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Martedì 04 LUGLIO 2017
Ssn. L’alleanza vincente tra Ospedale e Mmg
Elaborato tra Policlinico Tor Vergata e Fimmg Roma un protocollo sperimentale di collaborazione H/T per il trattamento del tumore del colon-retto, che fa leva sul corretto uso delle risorse e su metodiche di prevenzione secondaria con precocità del trattamento chirurgico, se richiesto. A settembre i primi risultati da esportare in modello operativo per gli altri Pdta
Nessuno ha dubbi sul fatto che, dato il quadro epidemiologico, sociale ed economico del paese, il nostro sistema universalistico possa resistere solo se riformato, nel senso di un reale rapporto tra ospedale e territorio, con notevole miglioramento, non solo degli aspetti economici, ma, soprattutto, di quelli organizzativi, centrati sulle necessità assistenziali del paziente, con indubbi riflessi positivi sugli outcomes clinici.
L’eccellenza nel campo della chirurgia gastroenterologica del Policlinico di Tor Vergata ci ha spinto a condividere con i colleghi del territorio i nostri percorsi di diagnosi e cura, per garantire una assistenza di livello, dentro e fuori le mura dell’ospedale.
Per iniziare abbiamo scelto la neoplasia colorettale, in quanto rappresenta circa il 13% di tutti i tumori, è la seconda causa di decesso per tumore e si può giovare di programmi di prevenzione secondaria. In linea con quanto definito nel rapporto Aiom “I numeri del cancro 2016”, al fine di sensibilizzare la popolazione sulla prevenzione e diagnosi precoce del tumore colorettale ed ottimizzare le risorse attualmente disponibili, è stata prevista una collaborazione tra gli specialisti in gastroenterologia, chirurgia, oncologia e radioterapia del Policlinico Tor Vergata ed i medici di medicina generale del territorio.
Pianificando un processo organizzativo, che colleghi funzionalmente le multi professionalità cliniche coinvolte nel Pdta del tumore del colon-retto al ruolo del Medico di Medicina Generale, è prevedibile una precocità della diagnosi di neoplasia colorettale, una diminuzione del tempo del trattamento e, in sintesi, un miglior risultato in termini prognostici delle patologie trattate.
Pertanto, tra Ptv e Fimmg Roma, è stato elaborato un protocollo sperimentale di collaborazione H/T per il trattamento del tumore del colon-retto, che fa leva sul corretto uso delle risorse e su metodiche di prevenzione secondaria con precocità del trattamento chirurgico, ove richiesto.
Il protocollo sperimentale H/T si articola nei seguenti passaggi:
a) Accesso qualificato, con agende dedicate e con indicazione per visita chirurgica o gastroenterologica, alle strutture ospedaliere di gastroenterologia, diretta dal prof Giovanni Monteleone, e chirurgia, diretta dal prof Giuseppe Sica. Tale procedura, in ottemperanza a quanto stabilito dal Piano Regionale per il Governo delle Liste di Attesa 2017-2018, (DCA 110/11 Aprile 2017) avviene attraverso protocolli di accettazione qualificati e condivisi con i Mmg dell’area territoriale limitrofa al Policlinico, che determinino la pre-selezione del caso con elevata appropriatezza della richiesta (l’accesso alla fase diagnostica avviene esclusivamente nel caso di segnali di allarme e/o sangue occulto positivo);
b) Nel caso di esame bioptico positivo a seguito di colonscopia, la gestione della presa in carico ospedaliera presso l’unità di chirurgia avviene attraverso la condivisione del percorso di cura tra medico del Policlinico e Mmg, dal momento della diagnosi al momento successivo alla dimissione. Il Mmg “accompagna” il proprio assistito in una fase cruciale come quella dell’intervento chirurgico, ha accesso alla cartella clinica e partecipa alle scelte terapeutiche. Facilita il rapporto di empatia del proprio assistito con il suo curante “pro tempore” e con questi studia il percorso assistenziale più consono. Tale percorso è facilitato dall’adozione del Fse, proponibile al Paziente sia dal Medico di Medicina Generale che dalla Struttura, che sta avviando la cartella clinica informatizzata;
c) L’esigenza di una condivisione del percorso di cura tra i medici di medicina generale ed i clinici chirurghi del Policlinico di Tor Vergata è oggi vieppiù sentita, viste le importanti innovazioni digitali della Medicina Generale e visti gli innovativi percorsi di cura che prevedono degenze sempre più brevi. I protocolli di “enanched recovery” e la chirurgia mini-invasiva dell’apparato digerente, utilizzati dal prof. Sica, presso la cui unità operativa il Policlinico ha avviato il progetto in via sperimentale, garantiscono maggior soddisfazione di cura agli assistiti, riducendo lo stress e semplificando il percorso peri-operatorio. Questa rivoluzione, destinata ad estendersi a numerosi altri Pdta e trattamenti di cura, che consente appropriatezza nell’utilizzo delle risorse ed efficacia del percorso clinico, richiede che tutti gli attori coinvolti parlino la stessa lingua. La collaborazione tra il paziente stesso (attore primo) e gli operatori sanitari (chirurgo, Mmg, infermiere professionale, fisioterapista riabilitatore, assistente sociale, oncologo, radioterapista e specialisti nel settore delle cure palliative) si dimostra cruciale;
d) Questo percorso di assistenza e cura condiviso, forte di questa iniziale esperienza di successo, prevede anche momenti formativi Ecm, rivolti a tutti i professionisti coinvolti nel percorso H/T, per la divulgazione su più ampia scala anche delle innovazioni tecnologiche. Un primo incontro, organizzato insieme ai Mmg, si svolgerà al Policlinico di Tor Vergata nella seconda settimana di settembre (vedi programma).
Al di là degli aspetti tecnici e procedurali, ciò che è necessario definire è un approccio diverso al tema collaborazione Ospedale-Territorio, oggi molto legata ad aspetti prestazionali inerenti la prescrizione di diagnostica strumentale e slegata da una logica di presa in carico e di Pdta, che, in questo progetto sperimentale, inizia e termina presso il Mmg, vero e proprio soggetto di cura condivisa. D’altronde, la logica di semplificazione del percorso di cura per il paziente è alla base del Piano Regionale per il Governo delle Liste di attesa, emanato dal Commissario ad Acta nel mese di aprile, che prevede la gestione di agende dedicate ai Mmg, con tempi di attesa non superiori a 10 gg dalla prescrizione, e l’obbligo dei professionisti della struttura di fornire liste di prenotazione aperte ad un anno per i controlli successivi alla prevedibile un presa in carico, senza rimando al Mmg.
Ciò determina, se attuato correttamente e correntemente, a fronte di processi rendicontati e trasparenti, una diminuzione dei costi della produzione legata alla ottimizzazione dei percorsi di filiera che devono individuare responsabili del “processo”, con un collegamento effettuato con il supporto di un infermiere che assume il ruolo del case manager. In questo modo si agevola la presa in carico del paziente e la gestione precedente e successiva all’atto terapeutico, dall’inserimento del paziente nella struttura sanitaria al suo rientro a domicilio, a conclusione del percorso di cura. Attraverso il governo dell’intero processo, l’Infermiere Case Manager, punto di riferimento per il paziente, nonché collegamento tra i Mmg e la struttura, garantirà allo stesso un’assistenza personalizzata, prima, durante e dopo il ricovero.
Sul modello in essere in molti Paesi Europei, per esempio il “choose and book” anglosassone, l’obiettivo è semplificare il processo di passaggio di presa in carico, utilizzando anche le moderne tecnologie e la condivisione dei dati clinici secondo le procedure previste dalla Regione Lazio, inerenti la c.d. cooperazione applicativa. Avendo come target patologie come le malattie oncologiche e le malattie croniche degenerative, dove vieppiù è necessaria una efficiente collaborazione in virtù della complessità clinica ed organizzativa relativa a tali gruppi di patologie, l’appropriatezza della richiesta e la tempestività della presa in carico raggiungono l’obiettivo della massimizzazione della efficienza ed efficacia del trattamento.
La modalità operativa della sperimentazione in atto è prevista, peraltro, dall’articolo 49 dell’Acn della Medicina Generale, che recita: “Nello spirito e nel progressivo impegno alla presa in carico del proprio assistito, il medico di assistenza primaria, che ha cognizione di tutti i momenti della attività sanitaria in favore del proprio assistito, si prende cura della persona malata nell’accesso all’ospedale, può partecipare alla fase diagnostica, curativa e riabilitava, direttamente o mediante l’accesso al sistema informatico. Le aziende sanitarie locali hanno l’obbligo di porre in essere tutte le azioni atte a garantire al medico di fiducia la continuità della presa in carico della persona in tutti i momenti dei percorsi assistenziali nei servizi aziendali, territoriali ed ospedalieri. Le regioni istruiscono in modo analogo le attività delle Aziende ospedaliere”.
In sintesi, gli obiettivi della sperimentazione sono mirati a:
• costituire un momento di formazione permanente per il Mmg e per i professionisti della struttura, in ordine alle metodiche di collaborazione multidisciplinare e multi professionale di gestione sanitaria di patologie complesse;
• operare secondo una logica di percorso clinico e di processo interattivo tra Ospedale e Mmg, che prevede la centralità del paziente, favorendo l’accesso assistito precoce del paziente al Pdta ospedaliero, nonché la presa in carico post ricovero;
• selezionare criteri di appropriatezza del ricorso in ospedale;
• operare un non meno importante percorso di comunicazione condiviso tra Medico ospedaliero, paziente e Mmg, anche tramite il Fse.
A settembre analizzeremo i primi risultati della sperimentazione, prima di tradurla in modello operativo per gli altri Pdta in essere presso il Ptv e condividerla con gli altri soggetti istituzionali del territorio.
Tiziana Frittelli
Direttore generale Fondazione Policlinico Tor Vergata
Pierluigi Bartoletti
Vice segretario nazionale vicario della Fimmg
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