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Lunedì 17 DICEMBRE 2018
Diabete. Toscana pronta a “chiudere il cerchio”, ma serve un’implementazione più forte della rete clinica multidisciplinare 

La Regione è pronta per il rush finale della presa in carico integrata del paziente diabetico, ma per i medici occorre riorganizzare i percorsi, avere tecnologie efficaci e innovative e un accesso integrato ai principali strumenti terapeuticicome i farmaci antidiabetici “innovativi” (Dpp4-i). Essenziale anche la piena collaborazione del paziente. Questi i risultati del sesto incontro del Progetto Dialogo, organizzato da Quotidiano Sanità con il sostegno di Msd

La Toscana ha tutte le carte in regola per compiere un decisivo al salto di qualità per la presa in carico del paziente diabetico. Abbandonati “arroccamenti” professionali, anche se con qualche resistenza, i medici hanno iniziato uscire dalla logica dei silos per entrare in una fase di integrazione che vede specialisti e Medici di medicina generale marciare verso la sintonia. Una maturità culturale incentivata anche da politiche sanitarie che hanno puntato su uno schema di presa in carico secondo le modalità del Cronic Care Model e su una normativa dedicata all’organizzazione “in rete” dell’assistenza ai pazienti diabetici.
 
Insomma, la Toscana ha attivato un circuito virtuoso peruna maggiore integrazione tra ospedale e territorio, facendo anche leva sul ruolo del Mmg come gatekeeper del sistema. Ma per il rush finale, che porterà la Regione a tagliare il traguardo di piena presa in carico del paziente diabetico sempre più efficiente, serve qualche ingrediente in più: una maggiore implementazione della rete clinica multidisciplinare, magari affinando alcuni aspetti e riorganizzando i percorsi; la conoscenza dei dati per dominare il fenomeno e arrivare all’appropriatezza prescrittiva; una piena collaborazione del paziente che deve diventare co-partecipe del proprio percorso di cura. E ancora, tecnologie efficaci e innovative e un accesso integrato ai principali strumenti terapeuticiper garantire un’appropriata gestione del paziente diabetico.
 
È questo il quadro emerso nel corso del sesto incontro organizzato a Firenze da Quotidiano Sanità, con il sostegno di Msd, nell’ambito del più ampio progetto Dialogo (Diabetes Local Governance). Progetto nato con l’obiettivo delineare, in tutte le Regioni italiane, i contorni governance del diabete quale paradigma del più ampio universo delle patologie croniche, facendo emergere punti di forza ed eventuali criticità.
 
In questa sesta tappa del “viaggio” di QS, si sono confrontati alcuni tra i principali attori della diabetologia toscana, Monica Calamai, Direttore Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale,Roberto Banfi, Responsabile Politiche del Farmaco e Dispositivi, Andrea Vannucci, Direttore Ars, Giuseppe Turchetti, Professore Ordinario di Economia e Gestione delle Imprese, Scuola Sant’Anna di Pisa, Cristiana Baggiore, Responsabile diabete Asl Centro, Graziano Di Cianni, Direttore Uo diabetologia Aou NO Livorno, Francesco Dotta, Direttore Uo diabetologia Aou Senese, Dario Grisillo, Direttore Generale di Medicina Asl Sud Est, Edoardo Mannucci, Direttore Uoc Diabete Aou Careggi, Donatella Pagliacci, Direttore SDS Valli Etrusche - Azienda Usl Toscana Nordovest e Eleonora Pavone, Farmacista Dirigente Azienda sanitaria Usl 11.
 
Sicuramente la strada della Toscana è in discesa, il bagaglio della diabetologia c’è, tant’è che la lotta alla malattia diabetica è sempre stato un suo fiore all’occhiello.
Soprattutto la Regione ha assistito ad una crescita culturale verso l’integrazione professionale che inizialmente, come emerso dal tavolo, vedeva scettici i professionisti salvo poi portarli ad abbandonare la concezione del paziente “appartenente solo al singolo medico” per passare ad una sua condivisione tra più professionalità. Con un salto del guado “dal mio paziente, al nostro paziente, al sistema”.
 
Anche Il lavoro in rete, ugualmente vissuto con qualche resistenza iniziale alla condivisione, sta decollando. Ma serve una spinta in più per un’implementazione sull’intero territorio regionale. Insomma, i tempi sono maturi per passare ad una rete strutturata. Evitando però rigidità calate dall’alto.
 
Ora la Toscana vuole solo concentrarsi sulla complessità e personalizzare ancora di più l’approccio al paziente anche riorganizzando alcuni passaggi. La necessità emersa è quella di riuscire a stilare un piano di cura che coinvolga tutti gli attori compreso il paziente, che va responsabilizzato. Quest’ultimo deve fare la sua parte, ma ci vuole una formazione e un’educazione alla cura. Per i professionisti coinvolti l’engagement della persona e dei suoi familiari porta non solo a migliori outcome, ma anche ad una maggiore sostenibilità del sistema con una riallocazione delle risorse. 
 
Sotto il profilo dell’informatizzazione la Regione è pronta a “viaggiare sicura”. Diversa è invece l’informatizzazione in rete tra i sanitari che oggi lavorano sul fascicolo sanitario: non permette di condividere le valutazioni cliniche in quanto troppo rigido. Servirebbe un utilizzo più “friendly”.
Su questi fronte, una problematica segnalata dal tavolo potrebbe arrivare dall’applicazione della normativa sulla privacy.
 
E ancora, una criticità sollevata è il finanziamento delle prestazioni: quelle erogate in una struttura ospedaliera piuttosto che nelle strutture afferenti l’azienda sanitaria o dai medici di medicina generale presentano meccanismi di remunerazioni diversi. Un aspetto che non favorisce l’unitarietà del sistema
 
Altra preoccupazione emersa è quella di garantire l’accesso al farmaco a tutti i pazienti, in particolare a chi vivendo isolato, per usufruirne, paga lo scotto di dover attendere mesi o di doversi recare con qualche difficoltà al Centro più vicino. Per i camici bianchi occorre quindi facilitare questo accesso alla terapia e, in questo scenario, il medico di medicina generale è sicuramente la figura deputata ad agevolare il percorso in quanto più facilmente raggiungibile dai pazienti.

 
La prospettiva di un’apertura al Mmg della prescrizione dei “nuovi” farmaci antidiabetici orali è stata perciò da tutti interpretata come un “atto ineludibile” e valutata in maniera assolutamente positiva, accompagnandola però con una formazione ad hoc. È infatti opinione comune che far entrare i Dpp4-i (farmaci sul mercato da oltre un decennio con profili di sicurezza ed efficacia ampiamente consolidati) nell’armamentario prescrittivo del Mmg porterebbe innegabili vantaggi ai pazienti risolvendo il problema dell’accessibilità al farmaco per i pazienti non più giovanissimi e con comorbidità. Oltre che “liberare” i Centri che potrebbero concentrarsi maggiormente sulla complessità.  
Infine, per quanto riguarda la possibilità che i Mmg possano intervenire nella redazione del Piano terapeutico, i medici toscani si dichiarano pronti a partire nel momento in cui arriverà una software house informatizzata.
 
La Survey regionale. Che la Toscana sia avanti sul fronte della gestione dei pazienti diabetici è testimoniato anche dai dati regionali estrapolati dalla più ampia Survey realizzata a livello nazionale.
In generale, in linea con i dati nazionali, le risposte sono composte per il 63% dai medici di medicina generale e per il restante 37% dai medici specialisti. Ampiamente positivo, sopra i dati della media nazionale, il giudizio degli intervistati sulla presa in carico del paziente diabetico. Ben l’80% dei rispondenti la valuta positivamente, soprattutto entrambe le categorie sono perfettamente allineate nel giudizio attestando una armonia di percepito del tutto inusuale anche con riferimento ai dati comparati con i risultati nazionale e delle altre regioni (dove i medici di medicina generale risultano più generosi nel giudizio rispetto ai colleghi specialisti). Positivi quindi i giudizi a maggioranza assoluta per entrambe le categorie considerate. Solo il 2,44% valuta la presa in carico pessima e con una percentuale inferiore di 3 punti rispetto alla media nazionale e di 6 punti circa rispetto al dato dell’area Centro.
 
Per quanto riguarda gli aspetti di governance che possono essere migliorati nella presa in  carico del paziente diabetico, il 42% degli intervistati ritiene che debba implementarsi la rete tra medici di medicina generale e specialisti, il 30% pensa si debba raggiungere una migliore gestione dei dati mediante una rete informatizzata condivisa e il 23% che sia necessaria una maggiore valorizzazione del ruolo del Mmg nella gestione integrata del paziente diabetico; solo il 5% pensa che la Regione debba dare pieno recepimento al Pnd e Pnc. Analizzando più approfonditamente i dati emerge una maggiore sensibilità dello specialista alla implementazione della rete tra Mmg (50% delle risposte degli specialisti verso il 37% dei Mmg) e la gestione dei dati mediante una rete informatizzata condivisa (42% delle risposte dei medici specialisti verso il 21% dei medici di famiglia). Dato che evidenza una notevole differenziazione di percepito e valutato tra le due categorie di votanti è la maggiore valorizzazione del ruolo del Mmg che solo il 4% dei medici specialistici ritiene sia un essenziale elemento di miglioramento del sistema, contro il 37% dei Mmg.
 
Sulla possibilità per i medici di medicina generale di prescrivere farmaci antidiabetici orali “innovativi” (quali i DPP4-i) per il 50% dei rispondenti è un traguardo importante, un dato questo toscano superiore alla media nazionale; il 35% pensa che sia un traguardo per l’arricchimento sia del Mmg sia del percorso del paziente diabetico; per il 33% sono però necessari corsi di formazione ad hoc; il 15% la ritiene una prospettiva interessante dal punto di vista professionale. Solo il 2% ritiene pensa sia un carico burocratico. Gli specialisti sono maggiormente inclini a pensare che i Mmg debbano essere formati (53%), ma anche il 27% dei Mmg ritiene di dovere ricorrere ad una formazione/aggiornamento specifico. 
 
Per quanto concerne poi la possibilità che i medici di famiglia possano intervenire nella redazione dei relativi Piani terapeutici, il 35% dei medici toscani pensa che l’obiettivo sia difficile da raggiungere senza un’adeguata rete informatica che dialoghi con i sistemi utilizzati dai Mmg; il 30% ritiene invece sia una prospettiva perseguibile con pochi accorgimenti organizzativi e il 24% che sia necessaria l’attuazione di precisi accordi a livello regionale; solo il 11% pensa che serva una piattaforma web based di facile gestione. Gli accorgimenti organizzativi sono comunque percepiti come sufficienti dai Mmg (il 28%) contro il 35% degli specialisti, mentre per il 18% di questi ultimi è necessaria la piattaforma web based.
 
Infine il 40% dei medici toscani pensa che in Regione non esista un approccio ragionato e condiviso che approfondisce il rapporto tra accesso all’innovazione e sostenibilità economica. Un giudizio negativo comunque inferiore sia rispetto alla media dell’area Centro sia rispetto alla media nazionale di oltre 5 punti percentuali.

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