattore sarebbe stato/sarà destinato a restare sempre più carente e inadeguato. Si citano ad esempio solo tre (tra diverse altre) tipologie di situazioni riscontrate. La prima relativa a regioni che all’ingresso nel Piano di rientro si presentavano con una sostanziale e sistematica assenza della definizione e della pratica adozione di una procedura di stipula degli accordi contrattuali con gli erogatori (in carenza peraltro di accreditamento). La seconda relativa a Regioni caratterizzate da una caotica situazione di rendicontazione contabile ad es per il pagamento di prestazioni erogate da soggetti privati o di beni e servizi ottenuti da fornitori vari. La terza relativa a Regioni in cui forte è stata la difficoltà a implementare la introduzione di pur indispensabili forme nuove di assistenza, quali quella domiciliare o presso strutture tipo hospice. In tutti questi casi solo la puntuale e ripetuta azione di affiancamento e verifica, riunione dopo riunione, verbale dopo verbale, ha permesso ai piani di rientro di conseguire una inversione di tendenza (verso il miglioramento) nella fase intermedia, dopo la fase iniziale di riorganizzazione minima del livello regionale di governo e programmazione sanitaria;
5. la mancata rifinalizzazione al settore sanitario nazionale delle risorse in esso liberatesi grazie ai processi di razionalizzazione e affiancamento (cui si è fatto cenno nella parte finale della riflessione già pubblicata su Quotidiano Sanità sui 40 anni dalle due riforme del 1978) ha colpito tutte le regioni ma ha creato ulteriori difficoltà alle regioni affiancate/in piano di rientro colte proprie nella fase in cui, dopo le pesanti razionalizzazioni, erano attese riallocazioni di risorse nelle aree/tematiche assistenziali storicamente carenti;
6. va comunque evidenziato quanto ad es. riportato dall’ UPB per le Regioni in Piano di Rientro laddove - citando una osservazione contenuta in una più complessiva analisi Bankitalia delle varie situazioni regionali - valuta che il divario sui LEA sarebbe rimasto stabile nel periodo 2007‐09, ma sarebbe stato ridimensionato nel 2010‐12; tuttavia tra il 2007 e il 2014 sarebbe aumentata la mobilità passiva (che si ritiene rifletta la differenza qualitativa nelle prestazioni) in alcune Regioni dove era già molto elevata. (Fine seconda parte).
Filippo Palumbo
Già Direttore generale e Capo Dipartimento della Programmazione sanitaria del Ministero della Salute dal 2003 al 2013
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