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Lunedì 23 GENNAIO 2017
Ambulatori odontoiatrici. Chi strumentalizza la circolare del Mise



Gentile direttore,
la nostra Associazione raggruppa i soci e i titolari di ambulatori odontoiatrici e polispecialistici che non appartengono a grandi gruppi economici o alle catene dentali, le quali ultime detengono circa 600 ambulatori sui 1900 ambulatori autorizzati presenti in Italia. Ambulatori che vengono autorizzati dalle competenti Autorità  (Regioni e ASL) alla fine di un lungo e complesso iter di verifiche in merito alla  sussistenza dei cosiddetti requisiti minimi – importantissimi per la Tutela della Salute - cui la gran parte degli studi mono-professionali odontoiatrici in Italia sono esentati o solo in parte assoggettati. Per paradosso, nella narrazione orami quotidiana di certi soggetti, veniamo presentati al pubblico come un pericolo per la Salute con argomenti scelti tra i più pretestuosi.
 
L’ultima occasione cui  abbiamo assistito è rappresentata dalla Circolare del Ministero dello Sviluppo Economico di fine anno, che è stata subito utilizzata da alcuni esponenti della Commissione Albo Odontoiatri Nazionale e dall’Andi come buona occasione per un diffamatorio attacco basato sulla capziosa e infondata interpretazione della Circolare stessa. Attacco che del resto perdura da molto tempo. Mentre abbiamo già messo in atto una serie di iniziative a tutela della nostra categoria, ci pare il caso di fare il punto e di dare una obiettiva lettura del citato documento sulla cui base siamo stati accusati di detenere strutture illegali, di emettere fatture false ai pazienti in illecita esenzione Iva, oltre a varie altre amenità che non trovano fondamento alcuno nell’attuale quadro Legislativo e Regolamentare, anche se viene raccontato spesso il contrario, con intenti evidentemente diffamatori e denigratori, oltre che corporativi.
 
Da dove nasce la Circolare? La Camera di Commercio di Trento ha sospeso una pratica di inizio attività di una società (SRL) che aveva presentato alla Rea una denuncia di inizio dell'attività odontoiatrica. E ha chiesto, di fronte al reclami della Società e come previsto dalla Legge, un parere pro veritate al MISE ( da cui dipende ). Tale denuncia è molto strana e del tutto atipica: l'inizio attività viene richiesto per gli ambulatori  alla Camera di Commercio solo dopo aver ottenuto l'autorizzazione alla realizzazione e quella all'esercizio,  che normalmente vengono  allegate alla domanda di inizio attività. Per poter presentare queste domande, il primo passaggio è quello di costituire la società chiedendo subito dopo l'iscrizione al Registro delle imprese presso la Camera di Commercio. L'oggetto sociale non è mai quello presentato da questa Società alla Camera di Commercio di Trento, ma al massimo quello che possiamo riassumere come "la gestione di un ambulatorio odontoiatrico o polispecialistico" che è cosa ben diversa da "attività odontoiatrica": quest'ultima può essere effettuata in forma diretta solo da iscritti all'Albo degli Odontoiatri come meglio chiariremo più avanti.
 
Che la Società trentina in questione non abbia compiuto questi passaggi è evidente da quello che dice il MISE stesso nella citata circolare: quando si riferisce agli unici casi in cui è possibile utilizzare lo strumento societario (società di mezzi o società imprenditoriali e complesse come meglio illustrato nel punto seguente ) aggiunge, con riferimento al caso in esame, quello della srl trentina -: "ipotesi che non sembrano ricorrere nel caso prospettato da cotesto Ufficio, atteso che oggetto della società istante sarebbe, secondo quanto riferito, "lo svolgimento dell'attività odontoiatrica".
 
La questione è poi confermata da un altro chiaro indizio: la Circolare cita testualmente il parere del commercialista della società che ad un certo punto dichiara che "è intenzione dei soci nominare la figura del Direttore Sanitario quale organo responsabile e garante dell'esecuzione dell'attività professionale della società...".
 
Se la società trentina in esame avesse già ottenuto - o anche solo presentato la domanda per - l'autorizzazione all'esercizio, il Direttore Sanitario lo avrebbe già e non avrebbe avuto quindi alcun bisogno di nominarlo (nelle intenzioni peraltro), considerato che la nomina e l'accettazione dell'incarico da parte del Direttore Sanitario costituiscono  uno dei requisiti minimi e dei documenti che vanno presentati ab origine nella domanda di autorizzazione all'esercizio.
 
Non vi è quindi alcun dubbio che la Circolare Mise risponde ad un caso che non ha nulla a che vedere con i nostri (ambulatori in forma societaria autorizzati dalle Regioni previa verifica e parere di conformità asl), ma ad un caso di una società che ha tentato di eludere le norme vigenti per l'autorizzazione all'esercizio, che non ha mai richiesto né ottenuto tale autorizzazione e che ha tentato di costituire uno studio con la forma societaria, ovviamente vietata oppure un società di mezzi a disposizione del professionista che ovviamente non può condurre un attività sanitaria ma solo mettere a disposizione del Professionista i mezzi per attuarla. E’ assai probabile – ma lo stiamo verificando – che l’autore di questa iniziativa sia proprio un odontoiatra che tentava di far autorizzare il proprio studio mono-professionale in una forma non consentita dalla Legge.
 
E' sulla base di questo che si è costruito da parte dei soliti noti questo caso inesistente che viene utilizzato per delegittimare la nostra attività pienamente conforme alle regole e che non ha nulla a che spartire con il caso in esame.
 
Cosa dice per davvero la Circolare del 23 12 16 del MISE? Esistono due criteri di classificazione per la normativa italiana. Uno valido per le professioni e una valido per l'impresa sanitaria (nelle forme concesse dalla Legge, è cioè quella degli ambulatori mono o polispecialistici e quella delle Case di Cura) in cui prevale sull'attività del professionista quella organizzativa e capitalistica, sia pur in diverse gradazioni. A differenza di quanto accade per le professioni, che dal 2011 ammettono anche l’esercizio in forma societaria con la formula della STP (società tra professionisti), per l’Ambulatorio la Legge non richiede che i soci siano odontoiatri, ma solo che l’attività sanitaria sia effettuata da iscritti all’Albo sotto la Direzione di un Odontoiatra (o medico) iscritto all’Albo. Questa impostazione – quella che disciplina a parte l’attività del professionista da quella dell’impresa sanitaria in cui prevale l’aspetto imprenditoriale e organizzativo - è di lunga data, visto che trae origine dal TULLS del 1934, che a sua volta affidava alle Regioni il compito di determinare i criteri e le modalità con cui autorizzare le strutture sanitarie all’esercizio dell’attività sanitaria; delega che è in vigore ancora oggi.
 
La Circolare Mise cambia questo quadro ? Pare proprio di no. Cita e si dichiara coerente con l'impostazione della Cassazione nella sentenza nr. 7738 del 13 07 93 che aveva stabilito il principio secondo cui per poter configurare lecitamente l’impresa sanitaria, quest'ultima non deve avere come scopo l'offerta dell'opera propria del professionista, ma prodotti o servizi diversi e più complessi, trascendenti l'oggetto delle professioni protette, OPPURE (evidenziazione nostra) limitarsi alla realizzazione e gestione di mezzi strumentali per l'esercizio dell'attività professionale. E la Circolare conclude ribadendo lo stesso concetto: "Strumenti (le società commerciali) che, tuttavia, come affermato da cotesto medesimo ufficio (e coerentemente con la citata sentenza della Cassazione Civile n. 7738 del 13 07 93), ben potranno essere utilizzati al fine di costituire società di mezzi, OPPURE (evidenziazione nostra) società in cui l'aspetto organizzativo e capitalistico risulti del tutto prevalente rispetto allo svolgimento (pur presente) di attività professionali "protette". ".
 
Sottolineiamo che la Circolare in merito all'attività sanitaria dice: pur presente. Quindi intende riferirsi ad un attività sanitaria e di supporto più complessa di quella che può essere esercitata dal singolo professionista. E sono le Regioni, non la CAO e tantomeno l'ANDI, a stabilire i criteri di questa complessità.
 
Sul fatto che le 1900 srl autorizzate come ambulatori rientrino nella seconda categoria (aspetto organizzativo e capitalistico prevalente) e non nella prima (società di mezzi) non esiste alcun dubbio: le Regioni le autorizzano in quanto presidi o ambulatori - alla fine di un lungo iter molto più complesso e articolato di quello richiesto per la gran parte degli studi in Italia - con una dicitura chiarissima, che autorizza l’attività sanitaria nella o nelle branche specialistiche oggetto della domanda.
 
E di tutta evidenza che, stando così le cose, anche l’argomento della fatturazione diretta al Paziente è legato all’Ambulatorio e il divieto di quest’ultima riguarda, semmai, la società di mezzi e non l’impresa Sanitaria (e quindi l’Ambulatorio e la Casa di Cura). A conferma, è l’Agenzia delle Entrate stessa che ci obbliga a fatturare direttamente al Paziente le prestazioni sanitarie (con la sola eccezione dei Pazienti procurati dal Medico e per i quali abbiamo comunque l’obbligo dell’incasso per Suo conto e separata scrittura contabile – cfr Circolare AE 15/03/07 nr. 13), ovviamente in esenzione IVA.
 
Dott. Pietro Paolo Mastinu
Presidenza Antamop (Associazione nazionale titolati soci e amministratori ambulatori medici ed odontoiatrici)

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