Ipercolesterolemia. Un <em>position paper </em>di Siprec, Cnr e Fondazione per il Cuore

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Sabato 11 MARZO 2017
Ipercolesterolemia. Un position paper di Siprec, Cnr e Fondazione per il Cuore

Il colesterolo LDL è il principale fattore di rischio per le malattie cardiovascolari e un italiano su 3 ha il colesterolo alto. Tra i soggetti in trattamento, che sono molto meno di quelli che ne avrebbero bisogno, solo un maschio su 4 e una donna su 5 centrano i target terapeutici. Il documento è ispirato alle recenti (2016) linee guida della Società Europea di Cardiologia ma le cala nelle specificità e peculiarità del nostro Paese.

Sensibilizzare tutta la popolazione all’importanza di tenere sotto controllo i principali fattori di rischio cardiovascolare e intervenire farmacologicamente laddove necessario. Una formula semplice, ma inapplicata, che consentirebbe di abbattere dell’80% gli eventi cardiovascolari, che nella sola Europa causano 4 milioni di morti l’anno, vittime le donne nel 55% dei casi.

In questo scenario, il colesterolo LDL è uno dei fattori di rischio più impattanti. Con l'obiettivo di gestirlo nella pratica clinica quotidiana è stato redatto un position paper messo a punto dagli esperti della Società Italiana per la Prevenzione cardiovascolare, dal CNR e dalla Fondazione Italiana per il cuore, appena presentato a Napoli in occasione del congresso annuale della SIPREC. Il documento è ispirato alle recenti (2016) linee guida della Società Europea di Cardiologia ma le cala nelle specificità e peculiarità del nostro Paese.

“Il forte impatto patogenetico di un livello elevato di colesterolemia totale ed il basso costo del test potrebbero suggerire comunque il dosaggio in occasione di un prelievo di routine, in un’ottica di medicina di popolazione o del territorio con ruolo ‘opportunistico’ e funzione ‘anticipatoria’ – sottolinea il professor Massimo Volpe, presidente della Siprec – Attualmente in Italia non è previsto il dosaggio gratuito dei valori di C-LDL per pazienti affetti da dislipidemia. Attraverso la divulgazione di questo documento, auspichiamo non soltanto che il dosaggio diretto delle LDL diventi parte integrante della valutazione del rischio cardiovascolare, soprattutto nei soggetti con rischio cardiovascolare intermedio, elevato o molto elevato, e della buona pratica clinica, ma anche che il Servizio Sanitario Nazionale si faccia carico del costo dell’esame almeno nei soggetti a rischio più elevato”.

Se non c’è quindi alcun dubbio che le malattie cardiovascolari si possano in gran parte prevenire, il problema è quando e come intervenire. “Molti degli eventi ischemici cardiovascolari e cerebrovascolari colpiscono non solo soggetti a rischio elevato, ma anche a rischio medio e talvolta basso” - riporta Roberto Volpe, ricercatore del CNR di Roma, coautore del Documento -. Anzi, i dati italiani del “Progetto Cuore” ci dimostrano che oltre l’80% degli eventi si verificano proprio in soggetti con un rischio a 10 anni inferiore al 20%, vale a dire un rischio considerato medio-basso”.

La sensibilizzazione riguardo la correzione degli stili di vita deve essere offerta a tutti fin da giovanissimi e in questo la medicina del territorio riveste un’importanza strategica.
La decisione se iniziare o meno una terapia per abbassare il colesterolo LDL, si basa sul livello di rischio di mortalità per eventi cardiovascolari e aterotrombotici a 10 anni, in Europa affidato al sistema SCORE. In caso di rischio elevato (≥5% ≤10%) o molto elevato (≥ 10%) la terapia andrebbe iniziata subito; nei soggetti a rischio moderato (≥1% ≤5%) è ragionevole dare consigli sullo stile di vita e solo dopo, se utile, iniziare una terapia farmacologica.

I numeri dell’Italia.
Dalla fine degli anni ’90 ad oggi il valore medio del colesterolo degli italiani è aumentato in maniera significativa sia negli uomini (dal 205 a 211 mg/dl) che nelle donne (da 207 a 217 mg/dl), secondo i dati dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare (OEC)/Health Examination Survey (HES). Stessa cosa per la prevalenza dell’ipercolesterolemia, passata dal 20,8 al 34,3% negli uomini e dal 24 al 36,6% nelle donne. Gli uomini si curano meglio delle donne: quelli che raggiungono l’obiettivo con il trattamento sono aumentati dal 13,5 al 24% del totale, mentre le donne ‘a target’ sono cresciute dal 9,6% al 17,2% del totale.

Abbassare il colesterolo: gli obiettivi del trattamento
L’obiettivo da raggiungere con la terapia ipolipemizzante dipendere dal profilo di rischio del singolo paziente che dipendere dall’eventuale presenza di più fattori di rischio, ma anche di fattori protettivi.

· Pazienti a rischio cardiovascolare molto elevato: indicata una riduzione del colesterolo LDL al di sotto dei 70 mg/dl o almeno dei 50% rispetto ai valori iniziali.
· Pazienti a rischio cardiovascolare elevato: obiettivo LDL < 100 mg/dl
· Pazienti a rischio cardiovascolare moderato: obiettivo LDL < 115 mg/dl

Il beneficio sulla riduzione del rischio si ottiene dopo circa 3-5 anni di terapia; per questo la terapia con statine in prevenzione primaria, oltre i 75 anni è raccomandata solo se l’aspettativa di vita sia almeno di 3 anni ed il rischio cardiovascolare sia superiore a quello di eventi avversi (12-20% nei pazienti più anziani).

I farmaci per abbassare il colesterolo ‘cattivo’

Statine. Riducono la sintesi epatica di colesterolo; la percentuale di riduzione delle LDL è dose dipendente e varia a seconda del tipo di statine, ma vi è grande variabilità da un individuo all’altro. Lo studio del Cholesterol Treatment Trialists (CTT) ha dimostrato che una riduzione di 40 mg/dl di LDL corrisponde ad una riduzione del 10% di mortalità per tutte le cause, del 20% di mortalità per cause cardiovascolari, del 23% del rischio di eventi coronarici maggiori e del 17% di ictus.
Le statine possono dare effetti indesiderati (miopatie, aumento delle transaminasi, interazioni farmacologiche)

Fibrati.Regolano l’espressione di geni coinvolti nel metabolismo dei lipidi e delle lipoproteine. Riducono i livelli plasmatici di trigliceridi e possono aumentare quelli di HDL. Sono in genere ben tollerati ma possono dare disturbi gastrointestinali (5%) ed eruzioni cutanee (2%). Anche questi farmaci possono dare miopatia e aumento delle transaminasi; bisogna dunque fare attenzione ad associarli alle statine.

Ezetimibe. Blocca l’assorbimento intestinale di colesterolo. Gli studi hanno dimostrato che, in associazione alle statine, riduce il rischio cardiovascolare.

Resine. Sequestrano gli acidi biliari nel’intestino tenue e ne impediscono così il riassorbimento; questo provoca la riduzione dei livelli plasmatici di colesterolo. Danno effetti indesiderati gastrointestinali (nausea, stipsi, dispepsia) e possono ridurre l’assorbimento di vari farmaci.

Omega-3. Riducono la sintesi epatica di VLDL (lipoproteine ricche di trigliceridi); sono indicati nei soggetti con trigliceridi elevati. Attenzione nei soggetti in terapia anticoagulante perché possono aumentare il rischio di sanguinamento.

Acido nicotinico. Riduce i livelli di trigliceridi e di LDL e aumenta i livelli di HDL. Necessari però ulteriori studi a supporto di un beneficio clinico.

Nutraceutici ipolipemizzanti (fibre, i fitosteroli, la monacolina k del riso rosso fermentato e la morus alba).Possono ridurre un po’ i livelli di colesterolo (10-20%) ma mancano studi che dimostrano un loro effetto sulla riduzione del rischio cardiovascolare. Per questo non devono essere utilizzati come sostituti dei farmaci nei soggetti a rischio medio-alto.

I nuovi farmaci

Inibitori di PCSK9. Sono anticorpi monoclonali, somministrati una o due volte al mese per iniezione sottocutanea; inibendo la funzione della proteina PCSK9, consentono ai recettori delle LDL di essere più volte ‘riciclati’ sulla superficie cellulare, dove ‘catturano’ e rimuovono le LDL circolanti. Producono una riduzione drammatica dei livelli di LDL (fino a -75%) e aumentano le concentrazioni delle HDL. Sono indicati nei pazienti con ipercolesterolemia primaria (comprese le forme familiari eterozigoti ed omozigoti), in aggiunta al trattamento con statine o altri farmaci ipolipemizzanti o da soli, nei soggetti intolleranti alle statine.

Inibitori di MTP (Microsomal Transfer Protein). MTP è una proteina che trasferisce trigliceridi, fosfolipidi ed esteri del colesterolo alle Apo B, all’interno di cellule epatiche ed intestinali. La sua inibizione comporta una riduzione della sintesi delle lipoproteine contenenti Apo B (VLDL, IDL e LDL), con riduzione dei livelli plasmatici di trigliceridi e colesterolo. La lomitapide, un inibitore di MTP orale è stato approvato dall’FDA americana nei pazienti con ipercolesterolemia familiare omozigote.

Oligonucleotidi antisenso contro Apo-B.Il mipomersen lega l’mRNA per l’Apo-B impedendone la trascrizione. Il farmaco è stato approvato dalla FDA per il trattamento dell’ipercolesterolemia familiare omozigote.