Vaccinazione HPV. I ginecologi italiani fanno chiarezza: “Basta con i dubbi e le false informazioni”

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Mercoledì 07 GIUGNO 2017
Vaccinazione HPV. I ginecologi italiani fanno chiarezza: “Basta con i dubbi e le false informazioni”

Lo sforzo comunicativo ed informativo da parte delle diverse figure istituzionali e professionali coinvolte (dal Ministero alle istituzioni medicali e del farmaco nazionali e dalle Società Scientifiche, dai medici di sanità pubblica ai pediatri, ai ginecologi, ai medici di medicina generale) deve essere costante, maggiore e sempre più e meglio coordinato, perché forte è il potere della bufala o della disinformazione, talvolta anche in perfetta buona fede, nel modello comunicativo e relazionale proprio della società attuale

La SIGO (Società Italiana Ginecologia e Ostetricia) insieme all'AOGOI (Associazione Ostetrici Giecologi Ospedalieri Italiani) e all'AGUI (Associazione Ginecologi Universitari Italiani) che rappresentano l'intero panorama della ginecologia del nostro Paese, in accordo con le evidenze scientifiche e con le Istituzioni Sanitarie nazionali ed internazionali e con l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), intendono fare il punto con chiarezza sull'importanza della vaccinazione contro il papillomavirus per la prevenzione del cancro del collo dell'utero e delle malattie e dei tumori dell'area ano-genitale.

Ciò anche allo scopo di fugare dubbi e false informazioni che rischiano di disorientare i cittadini e di ridurre l'adesione al piano vaccinale con la conseguenza di compromettere questa importante iniziativa pubblica sanitaria e sociale.

Il tumore del collo dell’utero (carcinoma cervicale, cervicocarcinoma) riveste grande importanza in ambito oncologico, e non solo perché è il terzo più frequente tumore al mondo nella donna. Quella della cervice uterina, infatti, è l’unica neoplasia che può essere prevenuta (proprio prevenuta, non solo diagnosticata precocemente) grazie allo screening (Pap test ed esami di secondo livello a questo correlati) e la prima non ematologica ad essere stata direttamente correlata ad una infezione virale.

L’infezione persistente da alcuni sottotipi (ad oggi 13 sottotipi, definiti ad alto rischio) di papillomavirus umano infatti (HPV, human papilloma virus) è stata infatti dichiarata dallo IARC (International Agency for Research on Cancer) e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, World Health Organization, WHO) causa necessaria per lo sviluppo della malattia (2).

Questo ha generato due importantissime conseguenze in ambito clinico e di ricerca scientifica: lo sviluppo e la diffusione di test di screening molecolari (HPV DNA test e altri) capaci di integrare – migliorandone la sensibilità - il Pap test nello screening (che è un processo di prevenzione secondaria) e la creazione e la diffusione di vaccini anti HPV (in realtà verso i sottotipi più diffusi e clinicamente rilevanti di HPV), che rappresentano (insieme al rispetto di alcune regole comportamentali, quali l’astensione dal fumo di sigaretta) la vera prevenzione primaria del carcinoma cervicale. L’HPV è stato inoltre dichiarato agente causale di una frazione di neoplasie a carico di altri distretti corporei, quali vagina, vulva, ano ed oro- faringe, nonché responsabile delle lesioni condilomatose a carico dell’apparato anogenitale (3).

I vaccini anti HPV quindi (inizialmente sviluppati contro due sottotipi – vaccino bivalente, tipi 16 e 18 – o quattro sottotipi – vaccino quadrivalente, tipi 16, 18, 6 ed 11 – del virus, ed oggi integrati dal cosiddetto vaccino nonavalente, attivo contro nove sottotipi, HPV 16, 18, 6, 11, 31, 33, 45, 52 e 58, rappresentano un’arma straordinaria di prevenzione della infezione persistente da HPV, delle lesioni pre cancerose da questa causate e dei tumori ad essa correlate (4-6). I dati di efficacia e di sicurezza di tutti i vaccini anti HPV presenti in letteratura e presentati alle autorità regolatorie internazionali hanno via via convinto le diverse autorità sanitarie nazionali a raccomandare la vaccinazione anti HPV a tutti gli adolescenti prima dell’esposizione sessuale. In Italia la vaccinazione anti HPV è offerta gratuitamente ed attivamente a tutte le dodicenni (11 anni compiuti) dal 2007-08.

Il Piano Nazionale di Prevenzione vaccinale 2017-19 ha inserito la vaccinazione anti HPV nel calendario vaccinale per tutti gli adolescenti (di sesso femminile e maschile) nel corso del 12° anno di età (7). La recentissima pubblicazione da parte dell’AIFA (1) del rapporto sulle presunte reazioni avverse dopo vaccinazione, dimostra che per quanto concerne i vaccini anti-Hpv, i dati sono perfettamente in linea con quelli di tutti gli altri vaccini e smentiscono nettamente il catastrofismo generalmente legato ad un pregiudizio scientificamente inaccettabile sui vaccini in genere.

I vaccini anti HPV e gli esiti dei programmi di prevenzione vaccinale sono una delle aree mediche con il maggior numero di evidenze prodotte negli ultimi anni. Le autorità competenti di tutto il mondo hanno raccomandato e raccomandano l’implementazione di programmi vaccinali contro l’HPV (OMS, EMA, FDA, ECDC, CDC, SAGE ecce cc) e ne sottolineano l’importanza, la sicurezza e l’efficacia (7-13, vedi link ai diversi siti istituzionali in bibliogra8ia).

I dati di efficacia dei vaccini anti HPV sono il risultato di oltre 10 anni di studi clinici e ricerca che hanno preceduto la loro immissione in commercio. Il profilo di sicurezza è stato valutato attraverso studi di fase III che hanno coinvolto decine di migliaia di soggetti di ambo i sessi. I vaccini hanno dimostrato un’efficacia clinica di quasi il 100% nel ridurre le lesioni pre cancerose del collo dell’utero (CIN3) causate da HPV 16 e 18, responsabili di circa il 70% dei casi di cervicocarcinoma invasivo.

È stata altresì dimostrata l’efficacia dei vaccini di ridurre l’incidenza di lesioni precancerose a carico di altri organi, quali vulva, ano e vagina. Recentemente hanno iniziato ad essere pubblicati i primi studi di “vita reale” (real life) dei vaccini, provenienti da numerosi paesi nei quali la vaccinazione è stata implementata. I dati evidenziano un effetto di efficacia diretta dei programmi di vaccinazione sulla popolazione, rilevando un significativo calo dell’incidenza delle patologie HPV correlate, proporzionale al tasso di copertura vaccinale della popolazione studiata (14).

Il raggiungimento ed il mantenimento nel tempo di una adeguata frazione di copertura vaccinale sono fondamentali per l’efficacia di un programma di vaccinazione attivo e per la sua sostenibilità economica in ambito di costo beneficio di salute pubblica. La percentuale di copertura auspicata dal Ministero nel 2007 (95% delle coorti attivamente chiamate) è ben lungi dall’essere stata raggiunta.

Il tasso di copertura nazionale delle dodicenni, assestatosi negli ultimi anni intorno al 70%, è recentemente calato a meno del 60%. Le ragioni di questa difficoltà a comunicare in modo appropriato alla popolazione i benefici della prevenzione vaccinale sono molteplici, alcune legate a generica disinformazione e pregiudizi propri dei vaccini (e secondari alla endemica ignoranza in ambito medico e più in generale matematico / scientifico della nostra popolazione), altre più propriamente correlate a difficoltà proprie delle malattie HPV correlate.

Il papillomavirus, infatti, è ubiquitario, ed ognuno di noi vi entra in contatto ed è oggetto di una infezione temporanea nel corso della propria vita. Il virus interessa esclusivamente cute e mucose, e non causa viremia e conseguente produzione anticorpale. Questo vuol dire che le difese immunitarie locali dell’ospite – se in buona salute e in assenza di altri cofattori capaci di ridurne l’efficacia – sono nella stragrande maggioranza dei casi capaci di circoscrivere l’infezione e indurre in breve tempo (mediamente 8-14 mesi) l’eliminazione spontanea del virus.

In alcuni casi tuttavia l’organismo non riesce ad eliminare il virus, questo (specie i sottotipi cosiddetti ad alto rischio e a dimostrato potenziale oncogeno) riesce a persistere e ad integrarsi nel genoma dell’ospite immortalizzando la cellula squamosa colpita e innescando il meccanismo della trasformazione tumorale (15).

È intuitivo che sia molto difficile comunicare al cittadino la complessità della storia naturale dell’infezione e far comprendere la contemporanea innocuità della singola infezione estemporanea (così come ad esempio evidenziata dal test virale eseguito in ambito di screening organizzato per il cervicocarcinoma) e la potenziale severità dell’infezione persistente e delle patologie (carcinomi invasivi in primis) ad essa correlate.

La stessa co-disponibilità attuale di prevenzione primaria (vaccinazione) e secondaria (screening organizzato) del cervicocarcinoma è per assurdo in qualche modo fonte di problematiche comunicative. Il Pap test ha drasticamente ridotto – là dove è stato implementato in ambito organizzato e controllato dal punto di vista organizzativo e qualitativo – l’incidenza del cervicocarcinoma nei paesi più ricchi, ma anche in questi a prezzo di ingenti costi economici, sociali e sanitari secondari alla identificazione ed al trattamento più o meno invasivo delle lesioni e delle loro complicazioni.

I concetti di integrazione e complementarietà delle due iniziative di salute pubblica sono ovvi ma difficili da spiegare, in una realtà attuale dove la maggioranza dei casi di tumore invasivo diagnosticati in Italia non ha mai eseguito un Pap test. L’obiettivo razionale della Prevenzione cervicale nei paesi industrializzati (un significativo calo di prevalenza del virus in ambo i sessi associato alla esecuzione di pochi ed estremamente sensibili round di screening molecolare nelle fasce d’età di maggior rischio) richiede evidentemente per la sua realizzazione una comprensione dei termini della questione che evidentemente molti individui, incluse alcune organizzazioni che si auto definiscono paladine della salute pubblica, sono lungi dall’aver raggiunto.

Il cammino è ancora lungo, quindi, ma è in corso e la recentissima introduzione del vaccino nonavalente (che porterà ad una attesa riduzione dell’incidenza del tumore di oltre il 90%) rappresenta un’accelerazione positiva verso la meta.

Lo sforzo comunicativo ed informativo da parte delle diverse figure istituzionali e professionali coinvolte (dal Ministero alle istituzioni medicali e del farmaco nazionali e dalle Società Scientifiche, dai medici di sanità pubblica ai pediatri, ai ginecologi, ai medici di medicina generale) deve essere costante, maggiore e sempre più e meglio coordinato, perché forte è il potere della bufala o della disinformazione, talvolta anche in perfetta buona fede, nel modello comunicativo e relazionale proprio della società attuale.

È uno sforzo immane, ma la conferma che sia una battaglia che debba essere combattuta viene dagli occhi e dalle parole di ogni donna che ancora oggi, quotidianamente, giunge nei nostri reparti per colpa di una malattia potenzialmente eradicabile.

SIGO (Società Italiana Ginecologia e Ostetricia)

AOGOI (Associazione Ostetrici Giecologi Ospedalieri Italiani)

AGUI (Associazione Ginecologi Universitari Italiani)

Cenni bibliografici

1. AIFA.Rapporto sulla sorveglianza postmarketing dei vaccini in Italia 2014-2015, giugno 2017

2. WHO. IARC Handbooks of CancerPrevention. Volume 10. Cervicalcancer screening. IARC Press, Lyon, 2005.
3. Baseman JG, et al. The epidemiology of human papilloma virus infections. J ClinVirol 2005; 32 (Suppl 1): S16–S24.
4. De Sanjosé et al. Human papillomavirus (HPV) and relatedcancers in the Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) countries. A WHO/ICO HPV Information Centre Report. Vaccine 2012; 30 Suppl.4:D1-83
5. Bosch FX, et al. Vaccine. Comprehensive Control of Human Papillomavirus Infections and RelatedDiseases 2013; 31 Suppl 7:H1-31.
6. MoreiraED, et al. Safetyprofile of the 9-valent HPV vaccine: a combinedanalysis of 7 Phase III clinical trials. Pediatrics 2016;138(2):e2015 4387.
7. Intesa, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante «Piano nazionale prevenzione vaccinale 2017-2019». (Rep. atti n. 10/CSR) (17A01195). G.U. Serie Generale , n. 41 del 18 febbraio 2017.
8. www.cancer.org/cancer/cancer-causes/infectious-agents/hpv/acs-recommendations-for-hpv-vaccine-use.html
9. www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/hpv.html
10. www.cdc.gov/vaccinesafety/vaccines/hpv-vaccine.html
11. http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/1_HPV_Evidence_based_recommendationsWHO_with_Appendices2_3.pdf
12. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/20120905_GUI_HPV_vaccine_update.pdf
13. http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?lingua=italiano&id=31&area=Vaccinazioni
14. Mariani L et al. Earlydirect and indirect impact of quadrivalent HPV vaccine on genitalwarts: a systematicreview. AdvTherDoi 10.1007/s12325-015-0178-4.
15. Woodman CB, Collins SI, Young LS.The natural history of cervical HPV infection: unresolvedissues.NatRevCancer. 2007 Jan;7(1):11-22
16. WHO. IARC Handbooks of CancerPrevention. Volume 10. Cervicalcancer screening. IARC Press, Lyon, 2005.
17. Baseman JG, et al. The epidemiology of human papilloma virus infections. J ClinVirol 2005; 32 (Suppl 1): S16–S24.
18. De Sanjosé et al. Human papillomavirus (HPV) and relatedcancers in the Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) countries. A WHO/ICO HPV Information Centre Report. Vaccine 2012; 30 Suppl.4:D1-83
19. Bosch FX, et al. Vaccine. Comprehensive Control of Human Papillomavirus Infections and RelatedDiseases 2013; 31 Suppl 7:H1-31.
20. MoreiraED, et al. Safetyprofile of the 9-valent HPV vaccine: a combinedanalysis of 7 Phase III clinical trials. Pediatrics 2016;138(2):e2015 4387.
21. Intesa, ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante «Piano nazionale prevenzione vaccinale 2017-2019». (Rep. atti n. 10/CSR) (17A01195). G.U. Serie Generale , n. 41 del 18 febbraio 2017.
22. www.cancer.org/cancer/cancer-causes/infectious-agents/hpv/acs-recommendations-for-hpv-vaccine-use.html
23. www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/hpv.html
24. www.cdc.gov/vaccinesafety/vaccines/hpv-vaccine.html
25. http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/1_HPV_Evidence_based_recommendationsWHO_with_Appendices2_3.pdf
26. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/20120905_GUI_HPV_vaccine_update.pdf
27. http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?lingua=italiano&id=31&area=Vaccinazioni
28. Mariani L et al. Earlydirect and indirect impact of quadrivalent HPV vaccine on genitalwarts: a systematicreview. AdvTherDoi 10.1007/s12325-015-0178-4.
29. Woodman CB, Collins SI, Young LS.The natural history of cervical HPV infection: unresolvedissues.NatRevCancer. 2007 Jan;7(1):11-22