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Lunedì 25 GIUGNO 2018
Toscana. Liste d’attesa, la rivoluzione continua: dopo la chirurgia anche per le prestazioni ambulatoriali le Asl potranno acquistare pacchetti di intramoenia per snellirle

Dopo le linee guida contro i tempi di attesa in chirurgia, che prevedono la possibilità per le Asl di “acquistare” prestazioni in intramoenia senza oneri per il cittadino, ecco le linee guida per le prestazioni ambulatoriali. Due agende distingueranno le richieste di prima visita e quelle di follow-up/approfondimento. E se le visite in ambiti di particolare criticità (per esempio in oncologia) non saranno tempestive, si farà ricorso all’acquisizione di prestazioni in intramoenia o a ore di attività aggiuntiva che coinvolga sia la dirigenza medica sia i medici convenzionati. IL DOCUMENTO

Dopo le linee guida contro i tempi di attesa in chirurgia, che prevedeva la possibilità per le Asl di “acquistare” prestazioni in intramoenia senza oneri per il cittadino, in una ventina di pagine, la nuova delibera della Toscana che andrà in Giunta la prossima settimana e che anticipiamo su Quotidiano Sanità, raccoglie la ricetta per abbattere anche le liste d’attesa anche per le prestazioni ambulatoriali. Obiettivo: “Superare la frammentazione dei percorsi di diagnosi e di cura ed assicurando modalità organizzative di presa in carico che garantiscano continuità nell’accesso alla rete dei servizi, integrazione e raccordo tra le diverse competenze professionali coinvolte, promuovendo una lettura  'trasversale' del processo ed evitando la compartimentazione fra area ospedaliera e territoriale,  rafforzando i percorsi integrati tra diversi servizi e livelli di erogazione ed articolando l'offerta ambulatoriale sulla base dei bisogni di salute dei cittadini e sulla diversa intensità del livello di cura”.

Per la migliore gestione delle liste d’attesa in ambito ambulatoriale, le linee guida prevedono, analogamente alla gestione dell’attività chirurgica e dei ricoveri, una programmazione della gestione dell’attività e degli spazi ambulatoriali e delle piastre di servizi a più livelli:

1. livello strategico nel quale, generalmente con cadenza annuale, vengono stabiliti dalla Direzione aziendale, avvalendosi dei Dipartimenti interessati e della funzione di Gestione Operativa (GO), i volumi di produzione ed il tipo di casistica ambulatoriale da trattare da gestire a livello delle macro-articolazioni aziendali e, ove necessario, dalle strutture private accreditate convenzionate;

2. livello tattico nel quale viene definito il piano della domanda di prestazioni ambulatoriali programmate ed il suo monitoraggio, verificandone la sostenibilità in relazione alla disponibilità delle risorse funzionali alla loro attivazione, nel rispetto dei tempi di attesa predefiniti e secondo criteri di priorità clinico - assistenziali;

3. livello operativo che delinea la strutturazione delle agende con un orizzonte temporale almeno annuale, assicurando il corretto sequenziamento delle attività programmate per garantire la massimizzazione dell’utilizzo delle risorse dedicate, nel rispetto dei vincoli di disponibilità delle stesse.

Gli strumenti a supporto della pianificazione e programmazione ambulatoriale saranno 4, uno di tipo predittivo e 3 operativi.

ANALISI PREDITTIVA DELLA DOMANDA
Come per tutti i processi produttivi anche per il processo outpatients è possibile effettuare un’analisi dell’andamento nel tempo della domanda (stima delle nuove richieste di prestazioni per disciplina, stima delle prestazioni di primo accesso, controllo e Follow up) che tenga conto della variabilità in modo da poter consequenzialmente effettuare una corretta pianificazione strategica. L’analisi della domanda deve essere stratificata per stabilimento, disciplina, prima visita o controllo, classe di priorità.

Tali analisi costituiscono il riferimento aziendale per il dimensionamento delle Aree di Produzione Ambulatoriali, l’efficiente impiego delle risorse umane e tecnologiche, la presenza del personale di comparto in relazione ai bisogni dell’ambulatorio, il rapporto dell’attività istituzionale con l’attività libero professionale, i servizi generali e locali di interfaccia con l’utenza.

DIMENSIONAMENTO ED ASSEGNAZIONE DELLE AREE DI PRODUZIONE AMBULATORIALE
Con orizzonte temporale semestrale deve essere definito il monte orario di sedute ambulatoriali disponibile per ciascuna specialistica e la sua distribuzione nei giorni della settimana in ciascuna delle unità eroganti in relazione alle risorse disponibili (monte orario risorse umane; ambulatori e tecnologie).

In termini gestionali è da perseguire l’utilizzo efficiente dei locali ambulatoriali. Per ottenere ciò la presenza del personale del comparto (infermieri, ostetriche, TSRM e altri professionisti sanitarie, OSS) nelle Aree sede di attività ambulatoriale deve di norma essere strutturata prevedendo un utilizzo su 6 giorni a settimana e 12 ore al giorno; al sabato potranno essere considerati modelli di attività articolati su 6 ore.

Agli assegnatari delle sedute ambulatoriali è richiesto di:
•    utilizzare completamente lo spazio fisico e temporale assegnato per la produzione delle prestazioni previste;
•    realizzare una turnazione che garantisca una costanza del ritmo settimanale di utilizzo di locali e tecnologie. Questa costanza di utilizzo (es.: ogni lunedì pomeriggio, tutti i giorni della settimana: mattina e pomeriggio e sabato mattina) è indispensabile per la programmazione dell’attività nel medio periodo (6-12 mesi).

AGENDE
Le agende sono distinte in due tipologie:
1) Agenda di Primo contatto o primo accesso – gestisce le prestazioni prescritte prevalentemente essenzialmente dal MMG/PLS, il cui quesito diagnostico necessita di certezza e tempestività della risposta, in base anche alla classe di priorità indicata dal medico prescrittore.

2) Agenda di Presa in carico o secondo accesso – gestisce le prestazioni solitamente richieste dal medico specialista di quei cittadini che, già conosciuti dal sistema, hanno la necessità di essere seguiti nel tempo, con certezza di programmazione dei tempi di erogazione.  L'obiettivo in questo caso è di assicurare la risposta avvalendosi di una visibilità ad almeno 12 mesi, eventualmente da ampliare secondo le cadenze specifiche del singolo percorso, che consenta comunque di comunicare all’utente la data programmata per il controllo già all’uscita dal Servizio presso cui è in carico.

La prenotazione delle agende avviene secondo il criterio di scorrimento temporale senza soluzione di continuità. All’utente deve poter essere prospettata almeno una data prenotabile. Non sono ammesse le liste chiuse. Nel caso gli appuntamenti disponibili in una specifica agenda siano prossimi alla saturazione, o per le agende di presa in carico, ancorché non sature, la visibilità temporale sia inferiore a quella necessaria per la programmazione dei controlli, il Responsabile della unità erogante assicura il prolungamento del periodo di validità dell’agenda e di modulazione dell’attività ambulatoriale di concerto con il Nucleo Ambulatoriale della GO.

SISTEMI DI PRENOTAZIONE
L’accesso alla specialistica e diagnostica ambulatoriale deve essere facilitato inserendo nuove modalità da affiancare alla prenotazione su sportello tradizionale e su call-center potenziando i canali di prenotazione per via telematica di tipo CUP-WEB anche attraverso applicazioni che consentono la prenotazione direttamente dal proprio smartphone, con totem assistito ecc. da affiancare alla prenotazione effettuata direttamente al momento della prescrizione.

A questo si aggiunge un sistema di help-desk attivo che prenderà in carico le prenotazioni che non soddisfano il tempo d'attesa, che viene attivato in via sperimentale sulle classi di priorità U e B e, a seguire, esteso anche al codice D o per le prestazioni per le quali si manifestino criticità.

GESTIONE DEGLI AMBITI SPECIALISTICI A MAGGIORE CRITICITÀ
Saranno attivati percorsi e progettualità aziendali per la gestione dei tempi di attesa che in particolari ambiti specialistici onsenta di assicurare l'erogazione dell'attività ambulatoriale clinica o diagnostica in esclusivo regime istituzionale (es. oncologia)  anche mediante l'acquisizione dai professionisti in regime di intramoenia di prestazioni di particolare rilevanza clinico assistenziale e perseguire il contenimento delle attese in determinate aree con particolari criticità avvalendosi della possibilità di attivare – con modalità da definire a livello aziendale in base ai dati di attività -  ore di attività aggiuntiva, coinvolgendo sia  la dirigenza medica sia i medici specialisti ambulatoriali convenzionati (ex dgrt 1228/12).
 
ALTRE AZIONI E STRUMENTI
Un'area di interesse sulla quale agire è rappresentata dalla possibilità di ampliare le modalità con le quali la competenza e il valore della risorsa specialistica è agita a supporto della gestione dei pazienti a livello delle cure primarie o della presa in carico specialistica superando l'automatismo della cadenza dei controlli.

A questo fine è necessario prevedere azioni e strumenti per:

a. favorire la presa in carico da parte del team che consenta di gestire i contatti successivi alla visita precedente avvalendosi anche di altre figure oltre quella medica, utilizzando strumenti di supporto alla decisione nell’ambito di protocolli o PDTA codificati in modo da poter anche prevedere tempi più lunghi per la visita successiva, anche creando, ove possibile, canali alternativi alla visita per le ripetizioni delle prescrizioni farmaceutiche o controllo esami,

b. consentire contatti successivi da parte dello specialista mediante anche con ausilio della tecnologie di comunicazione, quali la televisita e il teleconsulto come già suggerito  dalle linee di indirizzo nazionali per la Telemedicina (recepite con DGRT 497/2014),

c. creare protocolli per specifici percorsi, condivisi con la Medicina Generale avvalendosi delle AFT di riferimento,  che individuino i criteri i criteri e le modalità di attivazione della consulenza o dell’invio al medico specialista dei pazienti in carico ai MMG e/o l'integrazione della competenza specialistica a livello delle AFT zonali.

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