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Martedì 25 MAGGIO 2010
Il Lazio mette online le “pagelle” degli ospedali

Un’analisi comparata tra tutte le strutture sanitarie, effettuata dal Dipartimento di Epidemiologia del Lazio, mostra il grado di efficacia e sicurezza degli ospedali della Regione, facendo emergere forti difformità ed evidenziando come non sempre i grandi ospedali siano certezza di buona assistenza. L’esperienza laziale potrebbe fare da “laboratorio” al programma nazionale di valutazione.
di Lucia Conti ed Ester Maragò

Al Policlinico Umberto I di Roma si rischia il doppio di morire di infarto rispetto ad altre strutture della Capitale, come l’Aurelia Hospital, che con 7.8 decessi ogni 100 casi fa registrare il risultato più favorevole dell’intera Regione. Al Sant’Andrea e al San Filippo Neri, invece, si rischia di morire dopo un intervento di bypass aortocoronarico addirittura 4 e 7 volte di più che al Gemelli.
Sono solo due esempi, che però illustrano bene la difformità dei risultati ottenuti dagli ospedali del Lazio, messi in evidenza da quotidianosanita.it che ha rielaborato i dati di un’approfondita analisi sugli esiti di salute delle strutture laziali messa a punto dal Dipartimento di epidemiologia del Lazio.
L’indagine nasce da una delibera della Regione Lazio del 24 aprile 2008 con la quale viene varato un programma di valutazione delle performance ospedaliere, denominato P.Re.Val.E (Programma regionale di valutazione degli esiti sanitari), che riprende in gran parte l’esperienza condotta nell’ambito del progetto “Mattoni –Misura dell’outcome”, promosso dal ministero della Salute.
I responsabili dello studio escludono assolutamente l’utilizzazione dei risultati di questa valutazione comparativa come una sorta di pagelle, sottolineando piuttosto l’obiettivo di promuovere un’attività di auditing clinico ed organizzativo per valorizzare l’eccellenza, individuare le criticità e promuovere il miglioramento delle cure. Ciò nonostante, ad un primo impatto sembrano delle vere e proprie pagelle. Basta guardare uno qualsiasi dei grafici pubblicati sul sito dell’Agenzia per la sanità pubblica del Lazio (vedi qui).
I dati preliminari del progetto, circolati tra gli addetti al lavoro circa un anno fa, avevano suscitato forti polemiche. Ma oggi gli esperti assicurano che i dati di P.Re.Val.E. sono “robusti”, che in linguaggio tecnico significa praticamente veritieri. Per non prestare il fianco ad errate comparazioni, infatti, gli esperti hanno effettuato il confronto tra strutture sulla base di valori parametrati che permettono di paragonare gli esiti indipendentemente dalle caratteristiche variabili dei pazienti che le strutture prendono in cura. Ad esempio, un trentenne colpito da infarto ha più possibilità di sopravvivenza di un 65enne, già indebolito dagli anni. In una struttura che cura soprattutto anziani, dunque, vi sarà con molta probabilità un numero di morti per infarto maggiore rispetto ad una struttura che cura prevalentemente giovani. Ma col dato “aggiustato” è possibile comparare le strutture a parità di rischio. Tanto che i ricercatori stessi sintetizzano i risultati attraverso dei grafici che – utilizzando i colori verde, giallo e rosso – evidenziano senza mezzi termini in quali strutture è più probabile ottenere un “esito favorevole” e in quali c’è meno da essere ottimisti.
Gli indicatori sotto la lente sono 54, descritti da specifiche dettagliate schede e riferiti a patologie e processi assistenziali che più di altri si prestano a una valutazione oggettiva dei risultati rispetto alle variabilità che possono pregiudicare l’esito.
La popolazione sotto osservazione è costituita dai residenti nel Lazio al gennaio 2008 (Fonte Istat) sulla base delle dimissioni ospedaliere per la patologia/intervento in esame. Gli ultimi dati fanno riferimento al triennio 2006-2008, ma per fotografare l’andamento nel tempo gli esperti hanno scavato negli archivi degli ospedali già dal 2004.
Quotidianosanita.it ha letto e analizzato il database di questo studio ed è in grado di evidenziare i risultati più significativi, relativi in particolare a 6 indicatori: mortalità a 30 giorni Infarto Miocardico Acuto (Ima), mortalità a 30 giorni dall’intervento di Bypass Aortocoronarico (Bpac), degenza post-operatoria entro 4 giorni per colecistectomia laparoscopica, proporzioni di parti cesarei primari, tempi d’attesa per intervento chirurgico a seguito di frattura di collo del femore nell’anziano e intervento chirurgico entro 48 ore a seguito di frattura del collo del femore nell’anziano. Le probabilità di recupero del paziente per questo intervento, infatti, dipendono più dalla tempestività delle cure che non dalla gravità della malattia in sé.
La fotografia scattata dal Dipartimento di Epidemiologia restituisce una realtà fortemente variegata, anche tra ospedali strutturalmente simili. Indubbiamente vi sono aree di eccellenza, ma in altri punti questa fotografia presenta gravi zone d’ombra. L’auspicio dei ricercatori è che i risultati di questo rapporto consentano ai responsabili del servizio sanitario regionale a tutti i livelli di avere un quadro dell’assistenza erogata dalle strutture di loro competenza.
 
I RISULTATI
Mortalità a 30 giorni da infarto miocardico acuto (Ima)
Di tutte le strutture del Lazio, gli analisti hanno preso in considerazione solo quelle che trattano almeno 150 pazienti Ima all’anno, non solo per la scarsa precisione di stime su piccoli volumi, ma anche perché limitati volumi di attività indicano di per sé scarsa qualità delle cure. Gli ospedali di riferimento, cioè quelli in cui si registrano le migliori performance, sono 11: in primis l’Aurelia Hospital, seguito dal Presidio Ospedaliero Sud (Formia). Poi il Presidio Ospedaliero Albano-Genzano (Albano Laziale), la Casa di Cura S. Anna (Pomezia), l’Ospedale G. B. Grassi e la Casa di Cura Città di Roma, il S. Pietro-Fatebenefratelli, il S. Filippo Neri, il S. Spirito, l’Ospedale di Belcolle (Viterbo) e l’Ospedale Parodi Delfino (Colleferro).
Tutte strutture che hanno conquistato i risultati più favorevoli: qui, infatti, il tasso di mortalità medio è pari a 10.1%. E nelle altre strutture? I dati tratteggiano un quadro ad alta variabilità. Cerchiamo di capire meglio: osservando i tassi “aggiustati” risulta che la struttura con le migliori performance è l’Ospedale Vannini con un 12.2%, mentre la maglia nera spetta al Policlinico Umberto I di Roma, con una mortalità del 24.5%. In sintesi, al Policlinico Umberto I si rischia il doppio.
Entrando nel dettaglio, oltre agli ospedali di riferimento e dopo il Vannini, gli esiti più favorevoli si registrano al Policlinico Gemelli (12.3%), al S.S. Trinità di Sora (12.4%), al San Paolo di Civitavecchia (12.5%) e alla Nuova Itor (12.6%). I valori peggiori, invece, dopo il Policlinico Umberto I, si registrano al P.O.Anzio Nettuno (20.9%), al Policlinico Tor Vergata di Roma (20.8%), al Policlinico Casilino (20%) e al San Giovanni Evangelista di Tivoli (19.2%).
Se poi andiamo a curiosare tra i numeri che immortalano l’andamento nel tempo dell’attività nel biennio 2004-2006 e in quello 2006-2008 emerge che al San Giovanni Evangelista di Tivoli i risultati sono peggiorati di quasi 5 punti percentuali, passando dal 14.45 del 2004-2005 al 19.17 del 2006-2008. Tuttavia ci sono anche le belle notizie. Un esempio su tutti l’Aurelia Hospital di Roma: nel raffronto temporale, ha addirittura dimezzato i tassi di mortalità (dal 16.14 al 7.76). Un bel salto di qualità, frutto non della casualità ma probabilmente di correttivi attuati dopo la presentazione dei dati preliminari del progetto P.Re.Val.E. Anche al San Giovanni Addolorata si registra un considerevole miglioramento, tanto che pur essendo partito nel 2004 da un valore simile all’Umberto I (21.67), ha raggiunto quattro anni dopo il positivo risultato di 14.02, ma pur sempre al di sopra della media di riferimento.

Mortalità a 30 giorni dall’intervento di bypass aortocoronarico
Nonostante le eccellenze non manchino, è emerso che il dato di mortalità media, seppur di poco, è peggiorato: dal 2.4%del 2004-2005 si è passati al 3.2% nel biennio 2006-2007.
Per questo indicatore le strutture sotto la lente sono state in tutto otto. Con un tasso di mortalità medio pari a 2.7%, sono entrati nell’olimpo dei migliori sei ospedali: Policlinico Casilino, Policlinico A. Gemelli, European Hospital, San Camillo Forlanini, Policlinico Tor Vergata e il Policlinico Umberto I che, in questo caso, si riscatta dalle non proprio brillanti performance dell’Ima.
È invece “allarme rosso” al S. Andrea e al S. Filippo Neri: i tassi di mortalità aggiustati si allontanano pericolosamente dalla media attestandosi rispettivamente a 12.1% e 19.5%. Non solo, il rischio di mortalità aggiustato, rispetto alle strutture di riferimento pari a 1, si quadruplica nella struttura universitaria ed è addirittura del 7.19 nell’Azienda Ospedaliera.
Tuttavia, seppur le strutture del Lazio raggiungano livelli di eccellenza, l’andamento nel tempo dei tassi di mortalità invita a non abbassare la guardia. Nel confronto tra i bienni 2004-2005 e 2006-2007, il Policlinico Tor Vergata passa da nessun decesso ad un tasso di mortalità a pari al 3.4%. Al San Camillo Forlanini e al Policlinico Umberto I aumenta rispettivamente dall’1.0% al 3.1% e dal 2.2% al 4.1%. Il San Filippo Neri conferma i valori negativi, con una crescita dal 13.7 al 17.6 nel corso dei 4 anni. In controtendenza il Policlinico Casilino e il Policlinico A. Gemelli dove i tassi si sono ridotti rispettivamente dal 4.1% allo 0.9% e dal 3.4% al 2.0%.

Colecistectomia laparoscopica: degenza post operatoria entro 4 giorni
Luci e ombre per gli interventi di colecistectomia laparoscopica. L’indicatore di riferimento è stato quello della degenza post-operatoria di durata non superiore ai 4 giorni, come previsto dalle raccomandazioni internazionali. Sono state osservate, in questo caso, le strutture che effettuano più di 100 interventi di colecistectomia laparoscopica all’anno. Il Campus Biomedico della Capitale e la Casa di cura Madonna delle Grazie (Velletri) sono le strutture scelte come riferimento e presentano una proporzione, sempre aggiustata, di pazienti rimandati a casa entro 4 giorni pari all’85.2%.Anche in questo caso le strutture laziali marciano a differenti velocità: si va dalle buone performance dell’Ospedale S. Camillo De Lellis di Rieti (74.4%) a quelle non edificanti dell’Ospedale Cristo Re: in questa struttura solo 2.4 pazienti su 100 vengono dimessi entro i 4 giorni. Risultati poco confortanti anche al P.O. Albano-Genzano (2.9) e al San Paolo di Civitavecchia (4.6). Nelle altre strutture della Capitale, risultati favorevoli si registrano anche al San Camillo Forlanini (70.1), mentre a registrare il dato peggiore (dopo il desolante 2.38 del Cristo Re) è il San Filippo Neri, con solo 8 pazienti su 100 rimandati a casa entro 4 giorni.
In quattro anni hanno migliorato le proprie performance il Regina Apostolorum di Albano laziale (con il 55.1 del 2007-2008 contro il 30.5 del 2005-2006), il San Carlo di Nancy (63.5 contro 48.1), il Policlinico Casilino (38.7 contro il 22.4) e il Belcolle di Viterbo (33.5 contro il 16.7). Certo, nonostante gli sforzi, i risultati sono ancora scarsi, ma quanto meno il trend lascia ben sperare. A differenza di quanto avvenga per il Policlinico Tor Vergata e al Vannini di Roma, dove nel tempo le performance già non altissime sono addirittura peggiorate: nella prima struttura la curva è scesa addirittura di 27 punti percentuali, nella seconda di 18. Nel dettaglio, se nel 2005-2006 il Tor Vergata dimetteva entro 4 giorni il 57.8% dei pazienti, nel 2007-2008 ne ha dimesso solo il 30.7.
Dati simili al Vannini, dove i dimessi sono passati da 50.2 a 32.52.

Proporzione di parti con taglio cesareo primario
Sotto i riflettori degli statistici sono finite le strutture che hanno effettuato più di 250 parti in un anno. I risultati, in pratica, fotografano le proporzioni di ricorso al taglio cesareo rispetto alla totalità dei parti effettuati, tenendo in considerazione solo i parti senza un precedente cesareo, dal momento che nel 95% dei casi le donne sottoposte al cesareo una prima volta vengono poi fatte partorire con questa tecnica anche nelle gravidanze successive.
L’Ospedale di Belcolle (Viterbo), l’Ospedale Cristo Re (Roma), il P.O. Anzio-Nettuno, il Presidio Ospedaliero Nord (Latina) e il Policlinico A. Gemelli (Roma) sono le strutture scelte come riferimento con una media di circa 24 cesarei ogni 100 parti.
La struttura di Viterbo è quella con il risultato più favorevole, ossia 18.6 cesarei ogni 100 parti. Fuori dalle strutture di riferimento, il Presidio Ospedaliero Centro di Fondi raggiunge nel 2006-2008 un buon risultato con un 26.5%, anche se questa struttura nel tempo ha peggiorato i suoi risultati avendo registrato nel biennio precedente un 19%.
In posizione diametralmente opposta con un vertiginoso 85% troviamo la Casa di Cura Villa Flaminia (Roma).
Soprattutto, nel Lazio – Regione già fuori dagli obiettivi strategici del Piano sanitario nazionale che vorrebbero ridurre i cesarei 20% – si registra negli ultimi due anni un trend di crescita che seppure lieve non depone favorevolmente: dal 32.2% nel 2005-2006 è passato nel 2007-2008 al 33.0%. Nel confronto temporale, il peggioramento più evidente si registra all’Ospedale S. Camillo De Lellis (Rieti) e alla Casa di Cura Villa Pia, che aumentano rispettivamente dal 41.7% al 54.4% e dal 53.7% al 70.1%.
Al contrario, il Presidio Ospedaliero Nord (Latina) e il P.O. Anzio-Nettuno migliorano la propria attività riducendo il ricorso al cesareo dal 26.8% al 19.0% e dal 28.8% al 21.1%, posizionandosi così a livello dell’obiettivo regionale del 20%. Rieti è la città in cui si effettua il numero maggiore di cesarei (49.32% nel 2007-2008), mentre Latina è l’area con la proporzione più bassa (23.44). Ad eccezione delle maternità “di riferimento”, la situazione nel Lazio è molto critica e lontana anni luce dalle migliori strutture nazionale – collocate soprattutto in Lombardia e nelle altre Regioni del Nord – dove le donne posso partorire in sicurezza con proporzioni di parti cesarei inferiori al 20%.

Tempi d’attesa per intervento chirurgico a seguito di frattura del collo del femore nell’anziano (struttura di ricovero)
La letteratura insegna che aspettare troppi giorni per essere sottoposti ad intervento chirurgico fa aumentare il rischio di mortalità e di disabilità del paziente, si raccomanda perciò l’operazione entro 24/48 ore dall’ingresso in ospedale. Un’indicazione che, di fatto, rimane inosservata nella stragrande maggioranza delle strutture del Lazio, dove l’84.9% dei pazienti viene operato mediamente in 6 giorni. E i tempi di attesa variano visibilmente da struttura a struttura: si va da un minimo di 4 giorni all’Ospedale San Giovanni Calibita-Fatebenefratelli e al S. Andrea, ad un massimo di 17 giorni per l’Ospedale Umberto I di Frosinone, che detiene il record negativo. Ma un’attesa di ben 16 giorni se la devono aspettare anche i pazienti che si rivolgono al San Giovanni di Roma e al Grassi di Ostia. Meglio per chi viene ricoverato al San Camillo Forlanini, al Santo Spirito e al Cto di Roma e al SS Trinità di Sora: si aspetta 5 giorni. Nel tempo gli ospedali della Regione hanno avuto andamenti differenti. Se in generale l’attesa dal 2005-2006 al biennio successivo si è ridotta da 8 a 6 giorni – anzi al San Camillo Forlanini e al Policlinico Tor Vergata c’è stato un taglio deciso: sono passate rispettivamente da 9 a 5 e da 10 a 6 giorni – in alcune strutture è addirittura aumentata. Il San Giovanni da 11 è schizzato a 16 giorni di attesa, il San Carlo di Nancy da 5 a 8, e l’Umberto I di Frosinone da 14 a 17.

Intervento chirurgico entro 48 ore a seguito di frattura del collo del femore nell’anziano (struttura di ricovero)
Ma quali sono le strutture dove ci sono più possibilità di essere operati entro le 48 ore dal ricovero? Gli ospedali di riferimento, con una proporzione media del 17.0%, sono il G. De Bosis (Cassino), il S. Spirito, l’Ospedale San Giovanni Calibita-Fatebenfratelli e il S. Andrea. Ma anche in questa rosa di prescelti ci sono differenze: dai 21.4 pazienti operati al S.Andrea si passa ai 17.3 del San Giovanni Calibita, ai 16 del Santo Spirito fino ai 14 del De Bosis.
Rinunci invece ad ogni speranza di essere operato entro le 48 ore chi varca le porte dell’Ospedale Civile di Tarquinia, del Coniugi Bernardini di Palestrina, e del G. B. Grassi, del Policlinico Casilino e del Sandro Pertini di Roma.Ma ben poca ce n’è anche per chi si rivolge all’Ospedale Vannini, che registra un misero 0.4%e al San Giovanni (0.79).
Fuori dalle strutture con risultati più favorevoli la migliore è il Cto con una percentuale di 8,9. Nel confronto temporale tra i bienni considerati dagli analisti, hanno migliorato le proprie performance, in alcuni casi considerevolmente, il PO Nord di Latina (da 0.5 interventi a 6.8), il San Giovanni Calibita (7.24 a 17.31), il Cto di Roma (2.33 a 9), l’Icot di Latina (da 0.31 a 8) e il Sant’Anna di Pomezia (da 0.93 a 5.2). Risultati decisamente sfavorevoli al G. B. Grassi, al Sandro Pertini e all’Ospedale Civile di Tarquinia: da percentuali di pazienti operati scarsissime (rispettivamente 0.5%, 1.2% e 1.4%) sono arrivati a non operarne nessuno entro le 48 ore. Peggiorano anche l’Ospedale L. Spolverini di Ariccia (da 9.5% al 2.9%), la Guarnieri di Roma (da 6.9 a 3) e il San Giovanni di Roma (da 2.6 a 0.79).
 
TABELLE DELLE DUE STRUTTURE PIU’ EFFICIENTI E MENO EFFICIENTI PER INDICATORE
 
Infarto miocardico acuto (Ima): mortalità a 30 giorni

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