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Mercoledì 08 AGOSTO 2018
Travisate le motivazioni del mio voto contrario sull’uso della triptorelina



Gentile direttore,
nella lettera in cui Maurizio Mori difende il parere del Comitato Nazionale per la Bioetica sul blocco della pubertà con la triptorelina in casi di disforia di genere, vengono attribuite motivazioni scorrette, quando non fantasiose, al mio voto negativo.
 
Le chiedo quindi cortesemente di pubblicare la mia postilla al parere, dove spiego la mia posizione a proposito, diversa da quella del Comitato.
 
Assuntina Morresi
Componente del Comitato Nazionale per la Bioetica
 
 
Riportiamo di seguito la postilla a firma della Prof.ssa Assuntina Morresi contenuta nel parere fornito dal Consiglio Nazionale per la Bioetica.
 
Prendo atto con soddisfazione che la risposta del CNB al quesito dell’Aifa sull’uso della triptorelina (TRP) per disforia di genere (DG) è orientata a un uso prudenziale del prodotto, mentre l’inserimento della TRP nell’elenco degli off label rimborsabili dal SSN, come ne ha manifestato intenzione Aifa, rischierebbe di favorirne l’uso, già ora regolamentato solamente nella modalità off label.

Non posso però condividere pienamente il documento approvato, e questo in base ad alcune obiezioni, in primo luogo sul piano scientifico. Allo stato attuale delle conoscenze, infatti, non ci sono evidenze della efficacia della TRP per il trattamento della DG nei minori nella fase dell’adolescenza, al contrario: dalle audizioni e dalla letteratura di settore sono emersi pesanti dubbi e perplessità che, posti all’attenzione del CNB e degli esperti auditi non hanno avuto risposta, e non hanno trovato spazio nel documento finale.

Ritengo utile, quindi, ribadire le mie perplessità, espresse peraltro nel corso della discussione del documento, perplessità che riguardano: la consistenza della letteratura scientifica a sostegno (a mio parere veramente carente); la ratio stessa del metodo (il criterio della “neutralità” di genere) e infine il profilo bioetico (il consenso informato del minore).

Il punto di vista scientifico
Il CNB ha riconosciuto l’incertezza sui dati di letteratura esistenti a riguardo, ma alcune precisazioni avrebbero dovuto essere esplicitate, per una valutazione più adeguata di tale incertezza.

Come ricordato nel documento, l’uso autorizzato della TPR è innanzitutto per la pubertà precoce, cioè per interrompere una “pubertà patologica” (per esempio per bambini molto piccoli, 7-9 anni), mentre l’uso off label per DG, è per interrompere una “pubertà fisiologica” (per preadolescenti, intorno ai 12). L’efficacia della TRP per l’indicazione della DG, andrebbe quindi valutata NON rispetto alla interruzione della pubertà, ma rispetto alla DG stessa, cioè alla non conformità del genere “percepito” con quello alla nascita. L’efficacia va cioè “misurata” in quanto funzionale al raggiungimento dell’accettazione di sé nel genere stabilito/consolidato, al termine di quello che potremmo chiamare “percorso di verifica della propria identità di genere” e successivamente, nel corso della vita. Questo implica anche stabilire in che modo misurare “l’accettazione di sé”, per poter valutare se effettivamente questa è soddisfacente.

Di conseguenza non è corretto assumere i risultati degli studi del blocco di una pubertà “patologica” mediante TRP (dei quali si dispone di ampia letteratura scientifica) come validi anche per quello di una pubertà “fisiologica”, come spesso invece riporta la letteratura di settore.

Ad esempio: interrompere una pubertà precoce può consentire un più sereno confronto fra pari – ex. la bambina di 7 anni non svilupperà il seno, al pari delle sue coetanee - mentre l’interruzione di una pubertà fisiologica lo può rendere molto più problematico – ex. la ragazza di 14 anni che non ha sviluppato i caratteri sessuali secondari è molto più facilmente “diversa” dalle sue coetanee. E se è vero che in preadolescenti con DG il confronto fra pari è spesso molto problematico di per sé, non si capisce in che modo l’aumento delle differenze, bloccando lo sviluppo corporeo mentre continua quello cognitivo, possa diminuire tale problematicità. Andrebbero poi valutate le differenze dal punto di vista clinico/biologico: ad esempio, interrompere lo sviluppo osseo per una pubertà “patologica” a 7 anni, equivale dal punto di vista clinico/biologico a interrompere lo stesso sviluppo se “fisiologico”, a 12 anni?

Per quanto riguarda la corretta valutazione dell’efficacia della TRP, cioè rispetto alla DG, la letteratura scientifica mostra un caso singolo, con un follow up dopo ventidue anni dal trattamento. L’altro follow up disponibile in letteratura è uno studio olandese su 55 giovani transgender, ad almeno un anno dopo l’intervento chirurgico. Gli stessi autori, pur giudicando molto positivamente i risultati ottenuti, sono consapevoli delle complessità in campo e ribadiscono si tratti di dati preliminari. In queste condizioni non è possibile parlare di evidenze scientifiche.

- L’uso della TRP per DG implica la possibilità che, sempre in minore età, gli adolescenti trattati possano avviare una transizione all’altro genere; dalla pur scarsa letteratura si evince che la quasi totalità degli adolescenti trattati imbocca effettivamente questo percorso.

Ne andrebbe quindi presa in considerazione l’efficacia al termine, a maggior ragione quando iniziato in minore età, rispetto allo stesso percorso iniziato in maggiore età (e quindi senza l’uso della TRP). Per ora, i dati esistenti sull’esito del SRS (Sex Reassignment Surgery) hanno una perdita al follow up del 70% delle persone trattate, e comunque quelli disponibili mostrano che i tassi di mortalità per tutte le cause – compreso il suicidio – sono generalmente molto più elevati rispetto a quelli della popolazione in generale.

Inizia inoltre ad emergere il fenomeno dei cosiddetti detransitioners, ossia di coloro che, dopo un percorso di cambiamento di genere, chirurgico e/o ormonale, ritengono opportuno tornare al genere di partenza. E’ un fenomeno che sta aumentando in visibilità, parallelamente al numero di persone che intraprendono il percorso di cambiamento di genere, sia all’interno del modello binario che in quello “gender-fluid” /transgender, tanto da prevedere una sezione appositamente dedicata nell’ottava edizione del WPATH (World Professional Association for Transgender Health) Standards of Care.
 
- Considerata tale assenza di evidenze scientifiche, sorprende il suggerimento nel testo (nota 6) ad un accesso equo e omogeneo alla TRP, soprattutto in riferimento ai pareri del CNB “Per una politica di accesso equo a farmaci innovativi ad alta efficacia per patologie gravi: riduzione dei prezzi e contenimento dei costi a carico del SSN e dei cittadini, 2017”, e “Farmaci orfani per persone affette da malattie rare, 2011”: entrambe riguardano farmaci la cui efficacia è riconosciuta (il primo in particolare, dedicato ai farmaci innovativi per l’Epatite C). In secondo luogo, i pareri citati si occupano di indubbie, gravi situazioni patologiche, mentre la tendenza delle principali organizzazioni internazionali di riferimento è quella della de- patologizzazione delle “incongruenze di genere”.

- Il CNB, per la somministrazione della TRP, raccomanda un “approccio di prudenza, in situazioni accuratamente selezionate da valutare caso per caso”; dalle raccomandazioni elencate emerge quindi, come già detto, una modalità prudenziale, ma non, ovviamente, il filtro adeguato per la selezione dei casi, e d’altra parte non può essere diversamente, considerata la mancanza di dati scientifici in base ai quali selezionare i casi suddetti. L’atteggiamento di prudenza, pur insufficiente per chi scrive, è apprezzabile, visto che anche – ma non solo - i dati dello studio olandese sopra citato mostrano un utilizzo tutt’altro che raro della TRP (su 196 minori esaminati è stata prevista per 111).

- La motivazione principale per il CNB a favore della TRP è la sofferenza del minore con DG, soprattutto per il timore di comportamenti autolesionistici e intenzioni suicidarie. Ma non vi è alcuna evidenza scientifica che quello con TRP sia il trattamento elettivo per queste situazioni.
 
La ratio del metodo e le sue implicazioni
- Nella scelta di rendere sintetico il testo, il CNB dedica solo due righe alla problematica del disallineamento che si viene a creare fra sviluppo cognitivo e sviluppo fisico nei minori trattati con TRP, che avrebbe meritato invece più attenzione.

- Secondo la letteratura dedicata, questo uso della TRP porta a un “limbo in cui possono esplorare il proprio genere senza lo stress di sviluppare un corpo in cui si percepiscono come alieni”, “il corpo resta in uno stato neutrale di prima pubertà”.

Come è possibile in queste condizioni di non appartenenza a nessun genere, “esplorare la propria identità di genere”? Rispetto a quale ipotesi si verifica e si esplora, in assenza di un corpo sessuato, cioè in assenza dell’espressione fisica ella propria identità di genere, se non a un immaginario? E che dire delle esperienze di amore tipiche dell’adolescenza? La soppressione della pubertà non impedisce forse di avere le prime, tipiche esperienze romantiche e sessuali adeguate all’età (12-16 anni)?

Nel parere CNB sui disturbi della differenziazione sessuale dei minori16, nel caso di incerta attribuzione sessuale del nato, si raccomandava comunque di individuare un sesso natale, definendo “l’interesse preminente del bambino a essere cresciuto in senso maschile o femminile”. In altre parole: è possibile intraprendere un percorso di consapevolezza dell’identità di sé, in un vissuto di identità sessuata “neutrale” (che può durare fino a quattro anni)?
 
- Dal dibattito in corso all’interno delle comunità LGBT emerge la preoccupazione di alcune riguardo la possibilità che il trattamento di transizione copra/censuri una questione legata piuttosto all’orientamento sessuale del minore: la percezione di sé come non congruente rispetto al genere di nascita potrebbe dipendere, invece, da un orientamento sessuale di tipo omosessuale, e non dalla propria identità di genere. Se così fosse, saremmo in presenza di un tentativo di “curare/modificare” un orientamento omosessuale mediante un percorso di transizione di genere, interferendo con lo sviluppo dell’orientamento sessuale: una obiezione posta anche da alcuni studiosi.
 
- Si registra una elevata co-morbilità associata alla DG. Come è possibile stabilire il rapporto fra causa ed effetto, se non si procede prima almeno a curare le co-morbilità (ex. depressione, ansia, istinti suicidari, disturbi dello spettro autistico, etc.), per individuare con una ragionevole certezza la DG come causa primaria? Il problema si pone poiché la DG viene presenta spesso come “sentirsi in un corpo sbagliato”, ipotizzando quindi corretta la percezione di sé, della propria identità di genere: l’uso della TRP lavora su questa ipotesi. Va esclusa la possibilità inversa, cioè che è la percezione di sé ad essere inadeguata: va escluso cioè che alla base ci sia un problema più vasto o diverso, riguardante la propria identità, mentre il corpo è “giusto”. Vista la scelta del CNB di aprire alla TRP, esplicitare questo aspetto come criterio base per la somministrazione sarebbe stato opportuno.
 
Il punto di vista bioetico
- Il CNB ha giustamente sottolineato le difficoltà del consenso informato. Ma non ne ha menzionato un aspetto essenziale: la necessità di informare il minore e la sua famiglia riguardo le conseguenze per la propria fertilità.

Innanzitutto ricordiamo che anche i dati sull’effetto a lungo termine della TRP sulla fertilità sono noti solo per il suo uso nella pubertà “patologica” e non “fisiologica”, e quindi attualmente non ci sono evidenze sull’effettivo pieno ripristino della fertilità nel caso di desistenza dal trattamento e di permanenza nel genere natale. 
 
Nel caso in cui, invece, si voglia continuare un percorso di transizione – come sembra avvenire nella grande maggioranza di chi opta per il blocco della pubertà – si va verso una sterilità certa, a meno di provvedere alla preservazione della fertilità mediante crioconservazione dei gameti, quando lo sviluppo puberale raggiunto lo consenta. Vanno cioè informati il minore e la famiglia che, a seconda dello sviluppo fisico raggiunto, si può presentare l’opportunità di mantenere le proprie potenzialità procreative mediante congelamento previo di seme maschile o ovociti, e potendo essere quindi in futuro, eventualmente, allo stesso tempo madre biologica/genetica (la letteratura riporta anche casi di gestazionale) e padre sociale/legale – nel caso di FtM (Female to Male transition)– o viceversa padre biologico e madre sociale/legale – nel caso di MtF (Male to Female transition).
 
E’ doveroso chiedersi quanto un minore con DG e la sua famiglia possano valutare consapevolmente e liberamente tutto questo.

E’ noto come preadolescenti (12 anni), come pure adolescenti (16 anni), abbiano una scarsa consapevolezza delle proprie potenzialità procreative. Va poi ricordato quanto sottolineato dalla American Psycological Association, “Gli adolescenti possono essere intensamente focalizzati sui propri desideri immediati, manifestando di conseguenza frustrazione e risentimento di fronte a qualsiasi ritardo nel ricevere il trattamento medico da cui ritengono trarre beneficio, e al quale si sentono autorizzati” e che “questo intenso focus sui bisogni immediati può creare problemi nell’assicurare che gli adolescenti siano cognitivamente e emotivamente capaci di prendere decisioni che cambiano la vita, per modificare il proprio nome o marker di genere, iniziare la terapia ormonale (che può influire sulla fertilità) o procedere con un intervento chirurgico”.
 
Considerando infine la co-morbilità che spesso si accompagna alla DG del minore (ansia, depressione, disturbi dello spettro autistico, intenzioni suicidarie), è quasi inevitabile che il consenso in queste condizioni scivoli verso un atto puramente formale.

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