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Lunedì 24 LUGLIO 2017
La domanda e l’offerta di salute cambiano. Ma non sempre riusciamo a stargli dietro

La domanda e l’offerta di prestazioni viaggiano su due binari divergenti che portano verso scenari del tutto inconciliabili. Su un binario corrono l’innovazione e le nuove tecniche sempre più avanzate. Sull’altro vi sono però pazienti sempre più vecchi e malati che chiedono di essere curati pur sapendo di non poter guarire e che desiderano essere assistiti nel loro contesto abituale di vita

Giovedì scorso (20 luglio 2017) la Fondazione Sicurezza in Sanità ha organizzato, a Roma, presso l’Istituto superiore di sanità, un autorevole Consensus meeting su uno dei temi caldi della sanità d’oggi: come organizzare e gestire le cure ai pazienti affetti da patologie croniche[1].
 
Il meeting, a cui hanno partecipato molti qualificati esponenti del mondo tecnico e politico della Sanità, è stato aperto dal presidente della Fondazione Enrico Desideri che ha presentato il modello toscano per la presa in carico delle persone affette da patologie croniche. Un tema che non può essere ulteriormente eluso, considerato che tali patologie, in continua crescita, sono responsabili dell’86% dei decessi e assorbono da sole l’80-85% dei fondi destinati alla sanità.
 
Tale modello si ispira ai concetti del Popolation Health Management[2] e si muove su quattro direttrici principali: il coinvolgimento delle persone assistite, il potenziamento delle cure primarie, lo sviluppo della medicina d’iniziativa e il lavoro basato su team multi-professionali organizzati in rete.
 
Il dibattito che ne è seguito è stato molto interessante e mi offre l’opportunità per esporre qualche breve riflessione sui cambiamenti organizzativi e la qualità delle cure.
 
Il mito della riconfigurazione aziendale
Nessun altro settore dell’amministrazione pubblica è così spesso oggetto di provvedimenti volti a modificarne la configurazione istituzionale, quanto quello sanitario. In genere tali provvedimenti si propongono di ridurre i costi di gestione e di migliorare la qualità dei servizi, anche se nessuno è ancora riuscito a dimostrarlo. Di solito i cambiamenti consistono nella ridefinizione degli ambiti territoriali (aziende sanitarie sempre più estese), nella riorganizzazione dei servizi sanitari e amministrativi (ospedali con o senza territorio, nuove aggregazioni distrettuali e dipartimentali) e soprattutto nella riassegnazione degli incarichi istituzionali e professionali.
 
Tutti provvedimenti di facciata che lasciano di fatto inalterate le cause di crisi del sistema e che centrano ben poco con l’assistenza e la salute, sebbene per un lungo periodo di tempo le risorse aziendali siano in larga misura “sequestrate” per spiegarne i presunti vantaggi, per dipanare l’inevitabile confusione che ne consegue e per cercare di rimettere le cose in ordine: riportandole più o meno come erano prima.
 
Restando sul piano organizzativo, poco o nulla si fa, invece, rispetto alle due cose che potrebbero conseguire importanti effetti positivi sulla salute: il riordino della rete ospedaliera e la riorganizzazione della primary care che riguarda, in particolare, i pazienti affetti da patologie croniche.
 
Perché il sistema delle cure è in crisi? 
I motivi di crisi del sistema delle cure sono certamente tantissimi, ma qui mi limito a segnalare due potenti driver che in modo diretto o indiretto alimentano i sogni, i timori, le aspirazioni e i comportamenti delle persone. Essi sono come la forza di gravità: muove ogni cosa ma nessuno la vede. Certo, non è affatto facile controllarli, ma, riconoscendone gli effetti all’occorrenza possiamo mettere in atto qualche utile rimedio. Esattamente come nel caso della gravità: non possiamo eliminarla, ma, prima di gettarci nel vuoto cerchiamo almeno di indossare un paracadute.
 
Il primo driver è di tipo “economico”.I comportamenti delle persone, come ben si sa, sono fortemente influenzati da interessi economici e commerciali. Ciò vale per qualsiasi settore dell’attività umana, compreso quello sanitario, il cui mercato, sostenuto da seducenti campagne di marketing, è focalizzato ad aumentare i consumi e a trovare sempre nuovi clienti: non importa se sani, anzi potrebbe essere meglio. Per il mercato, infatti, vale la legge del profitto e la persona è solo un potenziale cliente. A questa ineffabile legge soggiace gran parte della ricerca biomedica, l’innovazione tecnologica, la prescrizione di farmaci, indagini diagnostiche e procedure sanitarie.
 
Come ci ricorda John Ioannidis, autorevole epidemiologo e professore di medicina alla Stanford University School of Medicine, ci stiamo avviando a grandi passi verso la “financed-based medicine”, dove l’interesse principale non è quello di salvaguardare la salute ma di raggiungere la più ampia fetta possibile di mercato.
 
Non dobbiamo stupirci, quindi, che l’intero ambito della medicina sia pervaso da prestazioni inutili e potenzialmente dannose che consumano un’ingente quantità di risorse e che impediscono di assicurare i servizi essenziali a un gran numero di pazienti appartenenti alle classi sociali più disagiate. Purtroppo, nonostante i continui richiami da parte della più autorevole letteratura scientifica, pare proprio che i valori etici e le conoscenze scientifiche siano destinati a soccombere di fronte alla forza degli immensi interessi economici che afferiscono al mercato della salute.
 
Non ci resta pertanto che assistere ad uno dei grandi paradossi della medicina d’oggi: molte persone sono danneggiate da un eccesso di prestazioni, mentre molte altre non possono accedere alle cure di cui avrebbero grande bisogno.
 
La prima cosa da fare, quindi, è quella di prenderne atto di questa situazione e subito dopo adottare qualche iniziativa per porre freno agli sprechi e limitare l’uso di prestazioni inutili e dannose, facendo appello, in prima istanza, alla responsabilità dei professionisti e di chi li rappresenta. Ricordiamo a questo proposito il progetto “Fare di più non significa fare meglio - Choosing Wisely Italy” promosso da Slow Medicine. Tale progetto si rivolge proprio ai professionisti affinché si impegnino a ridurre l’utilizzo di esami e trattamenti inutili, favorendo il dialogo tra professionisti sanitari e pazienti.
 
A questo fine le società scientifiche e le associazioni professionali individuano alcune procedure diagnostiche o terapeutiche relative al proprio ambito di competenza che secondo le migliori conoscenze scientifiche non apportano benefici significativi alla maggior parte dei pazienti ai quali sono prescritti, ma possono, al contrario, esporli a inutili rischi[3].
 
Il secondo driver è di tipo “epistemologico”.Ogni sistema complesso, sia esso di tipo biologico, culturale o sociale, evolve attraverso un naturale, inarrestabile processo di diversificazione e di specializzazione degli elementi di cui è costituito.
 
Di certo la specializzazione ha contribuito in modo decisivo e insostituibile all’evoluzione degli esseri viventi, allo sviluppo dei saperi e al progresso delle scienze e, ovviamente, anche la medicina procede in questa direzione. Le nuove conoscenze e le nuove tecnologie hanno reso possibile ciò che solo pochi anni or sono sembrava impensabile per cui, ciascuno di noi, in caso di bisogno, vorrebbe essere trattato dal miglior specialista, nel modo più minuzioso possibile e nel luogo dotato delle tecnologie più innovative.
 
Oggi, gran parte delle attività ospedaliere esprimono questo tipo di medicina, per la quale i saperi sono sempre più frammentati, gli specialisti tendono a lavorare in modo isolato prendendo in considerazione un problema per volta, le tecnologie svolgono un ruolo di primo piano e le cure sono erogate in occasione di episodi acuti della malattia e per brevi periodi di tempo.
 
Tutto ciò non è certo sbagliato. Molti problemi possono essere risolti solo in questo modo, ma non tutti. I bisogni di salute sono molto più ampi e complessi e sebbene questo tipo di medicina assorba gran parte delle risorse destinate alla sanità, non sempre l’ospedale rappresenta la risposta migliore. Bisogna quindi attrezzarci in modo diverso. Come in natura la specializzazione si accompagna sempre all’integrazione, così alla medicina specialistica di tipo riduzionistico, centrata sul trattamento della malattia, occorre affiancare un nuovo tipo di medicina basata sull’approccio sistemico, sull’integrazione dei saperi e centrata sulla persona.
 
Oggi, infatti, anche grazie alle cure specialistiche, moltissimi pazienti sono affetti da patologie multiple, con le quali devono imparare a convivere per il resto della loro vita. Il loro trattamento richiede pluralità di linguaggi, connessioni delle conoscenze e una presa in carico complessiva per tempi indefiniti, da realizzare nel proprio contesto di vita familiare e di comunità.
 
Allora, che fare?
Come abbiamo visto la domanda e l’offerta di prestazioni viaggiano su due binari divergenti che, lasciati a sé stessi, portano verso scenari del tutto inconciliabili. Su un binario corre in modo sempre più accelerato, la specializzazione e la suddivisione dei saperi e delle tecniche. Sull’altro vi sono pazienti sempre più vecchi e malati che chiedono di essere curati ma che sanno di non poter guarire, che desiderano essere assistiti nel loro contesto abituale di vita, che non vogliono essere strappati dai loro affetti, abbandonare la propria casa e che aspirano ad una vita dignitosa facendo leva sulle loro residue capacità di adattamento.
 
Tutto ciò richiede un profondo rinnovamento del disegno dei servizi sanitari ospedalieri e di assistenza sanitaria territoriale. In linea generale all’ospedale va riconosciuto il ruolo di struttura ad alto impatto tecnologico, dedicata al trattamento, in tempi brevi, di pazienti affetti da patologie in fase acuta e di particolare impegno professionale. Per assolvere a questo compito l’ospedale dovrebbe essere collocato all’interno di una rete coordinata di strutture a ciascuna delle quali sono assegnati compiti e tipologie di prestazioni ben definiti e all’interno della quale i professionisti possono muoversi in modo coordinato.
 
In pratica si tratta di definire chi, fa, che cosa; ben sapendo che l’esito di alcune prestazioni (guarigione, complicanze e sopravvivenza) dipende dal volume di attività e dalla disponibilità di idonei servizi di supporto.
 
Ciò riguarda la congrua distribuzione delle alte specialità, come per esempio la cardiochirurgia, ma anche la necessità di vincolare l’esecuzione di alcune prestazioni, come per esempio la chirurgia del pancreas, presso centri di riferimento qualificati. Molto è stato scritto su questo tema ma in pratica, a causa di divieti politici incrociati e di interessi contrapposti degli stessi professionisti, poco è stato fatto: non si è neppure riusciti a riconvertire i reparti di maternità che eseguono meno di un parto al giorno.
 
I servizi di Primary care, invece, dovrebbero fondarsi su una rete integrata di servizi e di professionisti organizzati in team (medici di medicina generale che lavorano in gruppo), dotati di collegamenti agili ma ben coordinati con i servizi specialistici di supporto, con la famiglia, la comunità di riferimento e i servizi sociali. Tali servizi potrebbero consentire il trattamento domiciliare dei pazienti affetti da patologie croniche, oggi costretti a ricorrere impropriamente all’ospedale.
 
Per esempio, in occasione di ogni epidemia influenzale, potrebbero evitare l’immancabile intasamento dei pronto soccorso da parte di anziani che a causa del riacutizzarsi di patologie di cui sono cronicamente affetti, chiedono di essere ricoverarti, senza sapere che molti di loro verranno dimessi in condizioni peggiori di come sono entrati. Ciò a causa delle estenuanti attese, dell’immobilità forzata a cui sono costretti in ospedale, dell’inadeguatezza dell’alimentazione e dell’impiego improprio di sonniferi e di cateteri urinari.
 
Mi pare che da quanto emerso dall’incontro ci siano tutte le premesse per fare un buon lavoro, ma si sa: nel passare da un bel modello alla pratica il cammino è irto di ostacoli, veri o presunti.Per partire non possiamo aspettare però di avere la soluzione ad ogni possibile interrogativo. Per assicurare la sostenibilità del sistema e la qualità delle cure, in un mondo in così rapido cambiamento, credo sia necessario non indugiare oltre e intraprendere con determinazione e prudenza, un radicale rinnovamento dell’organizzazione delle cure.
 
Esso dovrà realizzarsi, però, secondo una prospettiva sistemica, tenendo conto in particolare dei principi che caratterizzano il funzionamento delle reti, cioè di quel invisibile substrato di relazioni attraverso il quale il mondo è nato e si è evoluto, e che sempre di più, pare destinato ad influenzare le nostre vite e dominare il nostro futuro.
 
Antonio Bonaldi
Presidente di Slow Medicine

[1] http://www.forumriskmanagement.it/images/Openforumrisk/PROGRAMMA_roma20lug2017_web_REV03.pdf

[2] https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=45186

[3] http://www.choosingwiselyitaly.org/index.php/it/

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