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04 FEBBRAIO 2018
Verso il 4 marzo. Le 7 proposte della Rete Sostenibilità e Salute

Dal finanziamento del Ssn ai ticket, dai conflitti di interesse ai vaccini. E ancora, eccessi diagnostici e terapeutici, fondi sanitari e determinanti ambientali, economici e sociali della salute. Queste le 7 tematiche sulle quali la Rete, composta da 26 Associazioni di professionisti della salute e cittadini, ha avanzato alcune proposte sulle quali ha chiesto un confronto alla politica in vista delle prossime elezioni del 4 marzo.

La campagna elettorale in vista del prossimo 4 marzo è entrata ormai da tempo nel vivo. Tutti i partiti hanno presentato i loro programmi. Per portare la sanità al centro del dibattito, la Rete sostenibilità e salute, composta da 26 Associazioni di professionisti della salute e cittadini, ha lanciato in un documento alcune proposte ritenute "strategiche" per il settore. 
 
Questi i 7 temi sui quali viene chiesto un confronto con la politica.
 
1. Conflitti di interesse
"L’estesa infiltrazione di interessi impropri distorce ormai gran parte della ricerca medica, del processo di disseminazione delle conoscenze scientifiche, delle politiche sanitarie e delle pratiche professionali. Purtroppo la consapevolezza di tale enorme problema è carente", si legge nel documento.
 
Queste le azioni correttive suggerite:
• i decisori dovrebbero, dichiarandolo pubblicamente, informare le politiche sanitarie ai risultati di ricerche indipendenti da sponsor commerciali e attuate da ricercatori senza conflitti di interesse con la salute e la sostenibilità di un SSN universalistico e solidale;
• le Linee Guida di riferimento ufficiale nei vari ambiti della medicina dovrebbero essere formulate da esperti privi di conflitti di interesse. La competenza nelle materie oggetto delle Linee guida non dovrebbe di norma prescindere da tale prerequisito;

• per la formazione e l’aggiornamento del personale del SSN andrebbe programmata una spesa pubblica adeguata, vincolata a non accettare sponsor commerciali e condizionamenti dei produttori di tecnologie sanitarie (farmaci, tecnologie diagnostiche, dispositivi sanitari, alimenti per l’infanzia, ecc.), con docenti esenti da relazioni finanziarie con l’industria biomedica in modo documentato, e sanzioni per dichiarazioni non veritiere. La competenza andrebbe cercata tra i professionisti in possesso di tali prerequisiti;

• istituire, sul modello del Sunshine Act USA o dell’analoga legge francese, un registro pubblico e obbligatorio (con sanzioni per chi non si attiene) di tutti i trasferimenti attuati dall’industria della salute, in denaro o in beni e servizi, a medici e altri operatori sanitari, a livello individuale o collettivo (ad esempio tramite Società scientifiche/Associazioni professionali);

• mettere in atto un profondo ripensamento sulla disciplina della libera professione, con uno speciale riferimento all’intramoenia
• divieto di vendita dei dati sanitari della popolazione all’industria farmaceutica, della diagnostica, dei dispositivi medici, degli alimenti per l’infanzia, ecc. sperimentare in alcune aziende sanitarie e per tempi congrui modelli di finanziamento, e di remunerazione di chi vi opera, che allineino con coerenza alla salute della comunità dei cittadini le convenienze della maggior parte degli attori in Sanità.
 
2. Eccessi diagnostici e terapeutici
"Nei paesi ad alto reddito - si spiega - il problema delle sovradiagnosi e dei sovratrattamenti, con i conseguenti danni per la salute degli individui e della popolazione, ha assunto dimensioni abnormi, anche se la maggior parte dei cittadini e degli stessi operatori sanitari sembra avere poca consapevolezza di ciò, come del fatto che l’uso inappropriato di risorse può pregiudicare nel tempo la disponibilità stessa di risorse".
 
Queste le azioni correttive suggerite:
• promuovere la ricerca e l'insegnamento accademico sui temi dell'appropriatezza, come vero antidoto all'eccesso (come pure alla carenza) di diagnosi e trattamenti
 
• incoraggiare un dibattito pubblico che accresca la consapevolezza del problema e sviluppi antidoti scientifici e culturali tra i sanitari, i decisori e gli assistiti valorizzare iniziative internazionali e nazionali come le campagne del movimento Choosing Wisely (www.choosingwiselyitaly.org – Fare di più non significa fare meglio/Slow Medicine Link, progetto rilanciato da FNOMCeO Link), quelle di prestigiose riviste mediche quali Jama Internal Medicine (Less is more series), British Medical Journal (Too much medicine), Lancet (Right care), le iniziative promosse dall’OCSE nel documentoTackling Wasteful Spending on Health, presentato alla Conferenza dei Ministri della sanità di 35 Paesi (Parigi 2017)
 
• incentivare la Prevenzione quaternaria, proposta dall’Associazione scientifica mondiale della medicina generale/di famiglia WONCA, come difesa dall’invadenza della medicina e da una “prevenzione” non necessaria.

• contrastare i conflitti di interessi intrinseci nel sistema premiante di molti attori in Sanità, che rendono convenienti gli eccessi di diagnosi e di trattamenti e la scelta di quelli più redditizi per chi li produce/attua, a prescindere dai risultati sperimentare modelli di remunerazione differenti da quelli in uso, che allineino alla salute della comunità dei cittadini le convenienze della maggior parte degli attori in Sanità, a partire dai medici e dalle organizzazioni in cui essi operano.
 
3. Fondi sanitari
"Accanto al SSN sta emergendo un “sistema sanitario privato” per erogare servizi e prestazioni a una crescente quota di cittadini 'assicurati'. Questo 'sistema privato' comprende un variegato settore formalmente non profit e quello for profit delle assicurazioni sanitarie commerciali, cosiddetti 2° e 3° 'pilastro' nella tutela della salute. Di fronte all'arretramento programmato del Ssn, organizzazioni e cittadini che ne hanno la possibilità si 'assicurano', senza percepire la minaccia che ciò rappresenta per il nostro Ssn, e per la salute stessa dei cittadini".
 
Queste le azioni correttive suggerite:
• invertire la rotta, prima che l'attuale politica finanziaria e sanitaria faccia crollare la sostenibilità per il SSN assistendo senza porre argine all'eccesso di diagnosi e terapie per troppi cittadini e al sottotrattamento di altri;
 
• pur riconoscendo i benefici teorici di sistemi sanitari privati che si limitassero a offrire, a chi è libero di associarsi, prestazioni di efficacia provata e solo integrative all’attuale offerta del SSN, si chiede che cessino i privilegi fiscali destinati ai fondi sanitari e le risorse sottratte ai privilegi fiscali destinate a potenziare le maggiori inefficienze del SSN;
 
• riorientare i benefici fiscali oggi concessi a datori di lavoro/lavoratori come “welfare aziendale”: non più screening sostitutivi dell’offerta del SSN (né tanto meno in eccesso rispetto a quelli raccomandati, o irrazionali check-up), che chi volesse comunque attuare dovrebbe pagarsi. Indirizzare invece incentivi per “render facili le scelte salutari”: es. disponibilità di linee alimentari/cibi e bevande salutari in ristorazioni aziendali, distributori automatici, eventi aziendali; promuovere occasioni di attività fisica, es. locandine accanto agli ascensori che incoraggiano a fare le scale in alternativa, condizioni agevolate per frequentare palestre/piscine...; offerta sul posto di lavoro di programmi di counselling strutturato per la disassuefazione dal fumo e fornitura gratuita di farmaci efficaci nel favorire la cessazione; salette attrezzate con poltrona e fasciatoio per consentire l’allattamento materno...
 
4. Legge vaccini
"È indubbio che le leggi in vigore vadano intanto applicate, ma riteniamo che queste si possano ancora discutere in base ad argomentazioni scientifiche, e all’occorrenza migliorare".
 
Queste le azioni correttive suggerite:
• riaprire in sedi scientifiche un confronto costruttivo, basato sulle prove disponibili e che identifichi le aree grigie in cui una ricerca indipendente e di disegno valido dovrà fornire prove migliori;
• rendere più efficiente la rete di farmacovigilanza, con l’obiettivo di arrivare al numero di segnalazioni di reazione avverse raggiunto dalla regione più virtuosa, e in aggiunta affiancare al sistema delle segnalazioni spontanee (farmacovigilanza passiva) un sistema di ricerca attiva degli eventi avversi su un campione rappresentativo di popolazione.
 
5. Finanziamento del SSN
"Per migliorare la qualità delle cure non basta quindi mettere a disposizione nuove risorse bisogna specificare anche come si intende utilizzarle".
 
Queste le azioni correttive suggerite:
• dare certezza nel tempo al finanziamento della Sanità: non si può accettare la continua revisione (al ribasso) degli impegni complessivi di spesa, che rende impossibile ogni seria programmazione;
 
• chi chiede risorse dovrebbe anzitutto dichiarare cosa s'impegna a offrire e documentare perché la destinazione di risorse che richiede sarebbe migliore rispetto a impieghi alternativi;
 
• non prevedere generici aumenti di finanziamento, che di per sé non danno garanzie del successivo buon impiego delle allocazioni. Le allocazioni dovrebbero invece essere specifiche, e seguire a pubblici dibattiti, con priorità e obiettivi compresi e condivisi da gran parte di una pubblica opinione che abbia accesso a informazioni più bilanciate e comparative, dovrebbero inoltre essere indicati in modo misurabile i risultati attesi, di cui i destinatari dei finanziamenti dovranno render conto alla pubblica opinione;
 
• riprendiamo, con un’importante precisazione, una proposta del GIMBE: rimodulare i LEA, per garantire a tutti servizi e prestazioni sanitarie di alto value (cioè: ritorni in termini di salute delle risorse investite in sanità), alla luce delle prove scientifiche disponibili; destinare quelle di basso value alla spesa privata, ma senza benefici fiscali, e con chiara comunicazione che non sono incluse nei LEA per la complessiva probabilità che i cittadini ricevano più svantaggi che vantaggi da tali servizi e prestazioni. Impedire infine l’erogazione di prestazioni di value negativo. Investire in una efficace informazione ai cittadini, sul fatto che esami e trattamenti non necessari oltre a essere uno spreco possono essere dannosi e introducendo parametri di valutazione e di finanziamento basati su appropriatezza ed esiti clinici;
 
• prevedere comunque un importante finanziamento per la ricerca sanitaria indipendente da interessi commerciali, con priorità a ricerche che valutino:
- efficacia, sicurezza e costo-efficacia comparative delle tecnologie sanitarie (farmaci, strumenti diagnostici, dispositivi sanitari, modelli organizzativi...) in uso e di quelle che si chiede di introdurre;
- i modi più efficaci di implementare comportamenti di provato altissimo rendimento in termini di salute, come allattamento al seno, astensione dal fumo, uso modico di bevande alcoliche, modelli di alimentazione salutari, attività/esercizio fisico, mantenere un peso corporeo salutare, evitare comportamenti a rischio, risparmio energetico e tutela dell’ambiente, contrasto al consumismo sanitario, deprescrizione di terapie non/non più necessarie...
 
• per la non autosufficienza andrebbero previste risorse regionali o comunali per la prevenzione sociale rivolta ai pazienti fragili, con implementazione del welfare di prossimità/comunità anche con infermieri di comunità che organizzino le reti di assistenza (in vari stati le comunità locali si autofinanziano per questo).
 
6. Ticket sanitari
"Alcune forze politiche e sociali chiedono l’abolizione dei ticket. In linea di principio condividiamo la prospettiva, ma riteniamo che per poterla attuare senza pesanti ricadute negative sia prima necessaria una riforma del modello di remunerazione e in generale del sistema premiante dei medici, che allinei fortemente le loro convenienze alla salute e all’etica ippocratica, minimizzando il peso relativo di condizionamenti di altra natura. Siamo invece d’accordo sull’abolizione subito del cosiddetto superticket".
 
Queste le azioni correttive suggerite:
• abolire il superticket;
 
• rilancio della proposta strategica avanzata nella scheda Eccessi diagnostici e terapeutici: sperimentare modelli di remunerazione differenti da quelli in uso, che allineino alla salute della comunità dei cittadini le convenienze della maggior parte degli attori in Sanità, a partire dai medici e dalle organizzazioni in cui essi operano.
 
7. Determinanti ambientali, economici e sociali della salute
"Qualsiasi programma di governo per la salute, nazionale e locale che sia, non può prescindere dall’agire sui determinanti ambientali, economici e sociali, pena il persistere delle iniquità. Tale responsabilità, ovviamente, non ricade solo sul sistema sanitario e richiede la collaborazione degli altri settori e ministeri implicati". 
 
Queste le azioni correttive suggerite:
• applicare pienamente la strategia per “la salute in tutte le politiche”;
 
• rivedere tutti i sistemi d’informazione sulla salute, nazionali, regionali e locali, con una “lente di equità” (genere, reddito, classe sociale, educazione, provenienza, lavoro, migrazione, etc), che permetta di rilevare periodicamente le diseguaglianze associate ai determinanti ambientali, economici e sociali e di modificare le politiche relative per porvi rimedio;
 
• affrontare, per migliorarle, le condizioni materiali, sociali, educative e culturali associate a svantaggi di salute e a rischi per la salute, oltre che a limitazioni di accesso ai servizi di salute, agendo, tra l’altro, sulla pianificazione territoriale, sulle politiche salariali e fiscali, e sulla legislazione riguardante i diritti umani;
 
• fare in modo che il sistema sanitario contribuisca a ridurre l’impronta ecologica delle attività umane, applicando, per esempio, i principi per un climate-friendly hospital e agendo insieme agli altri ministeri (energia, agricoltura, trasporti, etc.) per ridurre l’inquinamento e le emissioni complessive di gas serra.

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