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Giovedì 07 APRILE 2016
Santoro (Società italiana di chirurgia): “L’intramoenia va rivista. Io sto con Rossi”



Gentile Direttore,
il duro attacco del Governatore della Regione Toscana Enrico Rossi per l’abolizione della cosiddetta attività libero professionale intramoenia ossia in Ospedale, ha trovato molte resistenze nella Corporazione, nella Politica, nel suo Partito, nei Sindacati ed anche nel Ministro della Salute e pochi sostegni seppure illustri come quello del Nefrologo Giuseppe Remuzzi.
 
Il parere più interessante sarebbe stato quello della Bindi che del Provvedimento di legge, da Ministro della Sanità, ne fu l’Autore. La legge 229/1999, dopo un iter sofferto, legato alle reciproche intransigenze del Ministro e dei Sindacati medici, trovò un accomodamento con l’art. 15 quinquies, che ha normatizzato la libera professione del rapporto di lavoro esclusivo con quattro commi. I primi due a) e b) sono relativi all’attività svolta all’interno della struttura aziendale, in forma individuale o in equipes, al di fuori dell’orario di servizio; il terzo punto c) descrive l’attività libero professionale svolta in strutture private convenzionate con l’Azienda Ospedaliera, sempre al di fuori dell’orario di servizio.
 
Queste forme di attività libero professionale sono ormai svolte regolarmente presso tutte le Aziende Ospedaliere italiane, con bassa conflittualità burocratica, poco guadagno economico (talora remissione) per le Aziende e discutibile soddisfazione da parte dei medici e dei cittadini utenti. La forma di intramoenia più critica è quella introdotta dal quarto comma d), ossia la “possibilità di partecipare ai proventi di attività professionali richieste a pagamento da terzi all’Azienda, quando dette attività sono svolte al di fuori dell’impegno di servizio e consentono la riduzione dei tempi di attesa, secondo programmi predisposti dall’Azienda stessa. Le modalità di svolgimento di tale attività ed i criteri di attribuzione dei relativi proventi ai dirigenti sanitari interessati nonché al personale, sono stabiliti dal Direttore Generale.”
 
L’interpretazione di questo comma ha portato a forme di ricovero privilegiato con pagamento forfettario da ripartire tra il personale medico e non, con assoluta priorità del malato di occupare un posto letto tra quelli attribuiti al Reparto. Per tutti e quattro i commi lo scopo formale dichiarato era quello di legare i medici alla Azienda Ospedaliera, premiando il rapporto esclusivo con un aumento dello stipendio e consentendo ulteriori guadagni, lavorando in Ospedale a pagamento fuori dall’orario di servizio. Furono così definite le caratteristiche del rapporto di lavoro esclusivo per chi accettava regole e salario lavorando solo nell’Ospedale o in ambienti convenzionati con l’Ospedale e del rapporto non esclusivo per chi, fuori dell’orario di lavoro ospedaliero, voleva esercitare la professione per proprio conto.
 
La scelta non fu libera. A chi accettava il rapporto esclusivo era consentito ogni avanzamento di carriera, mentre per gli altri non c’era sviluppo: così alcuni lasciarono gli Ospedali e ci fu il caso clamoroso dei quattro Primari del glorioso Istituto Nazionale Tumori di Milano. Non mancarono i ricorsi e le norme furono giudicate non applicabili ai Medici Universitari ed a quelli degli Ospedali Religiosi, creando una inaccettabile difformità e non poca confusione.  L’intramoenia in Ospedale, prima opzione del rapporto esclusivo, voleva avere anche una funzione morale: frenare la migrazione forzata dei malati dall’Ospedale pubblico alle Case di Cura private e ridurre le liste di attesa.
 
Dopo quasi 20 anni bisogna dire che gli scopi non sono stati raggiunti. Se ne accorse il Governo 10 anni orsono ed il Ministro Sirchia riaprì le porte dello sviluppo di carriera anche ai medici a rapporto non esclusivo. Prima del 1999 c’erano il tempo pieno ed il tempo definito nei contratti di lavoro dei medici ospedalieri, con una differenza quantitativa di orario di servizio e quindi di stipendio. Era un sistema semplice che garantiva ad alcuni uno sttipendio migliore ed all’Ospedale un maggiore monte ore disponibile per il servizio assistenziale.
 
La creazione del rapporto esclusivo non ha migliorato il monte ore disponibile, ma ha consentito in prima istanza un aumento salariale anche a tutti quelli che, per diverse condizioni, non esercitavano la libera professione, con inutile ed improduttivo costo per il Servizio Sanitario. E la opzione etica si è rovesciata sottosopra perché ha consentito la creazione di due tipi di utenti quelli che pagando ottengono tutto e subito, e gli altri che con o senza ticket, faticano a trovare risposte alle proprie esigenze, con liste di attesa che in tal modo si sono allungate anziché accorciarsi! 
 
Ha influito negativamente anche la riduzione dei posti letti negli Ospedali. Oggi in alcune Regioni italiane, come il Lazio, l’accesso alle prestazioni di elezione in ricovero è diventato lento e laborioso anche per i malati neoplastici: gli Ospedali non hanno posto, le cliniche convenzionate hanno rigidi tetti. Per chi paga invece il ricovero è immediato e l’attesa degli altri si allunga. Succede che non solo per i trapianti d’organo si rischia di morire in lista d’attesa!
 
Come si fa a schierarsi contro Rossi ? Qualcuno ha detto “la libera professione è un valore”. E chi lo nega, neanche Rossi, ma questa non deve danneggiare nessuno come invece accade! Credo che la sortita del Governatore sia stata salutare: occorre rivedere un sistema che eufemisticamente possiamo dire che si è invecchiato. Molti dissero che era un sistema punitivo per i medici lo fu per alcuni, mentre per molti altri fu premiante, talora senza merito. E’ risultato inutilmente costoso per le Aziende Ospedaliere, per i medici e per i cittadini e ha rivelato alla lunga alcuni profili di immoralità. Cosa è successo nella Neurochirurgia dell’Ospedale di Salerno?  E di chi è la colpa?
 
Non credo che Rossi voglia punire nessuno, non credo neppure che Sindacati e Partiti non vedano le crepe del sistema. La conclusione potrebbe essere: apriamo un tavolo di valutazione e proposta, non solo con gli “scienziati della sanità”, ma anche con i protagonisti e le vittime!
 
Eugenio Santoro
Presidente Emerito Società Italiana di Chirurgia

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