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19 MARZO 2017
La tenuta del Ssn è una questione di democrazia



Gentile direttore,
Il welfare sanitario mostra in Italia, come in tutto l'Occidente, sempre più allarmanti elementi di crisi. Per citare qualche esempio: diminuzione della vita media vissuta in buona salute, caduta della natalità, aumento delle diseguaglianze tra aree del Paese e classi sociali, rinuncia alle cure per povertà (in Italia riguarda circa 8 milioni di persone).

È opinione largamente condivisa che la crisi della Sanità nel Terzo Millennio è dovuta a tre principali fattori:
1. l'aumento e il mutamento dei bisogni assistenziali, in particolare legati a invecchiamento e fragilità;
2. lo sviluppo delle scienze e biotecnologiche biomediche con costi sempre più elevati dei farmaci e delle tecnologie diagnostiche terapeutiche e riabilitative;
3. la riduzione, in termini assoluti e relativi, delle risorse finanziare pubbliche disponibili a seguito della crisi economica degli ultimi decenni e contemporaneo aumento esponenziale della spesa privata (in Italia circa 35 miliardi/anno).

A tali problematiche si tenta da anni di dare risposte essenzialmente di tipo tecnico-gestionale, che aggravano ancora di più quello che è, forse, il principale elemento caratterizzante la crisi del welfare: il progressivo calo fino all'annullamento della partecipazione democratica delle persone e delle popolazioni alle scelte che riguardano la propria vita e la propria salute.

Infatti le risposte date alla crisi in Italia da circa un ventennio (a cominciare dal l'aziendalizzazione delle Asl, DL 502/92 e 517/93) sono state:
- il continuo ridimensionamento delle strutture e prestazioni sanitarie: "l'appropriatezza" delle prestazioni diagnostiche e terapeutiche e la definizione degli standard ospedalieri del DM 70 non sono altro che una riduzione e un razionamento delle prestazioni erogate sia pure quando effettuati con razionalità scientifica;
- tentativi di una progressiva riduzione degli sprechi, del malaffare e delle ruberie, mediante centralizzazione degli acquisti e l'applicazione dei costi standard;
- riduzione del costo del personale sanitario con blocchi del turnover e piani di rientro alle Regioni.

Ormai ogni anno si ripropongono gli stessi provvedimenti adottati negli anni precedenti senza mai raggiungere i risultati attesi.

Conseguenze di tali politiche "efficientistiche" sono state che i due attori protagonisti della medicina (ovvero della relazione medico-paziente) sono diventati assolutamente marginali: il paziente è una comparsa senza diritti che può solo sperare di ricevere la prestazione giusta, mentre il medico (e ogni operatore sanitario) deve sottostare a mille procedure e norme burocratiche senza autonomia ma con tutta la responsabilità del caso.

Anche nelle politiche di tutela dell'ambiente e prevenzione delle patologie correlate si registra il fallimento degli obiettivi, in quanto le aree classificate vent'anni fa (DPR 196/98) a rischio di crisi ambientali sono diventate oggi aree di disastri ambientali (es. il caso ILVA a Taranto).

Tutte queste politiche, sanitarie e ambientali , sono state basate essenzialmente su procedure e modelli elitari (le decisioni sono complesse e quindi devono restare solo nelle competenze di coloro "che sanno" ovvero solo nelle mani di tecnici esperti e di governanti ) ignorando il diritto, e anche il dovere, delle persone e delle Comunità a partecipare a quelle scelte che condizionano la loro salute e vita.

Oggi, almeno in campo ambientale, finalmente si comincia a proporre e, in alcuni casi ad adottare, procedure di valutazione di impatto sulla salute (VIS), che sono fondate sull'uso trasparente dei dati epidemiologici e delle evidenze scientifiche e sul coinvolgimento delle popolazioni e comunità interessate.
In altri termini si pone "la questione di coinvolgimento e partecipazione democratica" delle Comunità locali come elemento caratterizzante di una nuova politica sull'ambiente.

Al contempo, in ambito clinico, si concorda ormai che, nella definizione del percorso assistenziale, il paziente non può essere "l'oggetto" da sottoporre alle cure, ma al contrario deve essere "il soggetto protagonista" del proprio percorso di cura e salute.

Anche qui si fa strada "la questione democratica", che resta invece ignorata sulla programmazione e gestione delle strutture sanitarie.
 
La questione della democrazia in Sanità: il ruolo delle Comunità locali nella governance della sanità territoriale.
 
Il Ssn, avviato con la Legge 833/78 e fondato sui principi di universalità equità e solidarietà, è stato costruito sulle strutture socio sanitarie attivate dalle Comunità locali e sulle attività delle Mutue di previdenza e assistenza; ma dopo circa quarant'anni il sistema non regge più il confronto con il cambiamento socio economico e culturale in atto.

Le Comunità locali, nelle loro articolazioni istituzionali e sociali, dall'inizio del secolo scorso hanno costruito la sanità pubblica (medico condotto, ufficiale sanitario, medico scolastico, ostetrica condotta etc ) e hanno attivato le prime strutture sanitarie e socio-sanitarie (ospedali, orfanotrofi e case per anziani) molto spesso con il sostegno economico del privato: le donazioni dei benefattori. Queste strutture si sono completamente azzerate con il passare degli ultimi anni a testimoniare che ormai nelle Comunità prevale il senso di estraneità verso le strutture dell'ASL rispetto al precedente spirito di solidarietà.
In definitiva le Comunità locali hanno fondato la sanità pubblica, ispirata ai principi di partecipazione attiva e di sentimenti di solidarietà, e poi sono state del tutto estromesse dalla governance del Ssn.

In tal senso il diritto alla cura e alla salute inteso come reale partecipazione democratica delle popolazioni alla governance del sistema sanitario nel territorio è stato sacrificato in una logica di pianificazione aziendalistica ed efficientistica, che ha una propria valenza nella ristrutturazione della rete ospedaliera, ma che si è rivelata fallimentare nella sanità del territorio, ovvero nella governance di quelle strutture a bassa/media intensità di cura (riabilitazione, RSA, Assistenza domiciliare, cure primarie, ospedali di comunità e a domicilio, cure intermedie, Sert , Centri di salute mentale, igiene e sanità pubblica).

L'affermazione del centralismo regionale , che punta ad Aziende Sanitarie sempre più vaste fino a comprendere tutta la Regione, ha determinato una divisione profonda tra le popolazioni e le strutture sanitarie ingenerando un costante clima di conflitti e contrapposizioni.
 
La Salute non è solo la difesa dalla malattia ma è il benessere fisico psichico e sociale, risultante di un processo di equilibrio (dinamico, da costruire) tra la persona/popolazione e l'ambiente (umano, fisico, biologico, sociale) che lo circonda.

Tale processo di costruzione della Salute nel territorio, in cui l'aziendalizzazione del SSN ha rivelato tutta la sua inadeguatezza, va ripreso basandosi sul principio della Salute come diritto universale (riguarda tutti gli esseri umani) democratico (partecipazione attiva delle persone e della loro Comunità) e costituzionale (sancito dalle Costituzioni e Convenzioni nazionali e internazionali).

Pertanto è indispensabile introdurre elementi di democrazia nel Sistema Sanitario mediante il coinvolgimento diretto delle Comunità locali, con le loro articolazioni istituzionali e sociali, nella governance della sanità territoriale.

A tal fine è urgente proporre e sperimentare nuove modalità gestionali (per esempio Fondazioni pubblico-private, oppure altre forme gestionali), che siano in grado sia di attirare risorse aggiuntive umane (volontariato) e finanziarie (donazioni ), sia di ricomporre la divaricazione tra Comunità locali e servizio sanitario, al fine di salvaguardare i principi di equità, universalità e solidarietà del servizio sanitario pubblico.

Emanuele Vinci
Presidente Omceo Brindisi 

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